Armstrong Institute for Patient Safety and Quality

En systemisk strategi för att förebygga skadliga blodproppar

Delivering av riskanpassad profylax till inlagda patienter kan förhindra upp till 70 procent av fallen av venös tromboembolism (VTE), enligt publicerade studier. Ändå visar en stor mängd forskning att patienterna inte på ett tillförlitligt sätt får dessa behandlingar, i form av läkemedel mot blodproppar, t.ex. heparin, och mekaniska anordningar som minskar bildningen av blodproppar. En multinationell studie visade till exempel att 58,5 procent av de kirurgiska patienterna och 39,5 procent av de medicinska patienterna fick lämplig VTE-profylax.

För nästan ett decennium sedan speglade Johns Hopkins-sjukhusets resultat när det gällde VTE-preventiva åtgärder andra sjukhus. År 2005 visade en journalgranskning av flera högriskpatientgrupper att endast 32 procent fick riskanpassad VTE-profylax. Med tiden har sjukhuset dock gradvis ökat detta resultat till mer än 90 procent och fortsätter att sträva efter 100 procent. Nedan beskrivs flera av de nyckelstrategier som har hjälpt oss att uppnå denna förbättring.

Tjänstespecifika VTE-ordningsuppsättningar

För varje patient måste vårdgivarna balansera riskerna för blödning och koagulering. De måste ta hänsyn till riskfaktorer, t.ex. benfrakturer och större operationer, och kontraindikationer, t.ex. gastrointestinala blödningar, och deras behandlingsrekommendationer bör baseras på medicinska bevis. Att ge samma VTE-profylax till alla patienter utan hänsyn till deras individuella faktorer kan faktiskt orsaka mer skada än nytta.

Som en första åtgärd utvecklade sjukhusets VTE Collaborative orderuppsättningar som var skräddarsydda för 16 olika patienttyper, såsom trauma, kirurgi och medicin. För varje ordningsuppsättning hjälper algoritmer läkarna att tilldela patienterna olika riskkategorier. Baserat på varje patients risknivå får vårdgivarna vägledning om vilka profylaxbeställningar som är mest lämpliga.

Inledningsvis fanns dessa beställningsuppsättningar endast tillgängliga i pappersform. Efter att de infördes nådde resultatet för riskanpassad VTE-profylax 65 procent, vilket är en fördubbling av den tidigare nivån. Resultatet nådde dock fortfarande inte sjukhusets mål. Det fanns inga ”hårda stopp” för att säkerställa att patienternas risk för blodproppar beaktades av läkarna, som ofta ansåg att det var betungande att fylla i blanketterna.

Obligatorisk VTE-riskbedömning och datoriserat kliniskt beslutsstöd

För att få in bedömningar av VTE-profylax i klinikernas arbetsflöde byggde sjukhuset in tjänstespecifika beställningsuppsättningar i det datoriserade systemet för inmatning av vårdgivarens beställningar. En obligatorisk skärm vägleder klinikerna att välja riskfaktorer och kontraindikationer, medan systemet också hämtar in data från den elektroniska journalen för att göra riskbedömningen och utfärda rekommenderade ordinationer. Denna riskbedömning är obligatorisk, men läkarna kan fortfarande välja att avvika från rekommendationen utifrån andra kliniska överväganden. Med tillägget av det datoriserade kliniska beslutsstödet ökade sjukhusets resultat när det gäller att beställa lämplig profylax avsevärt, med en andel som i allmänhet ligger mellan 80 och 90 procent.

Dessa förbättringsinsatser beskrevs i detalj i en artikel i BMJ från juni 2012, och nyligen i en uppdatering i Journal of Hospital Medicine.

Performance Monitoring Systems

VTE Collaborative samarbetade med experter på informationsteknik för att skapa en rad åtgärder, till exempel andelen patienter som riskstratifierats för VTE inom 24 timmar efter intagningen och beställt riskanpassad profylax. Månadsrapporter distribuerades till avdelningsledare och personal för kvalitetsförbättring. Teamet byggde också en onlinedatabas för att bedöma prestanda på institutions-, avdelnings-, avdelnings-, divisions-, tjänste- och individuell leverantörsnivå.

Dashboards på leverantörsnivå och betalning för prestationer

Men även om datorgestyrt beslutsstöd förbättrade beställningen av riskanpassad profylax till mer än 80 procent behövs ytterligare åtgärder för att närma sig en 100-procentig följsamhet. Ett steg som har visat sig lovande är distributionen av instrumentpaneler på leverantörsnivå, så att läkarna kan se hur ofta de beställer VTE-profylax och jämföra dem med andra riktmärken. I en sjukhusvårdstjänst på Johns Hopkins ökade den månatliga efterlevnaden av VTE-profylax från 86 procent innan webbaserade instrumentpaneler infördes till 90 procent under den första månaden som de användes. Följande månad gav sjukhusläkarmottagningen ytterligare incitament till VTE-profylax genom ett internt pay-for-performance-program. Efter att VTE-mått lagts till i denna instrumentpanel nådde följsamheten 94 procent. Detta publicerades i en artikel i Journal of Hospital Medicine från mars 2015.

Tracking and Improving VTE Prophylaxis Administration

Även när lämplig VTE-profylax ordineras finns det ingen garanti för att patienterna får dessa behandlingar varje gång som de ska. I en studie upptäckte Johns Hopkins-forskare att nästan 12 procent av 103 000 beställda profylaxdoser inte administrerades. Denna forskning, som publicerades i en artikel i PLOS ONE i juni 2013, och en uppföljande studie i Journal of Patient Safety från mars 2014 upptäckte också att:

• Bara 20 procent av patienterna som missade minst två beställda doser stod för 80 procent av alla missade doser.
• Nästan 60 procent av de missade doserna berodde på att patienter eller familjemedlemmar vägrade.
• Sjuksköterskor på enheter med låga prestationer var mer benägna att hålla med om att VTE-profylax ordineras till patienter som inte behöver det.

Dessa resultat stöder en strategi som riktar sig till en relativt liten grupp patienter och kliniker för interventioner, snarare än en generell strategi, som att utbilda alla patienter.

Utbildning av sjuksköterskor i praxis för läkemedelsadministration

Som en del av ett mångfacetterat tillvägagångssätt för att förbättra VTE-profylaxen och direkt ta itu med missade doser i ett försök att minska de skador som kan förebyggas på grund av VTE, riktades sjuksköterskorna till en av två utbildningsmoduler online. Dessa webbaserade moduler tilldelades genom en kluster randomiserad klinisk prövning och utformades för att utbilda sjuksköterskor om skadorna av VTE, fördelarna med VTE-profylax och strategier för att bättre kommunicera denna information till patienterna. Denna forskning som publicerades i en PLOS ONE-artikel i augusti 2017 visade att:

• Den totala sjuksköterskeutbildningen minskade frekvensen av utebliven VTE-profylax.
• Sjuksköterskorna tyckte att den interaktiva dynamiska modulen var mer engagerande, rolig och möjliggjorde ett bättre engagemang från patientens sida.

De här resultaten indikerar att interaktiv utbildning som är centrerad kring inläraren kan vara mest lämpad för att förändra praxis och bör tillämpas ytterligare på andra områden inom klinisk utbildning. Läs mer på Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) webbplats.

Sjuksköterskeutbildningsmoduler: Hitta den här kursen som heter ”Venous Thromboembolism Prevention”: The Nurse’s Perspective” på Armstrong Institute’s learning management system. Johns Hopkins-användare kan ta den gratis via myLearning.

En patientcentrerad strategi förbättrar administrationen av VTE-profylax

För att förbättra administrationen av VTE-profylax och minska förebyggbara VTE genomfördes en intervention som riktade sig till patienter som vägrade att ta emot sin farmakologiska VTE-profylaxdos på medicinska och kirurgiska avdelningar. Under denna intervention byggde vi in en varning i vårt elektroniska journalsystem (EHR), vilket gjorde det möjligt för vårt team att identifiera patienter som missade sin VTE-profylax och att agera i realtid. Vi engagerade dessa patienter med det patientcentrerade utbildningspaketet (som vi tidigare utvecklat) för att hjälpa dem att fatta ett välgrundat beslut. Denna forskning är publicerad i en november 2018 JAMA Network Open-artikel och fann att:

• Interventionen minskade dramatiskt andelen icke-administrerade doser (43 %) och patientvägrade doser (47 %) av VTE-profylax på interventionsgolv jämfört med kontrollgolv.
• Dessa minskningar av uteblivna doser var förknippade med en 40-procentig minskning av VTE-händelser.

Våra resultat tyder på att ett målinriktat patientcentrerat utbildningspaket förbättrar hälso- och sjukvårdskvaliteten genom att utnyttja elektroniska data för att rikta interventioner i realtid för riskpatienter.