Att tillgodose behoven hos tonåringar med inkontinensproblem.

Prevalens

The International Continence Society definierar urininkontinens som ”klagomål på ofrivilligt urinläckage” (Abrams et al, 2002). Det verkar inte finnas några internationellt erkända definitioner för avföringsinkontinens. En studie av friska ungdomar visade att 3 procent av 15-16-åringarna regelbundet kissade på dagen. Nattlig enures rapporteras hos 1,1 procent i samma åldersgrupp. En del av dem som rapporterade problem i denna ålder hade inga symtom vid 11-12 års ålder (Swithinbank et al, 1998). Det finns få uppgifter om nedsmutsning i denna åldersgrupp, men en prevalens på 1,2 procent hos flickor och 0,3 procent hos pojkar i åldern 10-12 år har registrerats (Bonner, 2001). En longitudinell studie av barn med förstoppning visade att en tredjedel av barnen, som följdes upp efter puberteten, fortsatte att ha tillståndet (Ruk Van Ginkel et al, 2003). Detta tyder på att ett antal tonåringar kommer att ha problem med tarmhanteringen, med eller utan nedsmutsning.

Effekter

Tonåringar med nattlig enuresis är ofta ovilliga att söka råd (Lukeman, 2003) och de som inte har behandlats framgångsrikt i barndomen kan tro att det inte finns någon annan hjälp tillgänglig. Familjens attityder kan bekräfta detta. Minskat självförtroende kan påverka motivationen och förlägenhet kan allvarligt begränsa det sociala livet. Detta påverkar särskilt äldre tonåringar som planerar att flytta hemifrån eller inleda ett sexuellt förhållande.

Vätnings- eller smutsolyckor under dagen kan vara mycket stressande. Tonåringar känner sig sårbara för retas eller mobbning och kan försöka dölja problemet. Ångesten kan öka när toalettfaciliteterna i skolan är dåliga. Depression och självmordsbeteende kan kopplas till viktimisering och mobbning (BMA, 2003), och det antyds att tonåringar med inkontinensproblem kan löpa större risk att drabbas av känslomässiga och mentala hälsoproblem.

Förut identifierade tillstånd som påverkar inkontinens i ungdomsåren

En del ungdomar går in i ungdomsåren med ett känt tillstånd som påverkar inkontinens. Specialiserad hantering och multiprofessionell bedömning syftar till att se till att de får stöd i skolan. En förklaring om särskilda utbildningsbehov och löpande vårdplaner bör hjälpa dessa tonåringar att hantera sin inkontinens självständigt.

Att uppmuntra till tillgång till tjänster

Det första steget för tonåringar är att inse att det finns professionella personer som kan erbjuda konfidentiell hjälp. Tonårstidningar riktar sig redan till denna åldersgrupp för att uppmuntra dem att söka råd. Skolsköterskans drop-in-kliniker eller ungdomsinformationstjänster kan ge information anonymt. Ungdomar vill ha kliniker som är känsliga och lyhörda för deras behov (Richardson- Todd, 2003). De behandlas dock ofta på barnmottagningar trots att deras behov är annorlunda (BMA, 2003). I avsaknad av kliniker enbart för äldre tonåringar bör de tas emot i slutet av en klinik för enuresis på eftermiddagen. På så sätt slipper de förklara sin frånvaro från skolan eller arbetet.

Beroende på den unga personens ålder och situation behöver en förälder eller vårdare kanske inte involveras, men hon eller han kanske vill ta med sig en vän för att få stöd. Under varje klinikbesök krävs professionell bedömning när det gäller frågor som rör erhållande av informerat samtycke och barnskydd.

Bedömning och behandling

En fullständig medicinsk bedömning rekommenderas när en ung person drabbas av nattlig enuresis (nattvätning), diurnal enuresis (dagvätning) eller nedsmutsning. Detta kan identifiera hälsoproblem, såsom urininfektion och förstoppning. Det kan också utesluta mer sällsynta neurologiska tillstånd, som t.ex. korsbandsskada, som mycket sällan förekommer i tonåren. De flesta medfödda avvikelser i urinvägarna eller tarmen kommer att ha diagnostiserats vid en tidigare ålder (ruta 1).

Nattlig enuresis

Det finns två former av nattlig enuresis: primär nattlig enuresis om den unga personen aldrig har varit torr; sekundär nattlig enuresis om problemet har uppstått efter att ha varit torr i mer än 12 månader. Stressiga livshändelser kan vara en faktor, särskilt vid sekundär enuresis. För att kunna erbjuda den lämpligaste behandlingsstrategin baseras bedömningen på de tre huvudorsakerna till sängvätning som kallas ”de tre systemen” (Butler och Holland, 2000):

– Oförmåga att vakna till känslan av en full blåsa;

– Låga nattliga vasopressinnivåer (antidiuretiskt hormon som minskar urinproduktionen) vilket resulterar i en nattlig urinproduktion som överstiger blåsans kapacitet;

– Blåsans sammandragningar i fyllnadsfasen, vilket kan resultera i att man kissar innan blåsan är full (Butler och Holland, 2000).

Behandling

Behandlingar för nattlig enuresis inkluderar:

– Larm för att föranleda väckning från sömnen;

– Desmopressin, ett läkemedel som efterliknar effekten av hormonet argininin vasopressin;

– Oxybutynin, ett antikolinergt läkemedel som minskar blåsans kontraktioner.

Det är viktigt att informera den unga personen om att:

– Vätskeintaget bör inte begränsas (6 till 8 vattenbaserade drycker rekommenderas dagligen);

– Drycker som kaffe och alkohol kan öka urinproduktionen (diuretisk effekt);

– Behandlingar som tidigare har misslyckats kan vara framgångsrika i ett senare skede.

Behandling av sängvätning kan vara en utmaning, med låg följsamhet (Nappo et al, 2002) och yrkesverksamma bör anpassa resurser och bedömningsverktyg för att passa individer. Till exempel kan framstegsdiagram vara mer acceptabla för denna åldersgrupp om de skapas av klienten på en dator eller skrivs in i en dagbok och betraktas som ”personlig forskning”. Detta innebär ett steg bort från de stjärndiagram som används för yngre åldersgrupper.

Diurnal enuresis

– Vanliga fysiska orsaker till diurnal enuresis hos tonåringar är:

– Överaktiv blåsasyndrom som resulterar i trängande behov, vanligen med frekvensen och med eller utan inkontinens (Abrams, 2002). Hos barn kan urinvägsinfektion vara en associerad faktor;

– Dysfunktionell tömning i samband med en avbruten ström och ofullständig tömning av blåsan vilket resulterar i en restvolym av urin;

– Stressurininkontinens – ofrivilligt urinläckage vid ansträngning eller ansträngning, eller vid nysning eller hosta;

– ”Giggle micturition” – när urin börjar läcka när man skrattar och blåsan töms helt.

Undersökningar och bedömningar bör omfatta:

– En fullständig anamnes, inklusive baslinjefrekvens/volymdiagram (registrering av vätskeintag/urinproduktion under flera dagar);

– Undersökning (buk-, ryggrads- och neurologisk undersökning);

– Urinanalys;

– Skanning av urinblåsan efter urinen kan ordnas om det finns en oro för en kvarvarande urinvolym i urinblåsan;

– Ultraljudsundersökning av urinvägarna kan rekommenderas;

– Urodynamiska undersökningar (cystometri) kan vara till hjälp i mer komplicerade fall, efter remiss till en specialist.

Råd och eventuell behandling

– Behandla eventuell urinvägsinfektion eller förstoppning;

– Uppmuntra till sex till åtta vattenbaserade drycker per dag. Försiktighet är nödvändig med drycker som har en diuretisk effekt (kaffe, kolsyrade drycker och alkohol);

– Föreslå en tidsbestämd toalettrutin;

– Diskutera eventuella problem med att använda skoltoaletter;

– Uppmuntra att man inte har bråttom med att kissa. Flickor bör sitta med fötterna stödda och något isär och upprätthålla en jämn ström. Pojkar kan uppmuntras att sikta på ett mål på toaletten;

– Se till att blåsan är tömd. Den unga personen bör återvända till toaletten en kort stund efter miktion för att kontrollera att hennes eller hans urinblåsa är tömd;

– Undervisa om medvetenhet och övningar för bäckenbotten. Bäckenbottenmedvetenhet kan ingå i sexualundervisningsprogrammen i skolan;

– Antikolinergika, t.ex. oxybutynin, kan användas för att behandla symtom som trängningar och frekvens;

– Uppmuntra till god hygien.

Smutsning

Konstipation med fekalt överflöde är en vanlig orsak till smutsning. Vid fekal impaktion krävs medicinering för att rensa tarmen.

En rutin med att sitta på toaletten regelbundet efter måltiderna, med en underhållsdos av laxermedel och adekvat vätska och kost kan behövas under en tid medan tarmen återfår tonus. Motion och magmassage kan också hjälpa.

Äldre barn med långvarig eller sekundär fekal nedsmutsning bör remitteras till teamet för psykisk hälsa för barn och ungdomar för att identifiera underliggande känslomässiga eller beteendemässiga problem.

Slutsats

Skolsköterskor och hälsovägledare har en nyckelroll när det gäller att identifiera och stödja denna ofta försummade grupp. Det återstår fortfarande mycket att göra för att förbättra antalet och kvaliteten på behandlingstjänsterna och ERIC tar itu med detta på regeringsnivå samt genom sina nationella kampanjer.

Kampanjen ”Vatten är coolt i skolan” förbättrar redan tillgången till och kvaliteten på vattenförsörjningen för skolelever. Bog Standard”, en kampanj för bättre toaletter i skolor, kommer snart att lanseras.

FOOTNOTE

ERIC (Education and Resources for Improving Childhood Continence) tillhandahåller:

En interaktiv webbplats www.eric.org.uk och en ny webbplats för tonåringar www.trusteric.org

En telefonrådgivning måndag-fredag kl. 10-16 01179 603060.

Publikationer för tonåringar ”Growing up and coping with bedwetting” och ”Don’t laugh’ until you read this” (BMA Commended 2003) kan erhållas gratis genom att skicka ett frankerat kuvert till ERIC (se nedan). ERIC producerar också riktlinjer för minimistandarder för praxis och utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal samt artiklar som larm och sängskyddsprodukter.

Varje kvartalstidning ”ERIC Says” är tillgänglig genom prenumeration