Att ersätta en annan läkare: 20 frågor att ställa till patienter

I en nyligen publicerad kolumn diskuterade jag frågor som syftar till att få information från patienter som är dåliga historiker.

Jag blev överraskad av responsen på artikeln. Jag fick flera kontakter via telefon, e-post, Facebook osv. från läkare med positiva kommentarer. Det gläder mig att artikeln var till hjälp.

Reaktionerna på artikeln sammanföll med annonser som jag började se på baksidan av ett nyhetsbrev från en statlig förening av läkare som erbjöd fyllnadsarbete åt andra kiropraktorer. Kombinationen av svaren på min artikel, annonserna och den personliga erfarenheten gav upphov till ytterligare 20 frågor.

Anmälningarna erbjöd fakta om läkarens teknikkunskaper, tillgången till ansvarsförsäkring och försäkrade potentiella klienter om smidiga övergångar till och från praktiken. Detta är viktiga faktorer för en läkare att ta hänsyn till när han eller hon anlitar en annan läkare för att täcka upp sin mottagning. Läkaren letar efter någon som kan praktisera så nära deras metoder som möjligt. Detta håller patienterna nöjda och verksamheten igång under läkarens frånvaro.

Den anställande läkarens bekymmer

Det är särskilt viktigt med ett skydd mot skadestånd. Den anställande läkaren oroar sig för vårdkvaliteten och den vikarierande läkarens förmåga, särskilt om den vikarierande läkaren är okänd för den anställande läkaren. Och oron är inte begränsad till att justera förmågorna. Det är också viktigt att vikarien kan registrera patientens historia, göra en bra undersökning, ta och läsa röntgenbilder, ställa en diagnos, skriva en behandlingsplan och lämna en rapport om resultaten.

Det är ett svårt beslut för en läkare att anställa en vikarie. Det verkar alltid vara ett val mellan det minsta av två onda: Ska läkaren stänga sin mottagning under en period, vilket kan göra patienterna upprörda och leda till inkomstbortfall, eller ska han eller hon ta en risk med en vikarie? Förhoppningsvis väljer läkaren vikarien. Kiropraktik är säkert och med den jämlikhet som råder mellan våra högskolor nuförtiden är alla välutbildade. De flesta patienter är nöjda och verksamheten fungerar tills ägaren återvänder. Detta är ett särskilt logiskt beslut om den anställande läkarens frånvaro beror på en långvarig sjukdom.

För extra säkerhet kan den anställande läkaren införa en regel om patientvård under sin frånvaro. Den rekommenderade policyn skulle vara att inte fortsätta med behandlingen om patienten uttrycker oro över att bli behandlad av en vikarierande läkare. Övertala inte patienten till vård. Denna regel kommer att bidra mycket till patienternas tillfredsställelse och säkerhet. Det är helt enkelt vettigt.

Den vikarierande läkarens oro

Den ovanliga aspekten av detta ämne ligger för mig i den synvinkel från vilken ämnet nästan alltid diskuteras: den anställande läkarens synvinkel – deras oro för patientvård, felbehandling och inkomst. Hur är det med den vikarierande läkarens oro? Vad händer om läkaren som äger praktiken har dåliga journaler, utrustning som är i dåligt skick, använder obskyra tekniker och/eller har otillräckligt skydd mot felbehandling? Alla är välutbildade, men vissa anstränger sig minimalt. Vad händer om ägaren och dennes personal är ineffektiva när det gäller att anmäla försäkringar och få ersättning? Får den vikarierande läkaren betalt?

Vad händer om en ung läkare som vikarierar medan han eller hon försöker utveckla sin egen praktik blir stämd på grund av praktikägarens behandling? Den vikarierande läkarens karriär kan börja med flera anmärkningar mot honom eller henne. Vad händer om en pensionerad läkare som letar efter något att göra eller lite extra pensionspengar fyller i och blir stämd på grund av praxisägarens behandling? En fantastisk karriär kan avslutas med ett svart märke.

20 frågor att ställa till patienterna när de vikarierar för läkaren

Oavsett om det handlar om en patient, en anställande läkare eller en vikarierande läkare finns det sätt att förbättra allas känsla av trygghet. Här erbjuds ytterligare 20 frågor i detta syfte. De 20 frågorna är utformade så att den vikarierande läkaren kan ställa dem till patienterna under deras möten.

Man kan undra om enbart historikfrågor verkligen kan vara så effektiva när det gäller att tillhandahålla säker kvalitetsvård i tider av täckning? Jag tror att de kan det. McGuirk och kollegor, som studerade rutinmässig bilddiagnostik av patienter med akut ländryggssmärta, visade att enbart utifrån anamnesen, med hjälp av en checklista med röda flaggor, missades inga allvarliga tillstånd hos över 400 försökspersoner.1 Det finns definitivt en anledning till att anamnesen alltid har beskrivits som att den har förmågan att ge 80-90 procent av den information som krävs för många diagnoser.

De här frågorna kommer inte att gälla för alla patienter. En 14-åring har till exempel inte en hög sannolikhet för att ha genomgått kärl-, ryggmärgs- eller ledproteskirurgi. Sannolikheten för att ha en hjärtsjukdom eller ett yrke skulle också vara sällsynt vid 14 år. Det kommer att finnas tillfällen då ingen av frågorna är tillämpliga. Till exempel kan patientens journaler vara tillgängliga, uppdaterade och tydliga. Målet med följande 20 frågor är god patientvård som uppenbarligen är till nytta för alla parter.

Förhistoria

1. Har du tidigare genomgått kärl-, ryggmärgs- eller ledplastik? Ärr efter dessa ingrepp är ofta mindre uppenbara, särskilt på en praktik där man inte har klädsel vid rutinbesök. Operationer som enarterektomier, aneurysmreparation, ryggmärgsfusioner och höftproteser kan alla påverka den typ av behandling som kan utföras.
2. Har du haft någon form av cancer? Särskilt tarm-, bröst-, prostata-, lung-, sköldkörtel- eller njurcancer? Listan här omfattar några av de vanligaste cancerformerna som är kända för att metastasera till ryggraden.2
3. Har du haft några betydande trauman? (tidigare/nuvarande) Tidigare dislokationer, frakturer etc. bör vara kända. Ledinstabilitet och degeneration kan vara bestående konsekvenser av sådana trauman.
4. Är du diabetiker eller lider du av hjärt-, lung- eller njursjukdom? Diabetes påverkar läkningstiden. Kardiovaskulär hälsa är ett problem vid aneurysm, stroke osv. Lungsjukdom kan orsaka smärta i ryggraden. Njursjukdom kan orsaka ryggradssmärta och är relaterad till reglering av blodtrycket.
5. Har du någonsin varit inlagd på sjukhus under en längre tid? Detta är en allmän fråga som syftar till att identifiera eventuella allvarliga/ kroniska tillstånd som kan ha långvariga effekter.
6. När var ditt senaste läkarbesök, annat än på denna mottagning? Vad gällde besöket? Denna fråga hjälper ofta till att identifiera samtidiga tillstånd och behandling. Den kan också identifiera behandling som patienten kanske får för det tillstånd som de ses för på ditt kontor.
7. Hur länge har du varit en kiropraktisk patient? Genom att ställa denna fråga kan man avgöra om patienten har fått framgångsrik kiropraktisk vård tidigare och om han eller hon känner sig bekväm med kiropraktisk vård. Det kan också identifiera en patient som är nervös inför att få kiropraktisk vård.
   Familjehistoria
8. Har någon av dina familjemedlemmar avlidit före 50 års ålder? Olycklig död måste uteslutas för denna fråga. Avsikten är att identifiera allvarliga sjukdomar som kan vara ärftliga. 3
   Arbetshistoria
9. Vad arbetar du för närvarande med? Information om psykisk och fysisk arbetsrelaterad stress erhålls med denna fråga. Yrkesuppgifterna kan påverka skadans mekanism och återhämtningsgraden.
10. Vilken typ av arbete har du utfört tidigare? Att identifiera tidigare yrken kan vara till hjälp av samma skäl som för fråga 9 och för att samla in information om slitage från patienter som har gått i pension.
    Närhistoria
11. Har du haft några infektioner nyligen? Många former av infektioner kan orsaka muskuloskeletal smärta, oavsett om de är lokaliserade i muskuloskeletala vävnader eller inte.
12. Har du några aktuella problem med blåsan eller tarmen? Denna fråga betonas alltid för patienter med ryggsmärta för att utesluta olycksbådande tillstånd som cauda equine syndrom.3 (För mig är detta som strokefrågan inom kiropraktiken; viktigt men överbetonat. Jag har sett cauda equina en gång på 25 år.)
13. Var upplever du för närvarande symtom? Vilka symtom har du haft sedan ditt senaste besök?
14. Är ditt besök idag för samma tillstånd som du blev undersökt för förra gången?
15. Har dina symtom förändrats på något sätt sedan ditt senaste besök? (bättre, sämre eller ungefär samma)
16. Har du utvecklat några frågor eller funderingar sedan ditt senaste besök?
    Frågorna 13-16 är frågor som en läkare naturligtvis bör ställa till alla patienter på alla rutiner. De hjälper till att bekräfta patientens nuvarande besvär, deras framsteg och svar på vården samt möjligheten till exacerbationer.
17. Justerar läkaren hela din ryggrad eller begränsar han eller hon vården till specifika områden?
18. Finns det några områden som läkaren undviker när han eller hon justerar dig, eller områden/sätt som du föredrar att inte bli justerad på?
    Frågorna 17-18 är till för att göra läkaren ytterligare bekant med den vård som patienten har fått och med försiktighetsåtgärder som har vidtagits tidigare.
19. Skaffar det dig några bekymmer när du vet att du blir behandlad av en annan läkare? Är det något du vill att jag ska vara medveten om?
20. Är det okej för mig att behandla dig i dag?
    Frågorna 19-20 är särskilt viktiga för patienten som är nervös inför att träffa en annan läkare, särskilt om han eller hon inte var medveten om att det skulle vara en annan läkare under besöket. Patienter som dyker upp i vetskap om att de kommer att träffa en ersättande läkare är vanligtvis inte nervösa. Som tidigare nämnts, om det finns några frågor ska du inte pressa på utan boka om patienten. Fråga nr 20 är en bra idé i båda fallen när det gäller samtycke till behandling.

Också, alla frågor behöver inte nödvändigtvis ställas till alla patienter. Det skulle fördunkla flödet i praktiken. Och det kan finnas bra anteckningar som svarar på vissa av dina frågor utan att du behöver ställa dem. Dessutom kan den anställande läkaren ha informerat den vikarierande läkaren eller lämnat särskilda instruktioner om patienter med fall som inte är rutinmässiga. Många av frågorna kan ställas medan läkaren gör bedömningen före justering för att göra processen effektivare.

Patienterna kan ha några egna frågor till den vikarierande läkaren; en av dem kan vara: ”Varför ställer du så många frågor?”. Patienterna antar ofta att allt finns i journalen och/eller att det säkert har hållits ett toppmöte mellan de två läkarna om deras fall. Det korrekta svaret på frågan är: ”Jag är bara noggrann”.

Med det gradvisa införandet av obligatoriska elektroniska journaler kommer frågorna ovan att få mindre betydelse. Patientens hela journal kommer att vara tillgänglig med en knapptryckning. Denna funktion har funnits tillgänglig, men många har inte utnyttjat den på grund av tillgivenhet för resekort och andra journalsystem.

Frågorna här är rekommendationer baserade på min erfarenhet och mina observationer. De är inte sanktionerade eller fastställda i sten. Varje läkare måste använda sin egen erfarenhet, sitt eget resonemang och sitt eget omdöme när det gäller kliniska förfaranden.

1. McGuirk B, King W, Govind J, Lowry J, Bogduk N. Safety, efficacy and cost-effectiveness of evidence-based guidelines for the management of acute lower back pain in primary care. Spine, 2001; 26:2615-2622.
2. Yochum TR, Rowe LJ. Essentials of Skeletal Radiology, tredje upplagan. Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins, 2005.
3. Bigos S, Bowyer O, Bren G, et al. Acute Low Back Problems in Adults. Riktlinjer för klinisk praxis nr 14. Rockville MD, Agency for Health Care Policy and Research, 1994, AHCPR publication 95-0642.

Klicka här för mer information om K. Jeffrey Miller, DC, MBA.