Bakgrund: Dubbel trombocythämmande behandling med en tiopyridin (ticlopidin eller klopidogrel) och aspirin används för att minska risken för sen stenttrombos och komplikationer (hjärtinfarkt och död) efter placering av en läkemedelsutlösande stent (DES).
Syfte: I denna artikel granskas tillgängliga kliniska effekt- och säkerhetsdata om trombocythämmande behandlingar för att förebygga stenttrombos och hjärthändelser efter DES-placering.
Metoder: MEDLINE, EMBASE och International Pharmaceutical Abstracts (1966-juni 2010) söktes efter studier som rörde den kliniska effekten och säkerheten av trombocythämmande behandling efter DES-placering med hjälp av termerna trombocythämmande behandling, thienopyridin, aspirin, klopidogrel, cilostazol, prasugrel, ticlopidin, paclitaxel-eluterande stent, sirolimus-eluterande stent och läkemedels-eluterande stent. Referenslistorna för de identifierade artiklarna granskades för att hitta ytterligare relevanta publikationer.
Resultat: Tio studier identifierades som utvärderade effekten av trombocythämmande behandlingar efter DES-placering; av dessa utvärderade fem även säkerheten. I en prospektiv, observationsbaserad kohortstudie var tidigt avbrytande av klopidogrel (inom de första 6 månaderna efter DES-placering) en viktig prediktor för stenttrombos (hazardkvot = 13,74; 95 % KI, 4,04-46,68; P < 0,001). I en observationell kohortstudie var ett tidigt avbrytande av klopidogrel förknippat med signifikant högre frekvenser av kliniska händelser på lång sikt (dödsfall och dödsfall eller MI) (avbrytande vid 6 månader: P = 0,004; avbrott vid 12 månader: P < 0.001). En multicenter, randomiserad, dubbelblind, prospektiv studie fann en minskning av den sammansatta slutpunkten dödsfall, MI och revaskularisering av målkärl inom 30 dagar efter DES-placering hos patienter som fick en hög laddningsdos av klopidogrel (600 mg) jämfört med den konventionella laddningsdosen (300 mg) (4 % respektive 12 %; P = 0,041). I en multicenter, randomiserad, prospektiv studie hos patienter med långa kranskärlslesioner som genomgick DES-placering var trippel antitrombosbehandling (klopidogrel, cilostazol och aspirin) förknippad med signifikanta minskningar efter 6 månader jämfört med dubbel antitrombosbehandling (klopidogrel och aspirin) av sen förlust i in-stent (medelvärde , 0,22 vs 0,32 mm, respektive; P = 0,03) och sen förlust i segmentet (0,34 vs 0,51 mm; P = 0,001). I en liknande studie på patienter med diabetes mellitus förknippades trippelbehandling med signifikanta minskningar vid 6 månader av frekvensen in-segmentretenos (8,0 % vs 15,6 %; RR = 0,51; 95 % KI, 0,27-0,96; P = 0,033), revaskularisering av mål-lesioner (2,5 % vs 7,0 %; RR = 0,36; 95 % KI, 0,13-0,97; P = 0,034) och större negativa kardiella händelser (2,8 % vs 7,6 %; P = 0,016). I en retrospektiv multicenterstudie som jämförde trippel- och dubbel trombocythämmande behandling hos patienter med ST-segmenthöjningsinfarkt som genomgick DES-placering, var trippelbehandling förknippad med signifikanta minskningar efter 8 månader jämfört med dubbelbehandling i frekvenserna av hjärtdöd (2,0 % vs 3,2 %; P = 0,019), total dödlighet (3,1 % vs 4,9 %; P = 0,006) och total mängd större negativa hjärthändelser (7,6 % vs 9,3 %; P = 0,049). Sammantaget var användningen av trippelbehandling inte förknippad med en ökad risk för större eller mindre blödningshändelser jämfört med dubbelbehandling. I en multicenter, randomiserad, dubbelblind, prospektiv studie på patienter med akut koronart syndrom (ACS) som genomgick DES-placering och fick kombinationen av prasugrel eller klopidogrel och aspirin, var prasugrelregimen förknippad med signifikanta minskningar av hastigheterna för den sammansatta slutpunkten kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt och icke-fatal stroke (HR = 0.82; 95 % KI, 0,69-0,97; P = 0,019) och sen stenttrombos (0,42 % respektive 0,91 %; P = 0,04). Kombinationen av prasugrel och aspirin var dock förknippad med signifikanta ökningar jämfört med klopidogrel och aspirin i frekvenserna av totala blödningshändelser (5,0 % vs 3,8 %; P = 0,002), större blödningshändelser (2,4 % vs 1,8 %; P = 0,03) och livshotande blödningshändelser (1,4 % vs 0,9 %; P = 0,01).
Slutsatser: Kombinationen av klopidogrel (laddningsdos, 300-600 mg; underhållsdos, 75 mg/d) och lågdos aspirin (75-162 mg/d) i 12 månader är den föredragna regimen för förebyggande av stenttrombos och hjärtkomplikationer efter DES-placering. Kombinationen av prasugrel och aspirin kan vara lämplig hos patienter med ACS, även om den var förknippad med en signifikant ökad risk för blödning. Trefaldig trombocythämmande behandling kan vara fördelaktigt för vissa högriskpatienter.