Behandling
När man ser till gruppen av läkemedel med antiemetiska effekter (se tabell 80-1) har gruppen serotoninantagonister, som innefattar ondansetron, granisetron och dolasetron, potential att påverka de flesta vägar; detta förklarar delvis deras relativt höga effekt. Aprepitant, den första av neurokinin typ 1-receptorantagonisterna som marknadsförs i USA, är unik i sin verkningsmekanism bland dessa antiemetika.2, 3 Med tanke på serotoninreceptorantagonisternas och neurokinin typ 1-receptorantagonisternas effektivitet kan de andra medlen som anges i tabell 80-1 betraktas som adjuvanta läkemedel. Adjuvanta läkemedel kan användas i kombination med serotoninreceptorantagonisterna för att optimera kontrollen av emesis när effektiviteten är mindre än önskvärd. Inom den pediatriska populationen undviks flera av dessa läkemedel på grund av deras biverkningsprofil. Framför allt ses agitation, sedering och extrapyramidala reaktioner bland fenotiazinerna och metoklopramid; i synnerhet ses okulogyrisk kris.1, 4 Liknande effekter kan förväntas hos barn av medel i butyrofenon- och bensamidgrupperna på grundval av deras farmakologiska egenskaper och etablerade biverkningsprofiler. En fallrapport tyder på att metoklopramid har potential att öka det intrakraniella trycket hos patienter som drabbats av skallskada5; detta begränsar ytterligare användningen av detta medel i den pediatriska populationen. Antihistaminer, bensodiazepiner, kortikosteroider och serotoninantagonister förblir därför de medel som är mest lämpliga för barn.6 Även om aprepitant inte är godkänt för användning i den pediatriska populationen kan det ge lindring för patienter som är svåra att hantera,2 särskilt patienter som får kemoterapi. Efter högdos kemoterapi med cisplatin till exempel, förbättrade tillägget av aprepitant till den antiemetiska regimen effekten med cirka 20 % till 45 %, med störst effekt på fördröjt illamående och kräkningar, som inträffade dag 2 till 5 efter kemoterapin.3
Ondansetron, granisetron och dolasetron har studerats i den pediatriska populationen för förebyggande och behandling av kemoterapiinducerat illamående och kräkningar med jämförbar effekt.7-12 Rapporterad effekt varierar från cirka 60 % till mer än 90 % under de första 24 timmarna av behandlingen, beroende på kemoterapins emetogenicitet och samtidigt administrerade antiemetika. Det finns vissa bevis som tyder på antiemetisk effekt av en alternativ serotoninantagonist när emesis är refraktär mot andra medel i denna grupp.13 Dessa medel tycks vara mest effektiva för illamående och emesis som uppträder under de första 24 timmarna efter kemoterapiadministrering. Användning av dexametason i kombination med serotoninreceptorantagonisterna förbättrar det totala svaret, särskilt för fördröjd kräkning, som definieras som inträffande efter den första 24-timmarsperioden.14-16
Serotoninreceptorantagonisterna har också studerats i den pediatriska populationen för förebyggande och behandling av postoperativt illamående och kräkningar,14, 17-29 och de uppvisar liknande effektivitet. Alla har studerats efter strapatsoperationer med jämförbar effekt.22, 26, 27 Ondansetron har jämförts med antihistamingruppen av antiemetika, med motstridiga resultat.19, 20 Tillägget av dexametason före en operation tycks förlänga den antiemetiska effekten jämfört med enbart serotoninantagonisterna.28 Hos patienter som förbehandlats med dexametason ger dolasetron och ondansetron likvärdig postoperativ kräkningskontroll.29 Tillägg av droperidol till granisetron verkar också förbättra den antiemetiska effekten22, 30. Användningen av droperidol hos pediatriska patienter har dock avrådts på grund av risken för biverkningar, inklusive QT-förlängning, torsades de pointes, hypotoni, dysphori, sömnighet, hyperaktivitet, extrapyramidala effekter och ångest.
Ondansetron har visat sig vara effektivt efter neurokirurgiska ingrepp som kraniotomi31, 32 och neurokirurgiska ingrepp i den bakre fossa 33. Dess roll har definierats vid kraniofaciala operationer hos barn, med en engångsdos på 0,15 mg/kg34 (tabell 80-2). Ondansetron har använts med framgång för att kontrollera projektilkräkningar hos patienter med neurokirurgiskt trauma,35 hos barn som får strålbehandling för behandling av hjärntumörer,36 och hos barn och ungdomar som genomgår radiofrekvenskateterablation under allmän anestesi med antingen propofol eller isofluran.37 Tillägget av antiemetika, inklusive ondansetron och droperidol, till den patientkontrollerade analgesilösningen med morfin tycks inte kontrollera postoperativt illamående och kräkningar efter appendektomi hos barn.38
Serotoninreceptorantagonisterna verkar också vara optimala för att behandla illamående och kräkningar i samband med paracetamolförgiftning (se även kapitel 98 och kapitel 99).39 Även om behandling med N-acetylcystein (NAC) via den intravenösa vägen är betydligt mindre emetogent än oralt NAC, kommer det troligen att fortsätta att vara nödvändigt att använda serotoninreceptorantagonister, eftersom kräkningar ofta uppträder som en följd av toxiska paracetamolserumnivåer.40
Ondansetron, granisetron och dolasetron är godkända för förebyggande och behandling av kemoterapiinducerat illamående och kräkningar hos både vuxna och barn. Doseringen av ondansetron för denna indikation är 0,15 mg/kg (högst 32 mg), med början 30 minuter före administrering av kemoterapi och upprepas 4 och 8 timmar efter den första dosen (se tabell 79-2).41 Ondansetron kan administreras oralt när det är möjligt. Vid illamående och kräkningar som uppstår eller kvarstår längre än 24 timmar efter den första kemoterapidosen kan dexametason tillsättas för att förbättra effekten. Den intravenösa dos som vanligen används för denna indikation är 10 mg/m2 (högst 20 mg) som första dos, därefter 5 mg/m2 (högst 10 mg) var sjätte timme. Trots den större sannolikheten för biverkningar fortsätter metoklopramid att användas på vissa centra. Förekomsten av extrapyramidala biverkningar kan minskas, eller allvarlighetsgraden minskas, med kombinerad användning av difenhydramin. Difenhydramin kan administreras intravenöst (IV) eller oralt i en dos av 5 mg/kg/dag eller 150 mg/m2/dag, uppdelat var sjätte till åttonde timme hos barn, med en maximal dos som motsvarar vuxendosen på 50 mg var fjärde timme. Dexametason kan läggas till denna kombination för ökad effekt.
Både ondansetron och dolasetron är indicerade för förebyggande och behandling av postoperativt illamående och kräkningar hos barn. Granisetron är godkänt för denna indikation hos vuxna. Doseringen av ondansetron till barn som väger mindre än 40 kg är 0,1 mg/kg IV som en engångsdos innan anestesi inleds eller efter anestesi om illamående eller kräkningar uppstår. Hos barn och vuxna som väger mer än 40 kg rekommenderas en dos på 4 mg.
Lorazepam kan användas adjungerat hos patienter med förutseende illamående och kräkningar, hos dem som har ett betydande bidrag till emesis som härrör från den cerebrala banan och som en räddningsmedicinering när andra antiemetika visar ett otillräckligt svar. Den rekommenderade dosen av lorazepam för denna indikation är 0,04 till 0,08 mg/kg per dos (högst 4 mg), administrerad IV var sjätte timme vid behov.