I ett typiskt amerikanskt klassrum finns det nästan lika många diagnostiserbara fall av ADHD som av förkylning. År 2008 fann forskare från Slone Epidemiology Center vid Boston University att nästan 10 procent av barnen använder förkylningsmedicin vid varje given tidpunkt. Den senaste statistiken från Centers for Disease Control and Prevention uppskattar att samma andel har ADHD.
Det ökande antalet ADHD-fall under de senaste fyra decennierna är häpnadsväckande. På 1970-talet ansågs endast en procent av barnen ha ADHD. På 1980-talet var tre till fem procent den förmodade andelen, med stadiga ökningar under 1990-talet. En uppseendeväckande studie visade att ADHD-medicin gavs till så många som 17 procent av pojkarna i två skoldistrikt i sydöstra Virginia 1995.
Med siffror som dessa måste vi undra om aspekter av störningen är parallella med själva barndomen. Många känner igen de symtom som förknippas med ADHD: problem med att lyssna, glömska, distraherbarhet, avsluta ansträngande uppgifter i förtid, överdrivet pratande, nervositet, svårigheter att vänta på sin tur och att vara handlingsinriktad. Många kanske också noterar att dessa symtom inkapslar beteenden och tendenser som de flesta barn verkar finna utmanande. Så vad får föräldrar att avfärda en föraning om att deras barn kanske har svårt att förvärva effektiva sociala färdigheter eller kanske är långsammare att mogna känslomässigt än de flesta andra barn och i stället acceptera en ADHD-diagnos?
Svaret kan ligga, åtminstone delvis, i de vanliga förfarandena och den kliniska atmosfären där ADHD bedöms. Att genomföra en känslig och sofistikerad granskning av ett barns livssituation kan vara tidskrävande. De flesta föräldrar konsulterar en barnläkare om sitt barns problembeteenden, och ändå är den genomsnittliga längden på ett barnläkarbesök ganska kort. Med klockan som tickar och en rad patienter i väntrummet kommer de mest effektiva barnläkarna att vara benägna att korta ner och förenkla diskussionen om barnets beteende. Det är en pusselbit. Dessutom är dagens föräldrar väl förtrogna med ADHD-terminologin. De kan lätt pressas att undvika mer utförliga beskrivningar av sitt barns problem och är ofta beredda att gå rakt på sak och snävt räkna upp beteenden i stil med följande:
Ja, Amanda är mycket distraherbar.
Att säga att Billy är hyperaktiv är en underdrift.
Frank är impulsiv till det yttersta.
Alltför ofta samverkar krafter på läkarmottagningen för att se till att alla diskussioner om ett barns situation blir korta, kompakta och symtomfokuserade i stället för långa, utforskande och utvecklingsfokuserade, som de borde vara. Den kompakta diskussionen på läkarmottagningen kan till och med vara lugnande för föräldrar som är förbryllade och upprörda över sitt barns beteende. Det är lätt att förstå varför föräldrar kanske föredrar ett säkert och snabbt tillvägagångssätt, med en diskussion som går ut på att kolla av en lista med symtom, fastställa en ADHD-diagnos och se över alternativen för medicinering.
Barndomsnarcissism
Enligt min erfarenhet gör bristen på en tydlig förståelse för normal barndomsnarcissism det svårt för föräldrar och sjukvårdspersonal att skilja ut vilka beteenden som pekar på mognadsförseningar i motsats till ADHD.
Mera berättelser
Vad är normal barndomsnarcissism? Det kan kokas ner till fyra tendenser: Vi kan sammanfatta narcismen i fyra kategorier: överdrivet självförtroende, längtan efter att få erkännande från andra, uttryck för personliga rättigheter och underutvecklad empati.
Låt oss börja med överdrivet självförtroende. Den erfarne utvecklingspsykologen David Bjorklund säger följande om små barn:
I grund och botten är små barn världens Pollyannas när det gäller att uppskatta sin egen förmåga. Som förälder till vilket förskolebarn som helst kan berätta för dig har de ett överdrivet optimistiskt perspektiv på sina egna fysiska och mentala förmågor och påverkas endast minimalt av erfarenheter av ”misslyckanden”. Förskolebarn verkar verkligen tro att de kan köra racerbilar, använda elverktyg och hitta vägen till mormors hus helt på egen hand; det är bara deras envisa och begränsande föräldrar som hindrar dem från att visa upp dessa imponerande färdigheter. Dessa barn har inte helt lärt sig skillnaden mellan att veta om något och att faktiskt kunna göra det.
Det är normalt för förskolebarn att tänka stort och ägna sig åt magiskt tänkande om sina förmågor, relativt frikopplade från karaktären av deras faktiska förmågor. Till och med förstaklassare tror, enligt forskning av psykologen Deborah Stipek vid University of California i Los Angeles, att de är ”en av de smartaste i klassen”, oavsett om denna självbedömning är giltig eller inte. Små barns lekar är fulla av hänvisningar till att de är allsmäktiga, oslagbara och allvetande. Som de flesta föräldrar förstår gör denna överskattning av deras förmågor det möjligt för små barn att ta de nödvändiga riskerna för att utforska och utöva aktiviteter utan den förkrossande medvetenheten om hur svaga deras faktiska förmågor är. För att barnen ska kunna mogna måste de bli bättre på att anpassa sina självuppfattningar om personliga prestationer till sina faktiska förmågor. De måste också bli bättre på att inse hur ett önskat resultat i grunden hänger samman med hur mycket ansträngning och engagemang de lägger ner på en uppgift. Det sätt på vilket vårdnadshavarna hanterar barnens framgångsrika och mindre framgångsrika demonstrationer av förmodade talanger har betydelse för hur väl barnen skapar korrekta föreställningar om sina verkliga förmågor. Detta för oss till nästa ingrediens i normal narcissism i barndomen – erkännandebegär.
Den framstående psykoanalytikern Dr. Heinz Kohut hade mycket att säga om barns uppvisning och dess roll i förvärvandet av självkänsla. Det var han som satte begreppet narcissism i rampljuset under 1980-talet. Han föreslog att en adekvat hantering av ett barns ”grandiosa-exhibitionistiska behov” är en väg mot att etablera ett barns grundläggande självkänsla. Tänk till exempel på ett litet barn som för första gången upptäcker att hon kan springa genom vardagsrummet utan hjälp. Hon är stolt och glad över sin mästerliga uppvisning. Hennes humör är expansivt. Hon vänder sig till vårdarna för att få uttryck och gester som speglar hennes känsla av briljans. Den uppskattning och glädje som vårdpersonalen visar under dessa stunder av exhibitionistisk stolthet absorberas som en svamp och blir en del av barnets självupplevelse. Sådant beröm blir det känslomässiga lim som barnet behöver för att hålla ihop en grundläggande känsla av livskraft och självkänsla.
Begåvningen lurar naturligtvis alltid runt hörnet. Barn kan inte alltid svinga sig felfri över apstängerna eller utföra en perfekt vagnshjul. Föräldrar kan inte alltid ägna odelad och känslig uppmärksamhet åt sina barns ansträngningar. Och föräldrar kan inte, och bör inte, vara ständiga källor till odelat beröm. De behöver bara vara tillräckligt bra i sina erkänsliga ansträngningar. Det är också viktigt att föräldrarna inte känslomässigt räddar sitt barn när hans eller hennes stolthet skadas. Man bör undvika att göra överdrivna uttalanden som syftar till att få Humpty Dumpty att sätta ihop sig igen. När en narcissistiskt behövande sjuåring förlorar i en fotlöpning med Joey, en granne, är det bättre att undvika att säga: ”Du är en bra löpare. Din pappa och jag tror till och med att du kommer att bli en wide receiver en dag. Kom igen nu. Torka bort tårarna.” Vad hans framväxande självkänsla behöver är något som mer liknar detta: ”Älskling, jag är så ledsen att du förlorade. … Jag vet hur dåligt du måste känna dig. … Det känns så bra att vinna. … Men du vet att Joey är med i fotbollslaget och har tränat sin löpning i månader. Det kommer att bli svårt att tävla mot honom inom kort. Du kan alltid jogga med din pappa på lördagsmorgnarna. Det kommer säkert att göra dina ben starkare, och vem vet vad som kan hända?” Den här sortens väl avvägda svar garanterar att barnen utvecklar realistiska självbedömningar. Det bidrar också till den typ av självprat som barnen behöver lära sig för att kunna återupprätta sin självkänsla vid misslyckanden och motgångar, utan att falla ihop av skam eller slå ut andra för att deras stolthet har skadats.
Vårdgivare tycker vanligtvis att barns överdrivna påståenden om vad de kan prestera och ögonblick då de bevittnar min briljans är tolerabla, om inte gulliga och roliga. Men när de möter barns uttryck för personliga anspråk blir de flesta vårdare nervösa. Det är frestande för de flesta vårdare att tro att något är moraliskt eller medicinskt fel med deras sexåring när han eller hon envist vägrar att äta pasta till middag när alla runt bordet äter med glädje, eller när deras femåring trotsigt springer nerför uppfarten i stället för att sätta sig i minibussen med resten av familjen för att se en film på köpcentret. Vad ska vi göra av sådana extrema försök från barnens sida att envist insistera på att saker och ting ska gå som de vill eller att agera som om de förtjänar särskild uppmärksamhet eller behandling?
Ett sätt att tänka på detta handlar om barnens behov av autonomi. De behöver ha ett visst mått av kontroll över vad som händer med dem och runt omkring dem, ha tillgång till källor till njutning som väcker och uppmuntrar dem och ha möjlighet att undvika källor till smärta. Under hela barndomen behöver barnen också ha kontroll över den takt i livet som de måste anpassa sig till, utan att bli överdrivet understimulerade eller överstimulerade en stor del av tiden. Det är ofta i samband med den ordspråksmässiga ”morgonrusningen för att komma ut genom dörren” som barnens mest besvärliga uppvisningar av personlig kontroll uppstår. En plötslig ”modekris” som gör det nödvändigt att i sista minuten rusa till klädkorgen, eller en vägran att stänga av tv:n och gå till skolan, kan visa hur förbittrad ett barn är över kravet att han eller hon ska röra sig i en takt som kan vara bekväm för vuxna, men som är oerhört påfrestande för honom eller henne. Dessa typer av trotsiga beteenden kan också visa hur effektivt ett barn har varit på att driva sin agenda tidigare, i vetskap om att föräldrarna i slutändan kommer att ge efter för hans eller hennes önskemål.
Den sista dimensionen av normal narcissism i barndomen som jag kommer att diskutera är underutvecklad empati. Empati är i grunden en känslomässig upplevelse. Det handlar om att ”känna med andra”. Det innebär en förmåga att förenas med andra och vara känslig för deras känslor. Små förskolebarn svävar ofta i närheten av en gråtande vän och gör obekväma försök att vara tröstande. Detta visar på en rudimentär känslomässig förbindelse som ligger till grund för empati. När barnen når fyra eller fem års ålder blir omsorgsbeteendena mycket mer raffinerade. Vid den här åldern är de flesta barn på god väg att benämna och verbalt utveckla de känslor som andra visar. Ju större spektrum av känslor ett barn tillåts uppleva – och tillåter sig själv att uppleva – desto mer fullständigt kan han eller hon leva sig in i andras känslolägen i olika känslomässiga situationer.
Att bibehålla en hälsosam grad av empati är en balansakt. Ofta är kampen för små barn att vara känslig för en annan persons ångest, ilska eller upphetsning utan att bli överkänsliggjord eller okänsliggjord av den. När barn blir överdrivet upprörda inför ett annat barns negativa känslor upplever de vad utvecklingspsykologen Nancy Eisenberg kallar en ”personlig nödreaktion”. Den här typen av reaktioner tenderar att göra barn mer självfokuserade eftersom ett barn, när det väl är förtvivlat, är mer bekymrat över sitt eget välbefinnande i stället för hur man kan vara en vän till någon som behöver det.
Empatisk omtanke om andra och känslan av att känna sig kopplad till dem gör ett barn ”ruthful”. Det avskräcker ett barn från att ägna sig åt ”hänsynslösa” aggressionshandlingar. Där det finns empati finns upplevelsen av en annans lidande som i någon mån ens eget. I konflikter ger den känslomässiga smärta som orsakas av aggressiva handlingar återklang till barnet via en empatisk förbindelse. Det verkar avskräckande mot vildare aggressionshandlingar. Den sporrar motivationen att backa, gottgöra och gottgöra. Mognad av empati är oftast något som föräldrar, vårdgivare och pedagoger måste få till stånd. Barn bör uppmuntras att utveckla hur de tror att en vän känner sig: ”Marissa har rynkat pannan. Hur tror du att hon kände sig när hon blev kallad häxa?” De måste påminnas om vikten av att ibland sätta sina behov åt sidan för tillfället. På Bobs födelsedagsfest, till exempel, är det Bobs tid att stå i fokus för allas njutning.
Barndomsnarcissism och ADHD-liknande beteende
När jag lyssnar noga på hur föräldrarna beskriver sitt barns ADHD-liknande beteende, berör deras beskrivningar ofta normala och inte så normala nivåer av barndomsnarcissism av det slag som jag just har diskuterat:
Om han inte kan lösa ett problem omedelbart får Jonas en härdsmälta.
Maria är så emotionell. När hon är lugn kan hon fokusera och få läxorna klara. När hon gör sin drama-drottningsgrej kan man glömma det. Kvällen är en avskrivning.
Det är bisarrt. Frank insisterar på att han är en bra planerare, lägger ner full kraft på sina läxor och håller reda på när hans uppgifter ska lämnas in, när allt tyder på motsatsen. Är han en patologisk lögnare? Kanske lider han av minnesförlust eller något?
Det är som om jag är en kock på kort beställning. Samantha vägrar envist att äta pasta en kväll och hävdar nästa kväll att det är hennes favoriträtt. På hennes lediga dagar slänger jag ihop en måltid så att hon ska äta något. Hon är tunn som en plätt.
Trots ständiga påminnelser om att plocka upp hennes smutsiga kläder gick jag upp på övervåningen i går kväll och fann dem spridda över hela golvet. Till råga på allt meddelade hon mig strax före sänggåendet att hon hade ett naturvetenskapligt prov som hon inte hade studerat till. Välkommen till min värld!
Under sin vanliga skoldag, när det finns en fast struktur och rutiner, klarar sig Ernesto bra. Men när han går på dagis efter skolan sa dagisarbetaren skämtsamt till mig att han beter sig som en tasmansk djävul. Han kan inte hantera ostrukturerade leksituationer där de andra barnen är ute med sitt beteende och sina känslor. Han verkar behöva en tam klassrumsmiljö där de andra barnen är lugna och sitter fredligt för att han ska uppföra sig rätt.
Bevisen på narcissism i barndomen – överdrivet självsäkra självuppskattningar, uppmärksamhetssökande, en känsla av personlig berättigande, empatisträvanden – ligger inbäddade i dessa fragment som jag har samlat på mig under årens lopp i mitt arbete med barn som har förts till mig på grund av misstänkt ADHD. I min bok Back to Normal: Why ordinary childhood behaviour is mistakes for ADHD, bipolar disorder, and autism spectrum disorders går jag noggrant igenom de flesta av ADHD:s kärnsymtom och visar hur mycket de liknar aspekter av narcissism i barndomen. Låt mig för tillfället ge dig en smak av detta tillvägagångssätt genom att analysera några av ovanstående exempel.
Tag Jonas situation. Han faller samman känslomässigt när han inte omedelbart kan bemästra en uppgift. En hypotes är att detta är ett symptom på ADHD (inte att en enda indikator är ett positivt bevis på en störning). Svårigheter att behålla den information som behövs för att framgångsrikt utföra en uppgift – till exempel att lära sig multiplikationstabellerna – kan leda till att Jonah river sönder sitt matteblad och stormar ut ur rummet. En annan hypotes är dock att han uppvisar en god dos magiskt tänkande. Han tror att det på något sätt borde vara automatiskt att bemästra uppgifter – inte ett resultat av engagemang, uthållighet och ansträngning. Jonas självkänsla kan också vara så svag att den varierar kraftigt. När Jonah till exempel förväntar sig att lyckas, går han produktivt igenom sitt arbete och är ivrig att få det erkännande som han förväntar sig av föräldrar och lärare. Han är på en hög nivå. Han känner sig definitivt nöjd med sig själv. Men när han ställs inför ett utmanande arbete stänger han av helt och hållet, förväntar sig misslyckanden, kritik utifrån och vill bara ge upp. Han känner sig ruttet i förhållande till sig själv. Hans liv suger. Vilda svängningar i produktiviteten av det här slaget är ibland ett bevis på inget annat än en skakig självkänsla hos barn. Det handlar om barn vars självkänsla är alltför beroende av beröm och kritik utifrån. När de upplever framgång tror de att de är enastående individer, och när de upplever misslyckande tror de att de är värdelösa individer.
Tycker Samantha på samma sätt att hon uppvisar den desorganisation som är vanlig hos ADHD-barn eller en känsla av att hon har rätt till det som gör att hon motsätter sig att anpassa sig till andra, eftersom hon tror att andra borde anpassa sig till henne genom att ge henne särskilda dispenser?
Och har Ernesto problem med impulskontroll eller är hans känslomässiga gränser underutvecklade? Tar han till sig känslorna hos dem han kommer i kontakt med på ett sätt som gör att han blir avtrubbad och förvirrad?
När vi verkligen lyssnar på föräldrarna och avstår från att klämma in deras beskrivningar i snygga beteendefraser, börjar överlappningar framträda mellan det som ofta beskrivs som ADHD-fenomen och normal narcissism i barndomen.
Vänta till forskningen
Jag förväntar mig inte att läsarna ska vara helt nöjda med mina informella förslag som kopplar samman ADHD-fenomen med barndomsnarcissism. Numera har vetenskapliga resultat en upphöjd status – särskilt när det gäller ADHD. Denna störning anses allmänt vara neurologisk till sin natur, vilket kanske bäst överlåts till hjärnspecialister att undersöka med hjälp av modern avbildningsteknik. Om jag utelämnar vetenskapliga rön som visar på kopplingar av det slag som jag föreslår, löper jag risken att uppfattas som ännu en nejsägare som naivt sätter likhetstecken mellan ADHD och barnsligt beteende. Jag är inte i samma läger som barnneurologen Fred Baughman, som har gått ut med sitt ganska fräcka perspektiv: ”ADHD är ett totalt, 100-procentigt bedrägeri”. Därför är det dags att gå vidare.
Låt oss återvända till Frank, som presenterades tidigare. Frank tror att han är en bra planerare. Enligt hans mamma är det rent svammel. Frank ser också sig själv som fokuserad och organiserad när det gäller hans läxor. Är han, som hans mamma misstänker, en patologisk lögnare? Kan han lida av minnesförlust? Dr Betsy Hoza vid Purdue University skulle säga att Frank varken är en patologisk lögnare eller minnesförlust, men att han är en ”positiv illusorisk bias”. Hoza och hennes kollegor har i åratal undersökt den märkliga vana som ADHD-barn ofta har av att övertrumfa sina uppfattningar om sig själva i förhållande till sina verkliga förmågor. Genom en rad olika forskningsprojekt har hon upptäckt att ADHD-barn tenderar att tro att de är mer socialt och akademiskt kompetenta än vad de faktiskt är. De tror också att deras förmåga till självkontroll är större än vad föräldrar och lärare bekräftar. Dr Hoza håller fast vid teorin att ADHD-barn blåser upp sin självbild av skyddsskäl, eftersom deras ADHD konfronterar dem med dagliga erfarenheter av misslyckanden.
Men vad händer om det i många fall är ett barns uppblåsta självbild som gör att han eller hon riskerar att misslyckas, och inte ADHD i sig? Vad händer om ett barn, snarare än att ha ADHD, har orealistiska förväntningar på prestationer som gör att han eller hon är ovillig att framhärda inför utmaningar eller sannolikt avbryter en uppgift vid första tecknet på misslyckande? Vad händer om vårdpersonalen, i stället för att behandla ett barn för ADHD, arbetar med barnet för att ta itu med hans eller hennes överdrivna självförtroende? Märkligt nog antyder dr Hoza att det behövs ”ödmjukhetsträning” med ADHD-barn för att ta itu med deras överdrivet positiva självbild. Samma tillvägagångssätt skulle tillämpas på problematisk narcissism i barndomen.
2006 gjorde dr Mikaru Lasher och kollegor från Wayne State University i Michigan det som flera ADHD-forskare har gjort tidigare och andra har gjort sedan dess. De visade för forskarsamhället att ADHD-barn tenderar att få mycket dåliga resultat på mätningar av empati (att visa omsorg om andra och vara medveten om hur man kan få andra att känna sig). De tog till och med en sida från Dr. Hozas arbete. Det kunde styrkas att ADHD-barnens självuppfattning om empati var uppblåst jämfört med vad deras föräldrar såg. Som kognitiva psykologer förklarade de detta med bristen på kognitiv flexibilitet hos ADHD-barn. Det råder ingen tvekan om att de, om de pressades, skulle tala vältaligt om ADHD-barns brister i hjärnan. Ändå är det frestande att undra om det de egentligen mätte var subtila narcissistiska tendenser hos barn med ADHD-stämpel. Att sakna empati och att överdriva sina färdigheter är, som vi har sett, kvintessensen av narcissistiska egenskaper.
ADHD-barn uppfattas sällan som perfektionister. Är inte perfektionister ihärdiga tills de får det rätt? Är de inte förtjusta i att leta efter djävulen i detaljerna? Skannar de inte sitt arbete efter fel och reviderar, reviderar, reviderar, reviderar? Sådana beteenden förknippas knappast med ADHD. Därför var jag tvungen att reflektera eftertänksamt när jag upptäckte lite vetenskaplig kunskap om ADHD-barn utgiven av psykologen Michelle Martel och hennes team från University of New Orleans: ”Vi fann också bevis för en oväntad sällsynt grupp ungdomar med ADHD och tvångsmässiga eller perfektionistiska drag”. Vad ska vi göra av detta? Det finns faktiskt ett annat sätt att tänka på perfektionistiska drag. Ett barn som vägrar hjälp och envisas med att använda en ineffektiv metod om och om igen utan resultat är en perfektionist. Det är också ett barn som undviker eller misslyckas med att slutföra uppgifter som han eller hon inte kan bemästra lätt och oklanderligt. Sedan finns det också ett barn som bara är motiverat att prestera på områden där han eller hon är utmärkt. Det måste vara dessa former av perfektionism som dr Martel och hennes kollegor fann vara sanna för en undergrupp av ADHD-barn. Men skulle inte det innebära att just dessa ”ADHD”-barn hamnar i ytterkanten av kontinuumet av normal barndomsnarcissism?
Låt oss återgå till de exempel som gavs i det föregående avsnittet. Ta Maria. Hon är dramadrottningen. Föräldrar som tror att deras barn har ADHD beskriver ofta scenarier i hemmet där barnet reagerar på mindre motgångar med blodsutgjutande skrik eller på blygsamma framgångar med överdrivet översvallande. Jag kan inte säga hur många gånger jag har haft föräldrar på mitt kontor som har beskrivit ett läxscenario där deras annars smarta, tros vara ADHD-barn klagar bittert, vrider sig runt på golvet och river sönder läxor i ett raseri – allt för att få läxplågeriet att upphöra. Naturligtvis har en del av dessa barn verkligen ADHD, och läxor kan verkligen vara en form av mental tortyr. Men för andra är dramatiska känslomässiga uppvisningar ett försök att komma undan uppgifter som kräver engagemang, tillämpning och ansträngning. Om vårdnadshavarna upprepade gånger ger efter för trycket får dessa barn ofta inte den känslomässiga självkontroll som krävs för att kunna ta sig samman och göra akademiska uppgifter på egen hand. Dessa känslomässigt dramatiska barn ser på ytan ut som om de hade ADHD. Dr Linda Thede vid University of Colorado i Colorado Springs skulle förmodligen hålla med. Vid ett årligt amerikanskt psykologiskt konvent visade hennes presentation av de trettio ”ADHD”-barn som hon noggrant hade studerat att det var mer sannolikt att de hade histrioniska och narcissistiska personlighetsdrag än barn som inte hade ADHD. (”Histrionisk” är ett fint kliniskt ord för ett överdrivet dramatiskt beteende som syftar till att väcka uppmärksamhet.)
Detta leder oss in i en sluten cirkel. Är det möjligt att det som verkar vara ADHD-symptom egentligen är normala narcissistiska personlighetsdrag som i höga doser kan bli problematiska för barn? Jag skulle säga att detta säkert är sant i många, men inte alla, fall. Svårhanterliga narcissistiska drag överskuggar ofta och förklarar bättre vad som på ytan ser ut att säkert kunna leda till en ADHD-diagnos, när det är de narcissistiska dragen som pedagoger och psykologer bör bekymra sig om.