Abstract

Nyckelord: progressiv hemifacial atrofi, Parry-Rombergs syndrom

Nyckelidéer

• Progressiv hemifacial atrofi är en sällsynt sjukdom, med en incidens på tre fall per 100 000 personer per år; den är mer frekvent hos kvinnor och dess etiologi är okänd.
• Den kännetecknas av progressiv atrofi, vanligen unilateral på vänster sida av ansiktet, som äventyrar de osseokartilaginösa strukturerna.
• I det rapporterade fallet presenterade patienten lesionen på höger sida, ett sällsynt fynd.
• Kunskap om denna sjukdom är viktig för differentialdiagnostik av morfea eller lokaliserad sklerodermi.

Introduktion

Progressiv hemifacial atrofi, även känd som Parry-Rombergs syndrom, beskrevs för första gången av Caleb Hillier Parry och Moritiz Heinrich Romberg 1825 och 1846, och kännetecknas av progressiv atrofi av hud och underliggande vävnader, som drabbar ansiktet och halsen vanligtvis unilateralt,,,. Förekomsten är cirka tre fall per 100 000 personer per år. Även om denna sällsynta sjukdom normalt sett endast drabbar ansikte och hals unilateralt, uppträder den ibland bilateralt och drabbar även bål, armar och ben. Förloppet är progressivt, långsamt och uppstår huvudsakligen mellan två och 20 års ålder.

Sjukdomens patogenes är okänd, men en rad olika teorier har föreslagits, bland annat immunologiska, traumatiska, infektiösa, endokrinologiska, neurologiska och genetiska orsaker. Epilepsi är den vanligaste anomalin i samband med Perry-Rombergs syndrom.

Vi rapporterar om en 10-årig flicka som diagnostiserades med progressiv hemifacial atrofi på Hipolito Unanue-sjukhuset i Tacna, Peru, år 2015. Såvitt vi vet är detta det tredje fallet som rapporterats i Peru och det första fallet i Tacna.

Fallrapport

Detta är fallet med en 10-årig kvinnlig patient från Tacna (en stad i södra Peru som gränsar till Bolivia och Chile). Hon är produkten av en andra dräktighet och föddes till terminen genom kejsarsnittsförlossning. Hennes föräldrar är inte släkt med varandra och hennes närmaste familjemedlemmar antas vara friska. Under den perinatala perioden upptäcktes ingen relevant sjukdom. Den fysiska och motoriska utvecklingen var adekvat.

Vår patient kom till akutmottagningen på Hipólito Unánue-sjukhuset med medvetandeförlust och tonisk-kloniska anfall som utvecklades till fokalt epileptiskt tillstånd. Av denna anledning lades flickan in för ytterligare undersökningar och behandling.

Vid den fysiska undersökningen observerade vi förekomsten av två atrofiska lesioner i ansiktet: den första och längsta lesionen, belägen vid ansiktets mediala linje, var åtta centimeter lång, två centimeter bred och mellan en och två millimeter djup, och spred sig från trichion till den högra näsvingen; en mild hyperpigmentering noterades vid dess spets (figurerna 1 och 2, markerad med röd pil). Den andra atrofiska lesionen, som låg lateralt från den första lesionen, spred sig från den högra frontala hårlinjen till den högra supraciliära bågen, där en zon av madaros observerades, och var fyra centimeter lång, en centimeter bred och sju millimeter djup (figurerna 1 och 2, lesionen markerad med grön pil).

Figur 1. Atrofiska lesioner i ansiktet.

Figur 2. Zon av madaros.

I den högra parietala regionen hittades en alopecizon (figur 3). Samtidigt observerade vi anisocoria och mydriasis av höger ögon pupill, men den var fortfarande fotoreaktiv. Dessutom noterades måttlig höger palpebral ptos, höger hornhinnesår, dislokation av höger lins och ametropi. Inga avvikelser hittades på näthinnan. Atrofi av höger näsvinge noterades, tillsammans med ett avvikande septum, förhöjd höger oral commissure, accentuering av höger nasogenian sulcus (figur 2, gul pil) och onormal position av tänderna (figur 4). Resten av undersökningen var normal.

Figur 3. Alopecic zone in right parietal region.

Figur 4. Onormal position av tänderna.

Vid tre års ålder drabbades vår patient av ett hjärntrauma med medvetandeförlust och kramper. Vid den tidpunkten antogs dessa symtom vara orsakade av traumat. Ett år senare noterade hennes föräldrar förekomsten och utvecklingen av abnormiteten i ansiktet (som beskrivs i punkterna ovan); de sökte dock inte efter medicinsk hjälp eftersom de antog att det var en följd av det tidigare traumat.

Laboratorieundersökningarna som vi utförde för patienten visade mild leukocytos med neutrofili (18,3 x 103 celler per mm3, 79 % neutrofiler) och förhöjd glykemi (149,8 mg/dl). Dessa fynd förklarades med anfall. Vi fick negativa (normala) resultat för testning av anti-nukleära antikroppar, anti-neutrofila cytoplasmatiska antikroppar, hepatit B-ytantigen och IgM mot hepatit A-virus.

Hjärnans datortomografi (CT) visade förkalkningar och omgivande ödem i de högra basala ganglierna: i putamen och i huvudet av caudatakärnan (figur 5). I 3D-CT-rekonstruktionen av kraniet fann vi asymmetri i ansiktsbenen: atrofi av höger käkben och av frontalbenet, onormal placering av tänderna, avvikelse av nässeptum och överväxt av nedre vänstra turbinaten (figur 6).

Figur 5. Förkalkningar i hjärnans basala ganglier.

Figur 6. Nasal septum deviation with left convexity.

När vi fått data från anamnesen, den fysiska undersökningen och diagnostiska tester utförde huvudförfattaren till denna artikel en uttömmande sökning i databaser för sällsynta sjukdomar (t.ex. Mendelian Inheritance Online in Man – OMIM, tillgänglig på www.omim.org) och drog slutsatsen att flickans tillstånd var förenligt med Parry-Rombergs syndrom eller progressiv hemifacial atrofi.

Med adekvat kontroll över anfallen skrevs patienten ut från sjukhuset; hon står dock under medicinsk observation av en neurolog, en barnläkare, en ögonläkare och en psykolog. Detta multidisciplinära team har som mål att förbättra livskvaliteten för vår patient.

Diskussion

Parry-Rombergs syndrom är en sällsynt sjukdom som kännetecknas av progressiv atrofi av hud, muskler och ben som komprometterar ansiktet, vanligen ensidigt, och i vissa fall åtföljs av abnormitet i tänder, tunga och gom,. Även om Parry-Rombergs syndrom vanligtvis är unilateralt är det möjligt att hitta patienter med bilaterala skador, även hitta dem med komprometterad bål, armar och ben.

Incidensen av denna sjukdom är tre fall per 100 000 patienter per år och är vanligare hos kvinnor med proportion 3:1. Den uppträder vanligtvis under de första tjugo åren i livet.

Denna sjukdom klassificeras vanligtvis som linjelokaliserad esklerodermi eller morfea. I världslitteraturen hittade vi referenser till Parry-Rombergs syndrom som morphea in coup de sabre (”saber strike”, på grund av likheten mellan hudatrofi och det sår som orsakas av en sabel). Enligt vår uppfattning är dessa tillstånd dock två olika enheter, eftersom de patienter som lider av Parry-Rombergs syndrom inte uppvisar histologiska kännetecken för dermisk skleros, medan patienter med morphea i coup de sabre uppvisar det.

Etiologin för Parry-Rombergs syndrom är fortfarande okänd; den mest accepterade hypotesen är dock autoimmun etiologi,. De inflammatoriska Th1- och Th17-vägarna är av stor betydelse för patofysiologin vid denna sjukdom, åtminstone i de tidiga stadierna. Th2-inflammationsvägen är viktig i det sena stadiet, det fibrotiska stadiet. Denna inflammatoriska reaktion i vävnaderna kan initieras av en tillfällig traumatisk händelse, en operation eller till och med ett obstetriskt trauma. Neurologisk teori föreslår att denna sjukdom är resultatet av en desorganiserad migration av neural crest-celler som äventyrar en eller flera av trigeminusnervens grenar.

En del rapporter hävdar att Parry-Rombergs syndrom är en genetisk autosomal dominant sjukdom. Dessutom har det sagts att progressiv hemifacial atrofi är kopplad till borrelia burgdorferi och andra infektioner som syfilis, röda hund, tuberkulos och hepatit B-virus.

I det här fallet utvecklade patienten sjukdomen efter ett fall och fick ett huvudtrauma. Det fanns inga tidigare sjukdomsanmälningar i familjen. Hennes laboratorietester för förekomst av antikroppar mot kärnvapen och viral hepatit var negativa. Vi utvärderade inte vår patient för borrelia eftersom Peru inte är ett endemiskt område för denna sjukdom och hon nekade till att ha rest till endemiska områden.

Parry-Rombergs syndrom involverar dermatomer av en eller flera grenar av trigeminusnerven och komprometterar vanligtvis den vänstra halvan av ansiktet,. Det kan presentera någon grad av ökning av pigmentering och ljushet i huden. Alopeci kan ses i vilket område som helst av hårbotten men vanligtvis i den frontoparietala regionen,.

M. Wong visar i sin fallserie en sjukdomspredilektion för den vänstra halvan av ansiktet. Carlos Galarza har i sina två fall som rapporterats från Cuzco, Peru, också påvisat hudatrofi på vänster sida. Vår patient uppvisade hudatrofi på höger ansiktshälft, som sträckte sig från frontal- till mandibulära regioner, tillsammans med mild hyperpigmentering, septumavvikelse, onormal fördelning av tänderna och parietal lokalisering av alopeci.

Okulära manifestationer av Parry-Rombergs syndrom kan förekomma före, under eller efter uppkomsten av hudatrofi och kan inkludera: enoftalmos som leder till diplopi (orsakat av fettatrofi i retro bulbärutrymmet), torra ögon eller uveit. Det har också rapporterats om ögonlockspigmentering, fotofobi, strabism, irisatrofi, panuveit, hypoton ciliarkropp, vaskulit i näthinnan, näthinneödem och näthinneavlossning osv.

Neurologisk utvärdering kan visa oculomotorisk nervförlamning som visar sig med pupillära avvikelser, anisokori, mydriasis eller myos på den drabbade sidan och medverkan av synnerven som kan leda till neuroretinit och papillit. Vår patient har sedan sitt första besök på akutmottagningen lidit av svår anisokori och mydriasis på höger öga, en abnormitet i pupillreaktionen, och allteftersom sjukdomen fortskred uppträdde andra manifestationer: dislokation av höger lins, hornhinnesår, svår enoftalmos och ametropi.

Dalla Costa rapporterade i sin världsomspännande genomgång av 205 patienter som diagnostiserats med Parry-Rombergs syndrom att 50 % av patienterna hade symtom på ett komprometterat centralt nervsystem och 15 % hade epileptiska anfall, huvudvärk, smärta i ansiktet, involvering av kranialnerver och hemiplegi.

Den mest frekventa neurologiska manifestationen vid Parry-Rombergs syndrom är epilepsi (60,5 % frekvens). Fokala anfall ipsilateralt till hjärnförkalkningar är vanliga (ses i 50 % av alla fall). Med en frekvens på 33 % är sekundär epilepsi mycket svår att behandla. Huvudvärk (44 %) och trigeminusneuralgi (8,5 %) kan också förekomma.

Intraparenkymala hjärnförkalkningar på samma sida som ansiktsavvikelser är de vanligaste fynden vid datortomografi och magnetresonanstomografi. Hyperintensivitet i den vita substansen, fokal infraktion av corpus callosum, cerebral hemiatrofi och leptomeningeal förstärkning, intrakraniella aneurysm och vaskulära missbildningar samt mikroblödningar i hjärnan har beskrivits. Det finns ingen korrelation mellan neuroimaging och ansiktsdrag vid denna sjukdom.

Och även om neurologiska och okulära kännetecken är de vanligaste manifestationerna av Parry-Rombergs syndrom, är det möjligt att hitta kardiella avvikelser (hypertrofisk kardiomyopati), endokrina avvikelser (hypertyreoidism, hypotyreoidism), autoimmuna sjukdomar (primär biliär cirros, reumatoid artrit, multipel skleros) och medfödda sjukdomar, såsom Polens syndrom, mikroftalmi och njurmissbildningar.

Sekundär epilepsi och huvudvärk var de dominerande neurologiska dragen i vårt fall. Epileptiska anfall hade varit väl kontrollerade. Tomografi- och resonansresultat beskrevs som förkalkningar i basala ganglier: putamen och nucleus caudate. Vi fann inga andra avvikelser utöver de som beskrivits ovan.

Målet med behandlingen är att stoppa sjukdomens aktiva fas. Detta kan uppnås med förskrivning av metotrexat på 0,3 – 1 mg/kg/vecka i ett till två år, och det kan associeras med prednison under de första tre månaderna med tanke på metotrexats fördröjda effekt på inflammation och fibros.

Parry-Rombergs syndrom har en stor biopsykosocial påverkan på patientens liv på grund av funktionella och estetiska begränsningar. Vissa kirurgiska tillvägagångssätt för att återställa ansiktssymmetri har föreslagits. Milda och måttliga fall kan behandlas med silikonfyllmedel, kollagen, porösa polyetenimplantat och autolog fetttransplantation. Transplantation av brosk, ben, fett och hud är behandlingsalternativ för svårare fall. Syftet med psykologisk behandling är patienternas sociala återanpassning.

Sjukdomens prognos beror på patientens ålder och är allvarligare när de atrofiska förändringarna börjar i vuxen ålder (20 år och äldre). Svårighetsgraden av atrofi, hjärnskador och dåligt svar på behandling är högre hos patienter som är äldre än 20 år. Dessa bestämningsfaktorer ger oss det globala förhållningssättet till följderna och den behandling som måste övervägas för att få bättre terapeutiska resultat.

Slutsatser

Progressiv ansiktshemiatrofi, eller Parry-Rombergs syndrom, är en sällsynt, progressiv sjukdom av okänd orsak som främst drabbar kvinnor. Det finns få rapporterade fall av detta syndrom i Peru, och detta är det första fallet i Tacna-regionen.

Det kännetecknas av progressiv atrofi, vanligen unilateral, är vanligare på vänster sida av ansiktet och involverar osteokartilaginösa strukturer. I vårt fall fanns hudförändringen på höger sida, vilket är ovanligt.

Kunskap om denna sjukdom blir relevant vid differentialdiagnostik av atrofiska lesioner på ena sidan av ansiktet. Bland de sjukdomar med vilka differentialdiagnosen måste ställas framträder följande: coup de sabre-sjukdom, djup lupus, steroidatrofi och andra typer av morféa.

Författarbidrag
EOL: huvudförfattare, diagnos och uppföljning av patienten, skrivande och kritisk granskning av artikeln, slutligt godkännande av artikeln och övertagande av ansvaret för manuskriptet. SDA: författare, skrivande och viktiga bidrag till artikeln och övertagande av ansvaret för manuskriptet. PDA: medförfattare, viktiga bidrag till artikeln

Intressekonflikter
Ingen av författarna uppger att de har intressekonflikter med ämnet för denna artikel.

Finansieringskälla
Finansieringen i utarbetandet av artikeln är egen.

Etiska aspekter
Författarna har erhållit informerat samtycke från patientens föräldrar (eftersom hon är minderårig) för publicering av denna artikel och de medföljande bilderna.

Data
Vi förklarar att vi är tillgängliga för leverans av data på begäran.

Från redaktörerna
Originalversionen av detta manuskript skickades in på spanska. Denna engelska version skickades in av författarna och har fått en lätt kopiering av tidskriften.