ARCHIVED CONTENT: Som en service till våra läsare ger Harvard Health Publishing tillgång till vårt bibliotek med arkiverat innehåll. Observera det datum då varje artikel publicerades eller senast granskades. Inget innehåll på denna webbplats, oavsett datum, bör någonsin användas som en ersättning för direkt medicinsk rådgivning från din läkare eller annan kvalificerad kliniker.
Flera alternativ, från piller till procedurer, kan hjälpa till att lindra smärta och stötta upp benet.
Mer än 1,5 miljoner osteoporosrelaterade frakturer inträffar varje år i USA, och nästan hälften av dem sker i kotorna, benen i ryggraden. Kotfrakturer är dubbelt så vanliga som höftfrakturer; cirka 25 % av postmenopausala kvinnor har haft minst en. Till skillnad från höftfrakturer, som nästan alltid beror på ett fall, innebär kotfrakturer vanligen inga eller få trauman. Kotpelare som försvagats av osteoporos kan inte stå emot normal belastning och tryck, så de kan ge vika vid enkla rörelser – att böja sig över, vända sig snabbt eller lyfta ett fönsterbleck.
Omkring två tredjedelar av kotfrakturer har inga symtom och kan vara odiagnostiserade tills de upptäcks på en röntgenbild som tagits av någon annan anledning. En enskild fraktur kan tyckas ha liten betydelse, men att ha haft en har långsiktiga konsekvenser, bland annat en högre risk för nya frakturer. I en studie som publicerades 2007 i The Journal of the American Medical Association fann forskare för studien av osteoporotiska frakturer att kvinnor med en historia av kotfrakturer hade en fyra gånger större risk att drabbas av en ny fraktur under den 15-åriga uppföljningen. De hade också en högre risk för andra benbrott, särskilt höftfrakturer.
Den kumulativa effekten av flera frakturer kan vara förödande. Kronisk smärta, funktionshinder och svårigheter att delta i normala aktiviteter i det dagliga livet kan leda till isolering, problem med relationer och känslomässiga svårigheter – inklusive depression, som utvecklas hos 40 % av personer med kotfrakturer. Kotfrakturer ökar också risken för förtida död, dock inte i samma utsträckning som höftfrakturer.
I takt med att befolkningen åldras förväntas andelen osteoporotiska frakturer i allmänhet öka. Lyckligtvis har vi fler sätt att hantera dessa frakturer än vad vi hade för bara 10 år sedan, inklusive ingrepp som lindrar smärta, stöttar upp skadade kotor och minskar funktionsnedsättningen.
Konsekvenser av kotfrakturer
En kot är inte bruten i ordets vanliga bemärkelse. Den knäcks inte som en kvist eller som ett brutet ben eller en bruten arm. Istället kollapsar den, på samma sätt som en pappersmugg krossas när man trampar på den. Den vanliga termen för denna typ av brott är kompressionsfraktur.
Den resulterande smärtan kan vara skarp eller matt, och den kan kännas på platsen för frakturen eller längre bort i sidorna eller i buken. I många fall finns det lite eller ingen smärta, och det främsta tecknet är gradvis förlust av höjd eller böjd hållning. Storleken på höjdförlusten och deformationen beror på antalet, platsen och svårighetsgraden av frakturerna.
De flesta personer med kotfrakturer har en eller två, vanligen i thorakalregionen (mitten av ryggen) och ibland i ländryggen (ländryggen). En eller två frakturer ger sannolikt en liten höjdförlust, men flera frakturer kan bidra till en rundning av ryggen som kallas dorsalkyfos, eller dowager’s puckel. Kyfos kan orsakas av ett antal faktorer, inklusive degenerativa förändringar i leder, diskar och ben, och kyfos kan påverka utseende, rörlighet och hälsa i hög grad. Ryggraden blir successivt mer felställd. Överkroppen är framåtlutad och rundad. Utrymmet mellan revbenen och bäckenet stängs, bröstväggen blir trång och bukorganen blir ihopklämda, vilket gör att buken böljar framåt. I mycket allvarliga fall kan det vara svårt att andas och matsmältningen försämras.
Kumulativa kompressionsfrakturer kan orsaka nästan lika stort fysiskt och funktionellt handikapp som höftfrakturer. Smärtan kan bli kronisk när ryggmusklerna arbetar hårdare för att anpassa sig till förändringar i ryggraden. En käpp eller rullator kan behövas, och att åka bil i mer än några minuter kan bli outhärdligt.
Anatomi av en kotfraktur
När en kotfraktur inträffar kollapsar kotkroppen (den främre delen av kotan) på sig själv. En eller två frakturer kan orsaka en höjdförlust; om flera kotkroppar kollapsar kan det resultera i en markant krökning av ryggraden.
Vad ska man göra vid kotfrakturer
En röntgenbild av ryggraden kan bekräfta diagnosen. Kotkompressionsfrakturer hos postmenopausala kvinnor orsakas vanligtvis av osteoporos, men ibland beror de på trauma, infektion eller en cancertumör.
Behandling av smärtsamma frakturer börjar med receptfria smärtstillande medel som t.ex. paracetamol (Tylenol), aspirin eller ibuprofen (Advil eller Motrin). Svår smärta kan kräva kortvarig sängvila och starkare läkemedel, som börjar med låga doser opiater, till exempel oxycodon (OxyContin), ofta i kombination med paracetamol. Långvarig sängvila bör undvikas, eftersom det kan bidra till benförlust och andra hälsoproblem. Is- eller värmepåsar som appliceras på det drabbade området av ryggraden kan också hjälpa.
En ryggstöd rekommenderas vanligtvis för att hjälpa till att hantera smärta och stabilisera ryggraden när den läker. Stödet är utformat för att hålla ryggraden rakare än vanligt, vilket avlastar trycket på de skadade kotorna och minskar risken för ytterligare kollaps. Läkningen kan ta upp till tre månader. Stödet bör inte användas längre än så eftersom det kan försvaga bålmuskulaturen. Patienterna brukar uppmuntras att utöva lätt motion, t.ex. simning eller promenader, så snart de kan tolerera rörelser. Så småningom bör de lägga till stärkande av bålmuskulaturen till sina rutiner.
Patienterna bör utvärderas för osteoporos med tester av benmineraltäthet, och osteoporos bör behandlas med standardläkemedel mot osteoporos, till exempel bisfosfonaterna alendronat (Fosamax), risedronat (Actonel) och ibandronat (Boniva). Bisfosfonater kan hjälpa till med akut smärta, men deras främsta fördel är förbättrad benmineraltäthet. På lång sikt kan de minska antalet nya kotfrakturer med så mycket som 50 %. Injicerbara bisfosfonater – zoledronsyra (Reclast, Zometa) och injicerbart Boniva – är ett alternativ för kvinnor som inte kan ta den orala formen. Ett annat benläkemedel, kalcitonin (Miacalcin, Fortical), är mindre effektivt när det gäller att förbättra benmineraltätheten men kan ge viss smärtlindring, även om det inte ersätter smärtstillande medel. Det benbyggande läkemedlet teriparatid (Forteo), som ges som injektion, ökar benmineraltätheten och minskar risken för kotfrakturer.
Förfaranden för behandling av kotfrakturer
Två minimalt invasiva förfaranden – vertebroplastik och kyfoplastik – innebär att man injicerar ett medicinskt cement för att stabilisera sammanpressade kotor. De introducerades i USA på 1990-talet och har blivit alltmer tillgängliga för behandling av smärta vid frakturer som inte svarar på mer konservativ behandling. Enligt dr John Pan, radiolog vid Brigham and Women’s Hospital i Boston, brukar man först försöka med stöd och smärtstillande medel ”för att se om frakturen läker av sig själv”. Om den inte gör det och personen fortsätter att ha smärta – vanligtvis efter fyra till sex veckor – är det då som ingreppet övervägs.”
Det finns mycket få kontrollerade studier som jämför den långsiktiga effektiviteten och säkerheten hos vertebroplastik och kyfoplastik – med varandra eller med konservativ behandling. Det är oklart om något av förfarandena förbättrar stabiliteten i ryggraden eller förhindrar frakturer på lång sikt. Men den främsta orsaken till dessa ingrepp är smärta, och så många som 85-90 % av de personer som genomgår dem upplever omedelbar lindring. En genomgång av 21 studier med 1 309 patienter, som publicerades 2007 i tidskriften Pain Physician, visade att båda teknikerna minskade smärtan med mer än 50 %.
Ingen vet exakt hur dessa ingrepp gör det. En teori är att smärtan till stor del är ett inflammatoriskt svar på den ojämna fördelningen av mekaniska krafter som orsakas av benfragmenteringen. Cementet tros hjälpa till genom att restabilisera kotan, vilket minskar inflammationen och därmed smärtan. Det är också möjligt att cementet förstör smärtledande nervändar i kotan.
För båda ingreppen utförs vanligtvis MRT för att avgöra om patienten sannolikt kommer att gynnas. En bra kandidat är en person vars MRT visar förekomst av benödem, eller vätska, som är förknippad med en nyligen inträffad fraktur. Om benödem saknas innebär det att frakturen har läkt och inte är det som orsakar smärtan. En MRT kan också hjälpa till att fastställa om en disk, ryggmärgen eller annan mjuk vävnad är inblandad.
Både kyfoplastik och vertebroplastik utförs perkutant (det vill säga genom huden), ofta som dagkirurgi och under medveten sedering. Om frakturerna är många eller svåra, eller om patienten är äldre och vid dålig hälsa – eller inte tål att ligga på mage – kan allmän anestesi användas. Ibland är det nödvändigt med en sjukhusvistelse över natten. Här är vad som ingår:
Vertebroplastik. Styrd av datortomografi (CT) eller fluoroskopi (röntgenbilder i realtid) för en specialutbildad radiolog, neurolog eller ortopedisk kirurg in en ihålig nål genom ett litet snitt i huden in i den komprimerade delen av kotan. När nålen är på plats injicerar hon eller han ett kirurgiskt cement (metylmetakrylat), som har samma konsistens som tandkräm. Det blandas med ett medel som gör att läkaren kan se dess flöde in i kotan. Cementet hårdnar inom cirka 15 minuter. Patienten övervakas i två till tre timmar i uppvakningsrummet innan han eller hon går hem.
Kyphoplastik. Vid detta ingrepp, som också är bildstyrt och utförs genom små snitt i ryggen, förs uppblåsbara ballonger in genom rör på båda sidor av den brutna kotan (se illustration). Ballongerna blåses upp, vilket skapar ett hålrum och återställer kotans höjd. De töms sedan på luft och dras tillbaka, och hålrummet fylls med cement. Ingreppet tar 30 till 60 minuter för varje fraktur och innebär ibland en sjukhusvistelse över natten.
Vad är kyfoplastik?
Kyfoplastik är en process i två steg. Först förs en rörliknande anordning med en ballong i änden in i varje sida av den kollapsade kotan (A). Ballongerna blåses sedan upp, vilket skapar ett hålrum och återställer kotans höjd. Ballongen dras tillbaka och cement injiceras och fyller hålrummet (B).
Vad är riskerna?
I välutbildade och erfarna händer är vertebroplastik och kyfoplastik i allmänhet ganska säkra. Men anestesi medför alltid risker, nerver kan skadas vid nålplacering, och alla ingrepp som innebär att man skär i huden ökar risken för blödning och infektion.
Cementläckage kan vara ett bekymmer, men med övervakning i realtid med hjälp av datortomografi eller fluoroskopi kan läkaren upptäcka dem i ett tidigt skede och avbryta injektionen. Det största orosmomentet är att cement kan läcka till ställen där det kan orsaka allvarliga problem. I ryggradskanalen kan det till exempel trycka på ryggmärgen, eller om det hamnar i blodomloppet kan det orsaka blodproppar som tar sig till hjärta och lungor. Men dessa komplikationer är ytterst sällsynta vid behandling av osteoporosrelaterade kotfrakturer. (Kompressionsfrakturer till följd av tumörer, infektioner eller trauma kan vara knepigare och har en något högre komplikationsfrekvens.)
Välja rätt patienter hjälper till att undvika komplikationer. En person med en kompressionsfraktur som är större än 70 % av kotkroppens höjd är till exempel ingen bra kandidat för något av förfarandena, säger dr Pan, eftersom det finns för lite utrymme för nålen och cementet, och läckage blir mer sannolikt. En annan röd flagga är en kompressionsfraktur på ryggradskanalens sida av kotan, där ett cementläckage skulle kunna påverka ryggmärgen.
Långtidseffekterna av cement i en kotan är okända; forskare undersöker möjligheten att det ökar risken för frakturer i intilliggande kotor, möjligen genom en förändring av de mekaniska krafterna.
En del läkare anser att patienterna bör genomgå vertebroplastik eller kyfoplastik som förstahandsval, i stället för att vänta fyra till sex veckor för att bedöma effekten av smärtstillande läkemedel, stöd och sängvila. Men de flesta anser att tills vi vet mer om riskerna, fördelarna och långtidseffekterna av dessa ingrepp, verkar det klokt att prova konservativa åtgärder först. Slutligen, om du överväger en av dessa tekniker, se till att sjukhuset har stor erfarenhet av den – och förstklassig bilddiagnostikutrustning.
Disclaimer:
Som en service till våra läsare ger Harvard Health Publishing tillgång till vårt bibliotek med arkiverat innehåll. Observera datumet för senaste granskning eller uppdatering på alla artiklar. Inget innehåll på den här webbplatsen, oavsett datum, bör någonsin användas som en ersättning för direkta medicinska råd från din läkare eller annan kvalificerad kliniker.