av Martha Hostetter och Sarah Klein
Patientrapporterade resultatmått (PROMs) är en kritisk komponent för att bedöma om kliniker förbättrar patienternas hälsa. Till skillnad från processmått, som fångar upp leverantörens produktivitet och följsamhet till standarderna för rekommenderad vård, eller mått på patientupplevelser, som fokuserar på aspekter av vårdleveransen, t.ex. kommunikation, försöker PROMs fånga upp om de tillhandahållna tjänsterna faktiskt förbättrade patienternas hälsa och känsla av välbefinnande. Patienterna kan till exempel bli ombedda att bedöma sitt allmänna hälsotillstånd, sin förmåga att utföra olika aktiviteter, sitt humör, sin trötthet och sin smärta.
Intills har delstatliga och federala myndigheter samt privata betalare som försöker bedöma resultaten främst förlitat sig på mått på undvikbara återinläggningar, sjukhusförvärvade infektioner och dödlighet. De har också vänt sig till objektiva mått på förbättringar, t.ex. förändringar i blodtrycket hos personer med högt blodtryck eller hemoglobin A1c-nivåer hos diabetiker. Patienternas åsikter om sitt hälsotillstånd har sällan efterfrågats utanför kliniska prövningar av nya läkemedel eller medicintekniska produkter och medicinska specialiteter som fokuserar på tillstånd för vilka det finns få objektiva mått på förbättring. Ändå är det yttersta måttet på hälso- och sjukvårdsystemets prestanda om det hjälper människor att återhämta sig från en akut sjukdom, leva bra med ett kroniskt tillstånd och möta livets slut med värdighet – och människors rapporter är det enda sättet att mäta framgången.
Under de kommande åren förväntas patientrapporterade åtgärder spela en mer framträdande roll när det gäller att bedöma prestanda och bestämma den jämförande effektiviteten av olika behandlingar, delvis på grund av den ökande betoningen på patientcentrerad vård och värdebaserade betalningsmetoder. År 2015 måste till exempel vårdgivare som deltar i ansvarsfulla vårdorganisationer bevisa att den vård som de har levererat har skapat värde för patienten – enligt patientens rapportering. Office of the National Coordinator for Health Information Technology vid Department of Health and Human Services planerar också att införliva PROMs i standarderna för meningsfull användning, vilket sannolikt kommer att leda till en mer utbredd användning.
De förväntas också användas för att jämföra vårdgivarnas prestationer, vilket kan göra det möjligt för betalarna att koppla ersättningen till bevis på att behandlingen är effektiv. ”Jag anser att patientrapporterade resultat skapar en helt ny återkopplingsslinga och att man för första gången skapar kvalitetsmått utifrån patientens ögon – inte läkarens ögon”, säger Kristine Martin Anderson, senior vice president vid konsultföretaget Booz Allen Hamilton.
Användning av PROMS i klinisk praxis
I USA befinner sig PROMs i ett tidigt skede av utvecklingen för användning i klinisk praxis, i motsats till forskning. De har använts mest för att övervaka tillstånd som bygger på patienternas rapporter (snarare än diagnostiska tester), t.ex. depression eller vissa gastrointestinala sjukdomar.
Dartmouth-Hitchcock Medical Centers Spine Center har samlat in resultatdata från sina patienter sedan 1997 med hjälp av SF-36, en enkät med 36 allmänna frågor som används för att bedöma funktionell hälsa och välbefinnande, och Oswestry Disability Index, som används för att mäta funktionell funktionsnedsättning till följd av ländryggssmärta.
På centret fyller patienterna i enkäterna online så att resultaten finns tillgängliga vid deras första klinikbesök. Uppgifterna samlas in över tid och stratifieras efter sjukdomsbörda, vilket gör det möjligt för centret att jämföra om ett medicinskt eller kirurgiskt ingrepp är bäst för ett specifikt tillstånd. Resultaten läggs ut på centrets webbplats och patienterna uppmuntras att ta del av dem när de överväger olika behandlingsalternativ.
PROMs används också vid University of Pittsburgh Medical Center (UPMC). Patienter som besöker centrets öppenvårdsklinik för primärvård fyller i SF-36 på surfplattor innan de träffar en läkare. Verktyget har hjälpt klinikerna att identifiera patienter med depression och äldre vuxna med rörelsebegränsningar. I ett hälso- och sjukvårdssystem som UPMC kan PROM-data också bidra till att förbättra vårdsamordningen, säger Rachel Hess, läkare, biträdande professor i medicin, epidemiologi och klinisk och translationell vetenskap vid University of Pittsburgh. ”En av de saker som vi har pratat om i hela vårdcentralen är att när patienter övergår från primärvården till olika specialistmottagningar för vissa tillstånd, skulle det vara bra att ha samma typ av standardiserade data över tid så att vi vet hur tillståndet har utvecklats och hur det har reagerat på olika behandlingar”, säger Rachel Hess.
Hinder för PROM-användning
Trots dessa exempel är användningen av PROMs inte särskilt utbredd i USA, delvis på grund av utmaningarna med att samla in och använda denna information på ett sätt som inte stör klinikernas arbetsflöde. Ett annat viktigt skäl är att kliniker i allmänhet inte kan fakturera för den tid de lägger ned på att genomföra resultatundersökningar eller tolka sådana data. Det är också svårt att koppla patientrapporterade resultat till särskilda behandlingar eftersom många faktorer – inklusive patienternas följsamhet och sociala faktorer – påverkar resultaten. Leverantörerna kanske inte ser värdet av resultatrapporter eller saknar utbildning eller resurser för att veta hur de ska använda dem på ett effektivt sätt.
För att övervinna några av dessa utmaningar ”måste vi visa att det är möjligt att samla in dessa uppgifter på bred front – inte genom en småskalig forskningsstudie”, säger Janet Corrigan, Ph.D., M.B.A., ordförande och vd för National Quality Forum. ”Sedan måste vi börja föra denna information vidare till kliniker och patienter och visa hur den bäst kan användas för att informera vårdbeslut. För det tredje måste vi använda resultatdata för att hjälpa till att bedöma resultatet av integrerade leveranssystem, t.ex. ACO:er.”
För att främja en mer utbredd användning, menar många, bör undersökningarna också vara lätta för patienterna att fylla i, t.ex. genom smartphoneappar, webbaserade verktyg eller till och med i kiosker i apotek. PROM-data måste också vara lätta att ta fram på vårdplatsen, säger Chris Weiss, medgrundare och ordförande för Dynamic Clinical Systems, en leverantör av PROM-programvara och hanteringstjänster. ”Leverantörerna av elektroniska patientjournaler måste behandla PROMs på samma sätt som laboratorieresultat eller något annat som lagras i journalen – i stället för att behandla dem som enstaka sidofrågor.”
Finalt bör kliniker förlika sig med att patienternas rapporter nödvändigtvis är oprecisa. ”Det finns fel i varje blodprov som vi beställer, varje skanning som vi utför – vi hanterar detta varje dag i den kliniska världen”, säger Darren Dewalt, läkare, docent i medicin vid University of North Carolina i Chapel Hill och PROM-forskare. ”PROMs kan fortfarande ge en strukturerad förståelse av patienternas tillstånd, mer än bara berättande historier.”
PROMIS: En nationell modell
Framtida PROM-utveckling förväntas bygga på National Institutes of Health’s Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS), ett program som inleddes 2004 och som har fört kliniker, forskare och patienter samman för att definiera och validera PROM:s för vård av patienter med hiv, cancer och funktionshinder, bland många andra sjukdomar och tillstånd. Målet med PROMIS är att skapa mer exakta mått och minska antalet frågor som behövs för att göra det lättare att använda dem i klinisk praxis.
Måtten, som är offentliga och kan användas av forskare och hälso- och sjukvårdsorganisationer, har utvecklats inom flera olika områden för välbefinnande, t.ex. smärta, trötthet, depression och social eller fysisk funktion. Varje domän innehåller flera punkter från vilka användarna kan välja den lämpligaste typen och det lämpligaste antalet och sedan rulla upp dem för att skapa en totalpoäng – vilket ger flexibilitet i användningen för olika tillstånd och möjliggör datoriserad adaptiv testning, där patienterna får de lämpligaste frågorna, baserat på deras svar på tidigare frågor.
Dewalt testar PROMIS-åtgärderna bland fyra grupper av barnpatienter: barn med sicklecellsjukdom (SCD), som orsakar akuta smärtepisoder, barn med nefrotiskt syndrom, en njursjukdom som orsakar svåra svullnader, barn med astma och barn med cancer som genomgår kemoterapi. ”Vi försöker se hur PROMs förändras med variationer i dessa tillstånd och deras symtom”, säger Dewalt. ”Upptäcker de viktiga skillnader, till exempel minskade biverkningar efter kemoterapi, eller en förändring av trötthet i ångest efter att ett barn med SCD återhämtat sig från en smärtkris? Och hur stor förändringen är viktig ur barnens synvinkel.”
Patienterna har deltagit i utvecklingen och valideringen av PROMIS-åtgärderna. Dinesh Khanna, M.D., M.S., docent i medicin vid University of Michigan, en annan PROMIS-forskare, hjälpte till exempel till att genomföra fokusgrupper och kognitiva intervjuer med patienter med gastrointestinala tillstånd som t.ex. irritabelt tarmsyndrom för att se om det konceptuella tillvägagångssättet för mätning uppnådde ansikts- och innehållsvaliditet (dvs. att det var meningsfullt och att det var heltäckande). Patienternas svar hjälpte bland annat till att finjustera en fråga om diarré (patienterna noterade skillnader mellan lös avföring och frekvens) och skillnaden mellan hur uppblåsthet ser ut och hur det känns.
Sammanfattande forskning om effektivitet
Patientrapporterade resultatmått kommer att vara viktiga för arbetet inom Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), enligt Sherine Gabriel, M.D., M.Sc., professor i medicin och epidemiologi vid Mayo Clinic och ordförande i PCORI:s metodikkommitté. ”Motivet bakom skapandet av PCORI var att förändra hur vi bedriver medicinsk forskning genom att fokusera mycket mer på patienternas behov och vad som är viktigt för patienterna”, säger hon. PCORI kommer att publicera en rapport i maj 2012 där man identifierar metoder för att förbättra de åtgärder som behövs för jämförande effektivitetsforskning. Rapporten kommer att innehålla en bedömning av nuvarande patientrapporterade resultatmått och vägledning om deras potentiella användning.
Det brittiska National Joint Registry erbjuder en modell för användning av PROMs i forskning om jämförande effektivitet. Sedan 2002 har ledregistret samlat in uppgifter om alla höft-, knä- och fotledsproteser som görs i England och Wales. Uppgifter om resultat – inklusive revisionsfrekvens, dvs. antalet uppföljningsoperationer som krävs för att avlägsna och ersätta ett misslyckat implantat, samt uppgifter om dödlighet – följs upp under åtta år efter den första operationen och offentliggörs i årliga offentliga rapporter. Målet är att förbättra patientsäkerheten och de kliniska resultaten genom att tillhandahålla information om den jämförande effektiviteten av olika tekniker och förfaranden för ledprotesersättning och att informera patienterna om deras beslutsfattande. Uppgifterna om resultaten gjorde det till exempel möjligt för tillverkaren att frivilligt återkalla ett höftledsersättningssystem och gav stöd till en utredning om revideringar på grund av uppenbara mjukdelsreaktioner hos patienter som fått höftledsersättningar av ”metall på metall”.
Nästa steg
Vissa experter menar att det mest lovande sättet att använda PROMs för att förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet är att sammanställa patientrapporterade resultatdata – på organisatorisk, regional eller till och med nationell nivå och bland olika patientpopulationer. Inom praktiken kan PROM-data göra det möjligt för kliniker att identifiera styrkor och svagheter i den vård som ges och att jämföra sina resultat med resultaten i andra organisationer (t.ex. hur framgångsrika de har varit när det gäller att få astma under kontroll eller att uppmuntra diabetespatienter att ändra sin livsstil).
Organisationer för ansvarsfull vård kan vara väl positionerade för att använda PROMs på detta sätt, säger Sarah Scholle, Dr.P.H., biträdande vice ordförande vid National Committee for Quality Assurance. ”ACO:er är tillräckligt nära patienten för att ha en effekt på deras vård, men tillräckligt stora för att ha bra urvalsstorlekar”, säger hon. ”Och med ACO:er kan man titta på ansvaret för den övergripande vården – till exempel för ledplastik, inte bara operationen utan även uppföljningen, terapin, hela spektrumet av tjänster – som påverkar patientens resultat.”
Intresset för patientrapporterade resultat går hand i hand med det trippla målets fokus på att förbättra inte bara vårdkvaliteten utan även patienternas och samhällets hälsa (samtidigt som kostnaderna minskas). Och PROMs fokus på funktionella resultat är något som patienterna tycker om, säger Mary Barton, M.D., M.P.P.P., NCQA:s vice ordförande för prestationsmätning: ”Det här är saker som är viktiga för patienterna: mår jag bättre? Kan min mamma gå upp för trapporna efter en höftoperation?”