VOL: 97, ISSUE: 18, PAGE NO: 34
Liz Simcock, BA, RGN, är klinisk sjuksköterskespecialist för centrala venösa ingångar, Meyerstein Institute of Oncology, Middlesex Hospital, London
Centrala venkatetrar (CVC:er) används i ett stort antal olika sammanhang. Inom akutvården möjliggör de snabb och tillförlitlig intravenös administrering av läkemedel och vätskor och används för att övervaka det centrala venösa trycket. På andra områden, t.ex. inom cancervården, kan de användas för patienter som genomgår långvarig, kontinuerlig eller upprepad intravenös behandling, t.ex. kemoterapi, och för blodprovstagning.
Tecknet CVC avser alla intravenösa katetrar vars spets ligger i en stor central ven, vilket ger vad som kallas ”central access”. Kateterns spets bör placeras i den övre vena cava, strax ovanför höger förmak (Todd, 1998), där blodflödet runt katetern är mycket större än i en perifer ven. Detta innebär att irriterande läkemedel eller vätskor lätt kan infunderas utan att skada venväggen.
Denna serie diskuterar fyra typer av CVC: centralt infogade CVC:er, tunnlade CVC:er, perifert infogade centrala katetrar (PICC:er) och implanterbara portar. Valet av anordning beror på vilket syfte den är avsedd för, även om patientens preferens kan vara en viktig faktor när det gäller långtidskatetrar. De flesta CVC:er finns i olika storlekar med ett eller flera lumen.
Med flera lumenledningar ger varje lumen oberoende tillgång till den venösa cirkulationen. Detta gör att två inkompatibla läkemedel eller vätskor kan infunderas samtidigt. Som en allmän princip bör lumendiametern och antalet lumen hållas till ett minimum eftersom katetrar med större borrhål och flera lumen är förknippade med högre risker för infektion och trombos (Jones, 1998). I miljöer med hög beroendeställning tenderar man dock att använda linjer med stor borrning och flera lumen eftersom de är nödvändiga för hanteringen av akut sjuka patienter.
En annan fråga som möter dem som köper och väljer CVC-katetrar är materialet som de är tillverkade av. Forskning tyder på en möjlig fördel med att använda katetrar som är impregnerade med en antiseptisk eller antimikrobiell beläggning (Pearson och Abrutyn, 1997), även om detta är kontroversiellt. Hälsodepartementets riktlinjer (2001) föreslår användning av antimikrobiellt impregnerade katetrar, men endast på kort sikt för patienter med hög infektionsrisk.
Centralt insatta icke-tunnlade CVC:er
Centralt insatta icke-tunnlade CVC:er används oftast för patienter i akuta miljöer där katetern endast kommer att behövas i ett par dagar eller veckor. Införandet kan vara ett svar på en nödsituation eller en planerad händelse. Dessa linjer sätts vanligen in via subclavian-, jugular- eller femoralvenerna (Todd, 1998) och fästs på patientens hud med hjälp av icke-lösliga suturer. De kan ha ett eller flera lumen och varje lumen är försett med en klämma.
Tunnlade CVC:er
Tunnlade CVC:er kallas ofta för Hickman-ledningar, även om Hickman är ett handelsnamn. De är silikonkatetrar med stor borrning som är avsedda för längre tids användning hos patienter som behöver flera infusioner av vätska, blodprodukter, läkemedel eller total parenteral nutrition (TPN). De ger tillgång till rutinmässig blodprovtagning.
När katetern sätts in förs ena änden av katetern in i en ven (vanligen den cefaliska, subklaviära, inre eller yttre jugularvenen) och dras in i den övre vena cava. Den andra änden tunnlas in under huden och dras igenom, så att utgångsstället ligger en bit från insticksstället, vilket minskar risken för att bakterier från huden kontaminerar blodomloppet.
De flesta tunnlade CVC:er är utrustade med en fibrös manschett som sitter under huden cirka 1,5 cm från utgångsstället. Patientens vävnader växer gradvis runt manschetten, som har två funktioner. För det första håller den katetern på plats så att suturerna kan tas bort sju till 21 dagar efter det att linjen satts in. För det andra fungerar den som en mekanisk barriär mot bakterier (Wilson, 1994).
Varje lumen är utrustat med en klämma eller annan typ av tätningsanordning. Bards Groshong-katetrar har till exempel en trevägsventil i den proximala änden av varje lumen i stället för en klämma. Patienterna ordineras ofta lågdos underhållswarfarin medan den tunnlade CVC:n är på plats, för att minska risken för trombos (Krzywda, 1999).
Personer med tunnlade CVC:n återvänder ofta hem mellan behandlingarna, så patientutbildning om hur man känner igen och rapporterar komplikationer är av stor betydelse. Om möjligt bör sjukhusvården syfta till att främja självständighet i hanteringen av den tunnlade CVC:n, men kontakten med primärvårdsteamet är fortfarande viktig.
När man bedömer lämpligheten av denna typ av anordning för en patient kan andra långtidskatetrar, såsom PICC:er och implanterbara portar, övervägas.
Perifert insatta centrala katetrar
En PICC är en finborrigt CVC som sätts in i en perifer ven (vanligen den basiliska eller cefaliska) och leds mot hjärtat. Spetsens läge måste verifieras med lungröntgen efter insättning. PICC:er kan ha en enda eller flera lumen. Varje lumen är försett med en klämma eller annan tätningsanordning.
PICC:er fyller en liknande funktion som CVC:er med tunnel men skiljer sig åt i några viktiga aspekter:
– De kan sättas in relativt enkelt, utan att kräva en kirurg eller utrymme på operationssalen, vilket gör att de kan vara mer kostnadseffektiva;
– De är förknippade med lägre trombos- och sepsisfrekvenser (Wilson, 1994) samt minskad risk för pneumothorax, perforering av stora kärl och ”pinch-off” (Todd, 1998);
– PICC:er har ingen manschett för att säkra linjen. Det finns inget som håller katetern på plats om den inte säkras med suturer, tejp eller en särskild fixeringsanordning;
– PICC:n mynnar ut på patientens arm, så det kan vara svårt för patienterna att ta hand om den själva om man inte medvetet strävar efter att lämna en adekvat ledningslängd exponerad så att man kan komma åt den med två händer. Förbandsbyten kan också vara besvärliga för patienten, så även här är det viktigt med kontakt med primärvården.
– Vissa patienter kan tycka att PICC:er är mer acceptabla än CVC:er med tunnlar, som mynnar ut i bröstet.
PICC:er får inte förväxlas med midlinjekatetrar, som ”vanligtvis är 20 cm långa … och är utformade för kortsiktig perifer läkemedelstillförsel” (Todd, 1999). En mittlinjekateter är inte en CVC eftersom dess spets inte ligger i en central ven utan i området för axillärvenen.
PICC-placering är kontraindicerad efter dissektion eller bestrålning av axillära noder eller, vid lymfödem i armen, sjukdom i axillära noder eller hudinfektion vid insticksstället (Todd, 1998).
Implanterbara portar
Den implanterbara porten skiljer sig från andra typer av CVC eftersom den inte har några yttre delar. Istället för att sticka ut från patientens hud är kateterns ände fäst vid en självtätande injektionsport som implanteras under huden på patientens bröstkorg. Tillträde sker genom huden med hjälp av en särskild nål utan håltagning. Det finns katetrar med dubbla lumen, där varje lumen slutar i en egen port.
Vissa implanterbara portar är utformade för intraarteriell åtkomst. Skötseln av sådana anordningar skiljer sig avsevärt från den av intravenösa portar, främst eftersom de innehåller en envägsventil för att förhindra att tryck från det arteriella systemet resulterar i återflöde in i porten. Bedömningen av portens genomsläpplighet är något annorlunda, liksom frekvensen av spolning när den inte används.
Vissa patienter tycker att en implanterbar port är mer diskret och mindre påträngande än en tunnlad CVC (Camp-Sorrell, 1992). De kräver mindre underhåll och kan ha lägre infektionsrisk (Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999).
Implantabla portar är lämpliga för patienter i behov av långvarig, frekvent och intermittent venös tillgång. Man kan hävda att de är mindre än idealiska för långvariga, kontinuerliga infusioner, på grund av risken för att nålen lossnar (Schulmeister, 1989).
Portar kan också användas som alternativ till subkutan administrering av långvariga underhållsbehandlingar när den subkutana vägen har blivit oacceptabel för patienten eller är otillförlitlig, t.ex. på grund av att det bildas subkutana knölar.
Som med tunnelerade CVC:er och PICC:er ordineras patienterna ofta lågdos underhållswarfarin medan porten är in situ för att minska risken för trombos (Krzywda, 1999).
Patienten kan återvända hem med porten in situ, så patientutbildning om att känna igen och rapportera komplikationer är viktig, liksom kontakt med primärvårdsteamet.
De rekommenderas inte för överviktiga eller kachektiska patienter, före eller efter bestrålning av bröstkorgen eller vid mastektomier (Camp-Sorrell, 1992).
– Nästa vecka fortsätter serien med en praktisk vägledning om hantering av CVC:er.