Beslutsfattande hos äldre patienter med svår aortastenos: varför nekas så många operation?

Abstract

Syfte Att analysera beslutsfattandet hos äldre patienter med svår, symtomatisk aortastenos (AS).

Slutsats Operation nekades hos 33 % av de äldre patienterna med svår, symtomatisk AS. Äldre ålder och LV-dysfunktion var de mest slående egenskaperna hos patienter som nekades operation, medan komorbiditet spelade en mindre viktig roll.

Introduktion

Aortastenos (AS) är den vanligaste hjärtklaffssjukdomen i västvärlden, där prevalensen ökar stadigt med åldern.1,2 Indikationer för aortaklaffbyte (AVR) är väl definierade i riktlinjer och det råder konsensus om att ingrepp bör rekommenderas hos patienter med svår, symtomatisk AS.3 Beslutet att operera ger upphov till specifika problem hos äldre, särskilt på grund av den ökade operativa mortaliteten och morbiditeten.4-17 Det finns dock lite kunskap om andelen äldre patienter med AS som nekas ingrepp och i synnerhet de skäl som leder till att ingreppet kontraindiceras.17-19

För att ta itu med denna fråga använde vi oss av data från Euro Heart Survey on valvular heart disease, vars syfte var att bedöma samtida praxis i Europa. Ett viktigt inslag i denna prospektiva undersökning var att inkludera konsekutiva patienter oavsett behandlingsbeslut. Detta gjorde det möjligt att utvärdera andelen patienter med svår, symtomatisk AS som nekades operation och att jämföra deras egenskaper och 1-årsresultat med de patienter där beslut om operation fattades.

Metoder

Studiepopulation

Euro Heart Survey on valvular heart disease genomfördes mellan april och juli 2001 vid 92 centra från 25 europeiska länder och omfattade 5001 patienter. Detaljer om inklusion och datainsamling har tidigare beskrivits.2 Isolerad AS definierades genom en maximal aortahastighet enligt bedömning med dopplerechokardiografi ≥2,5 m/s utan signifikant associerad klaffsjukdom, dvs. aorta- eller mitralregurgitation mer än grad 2/4 eller mitralstenos med en klaffyta ≤2 cm2.

Isolerad AS påträffades hos 1197 patienter, varav 408 var ≥75 år. Av dem hade 284 svår AS, enligt definitionen av en klaffyta ≤0,6 cm2/m2 av kroppsytan och/eller en genomsnittlig aortagradient ≥50 mmHg. Sjuttioåtta patienter hade en genomsnittlig aortagradient <50 mmHg och en klaffarea >0,6 cm2/m2 av kroppsytan. Varken medelgradient eller aortaklaffyta fanns tillgänglig hos 46 patienter.

Funktionsstatus saknades hos en patient, 26 var asymtomatiska , 41 tillhörde NYHA-klass II och hade ingen angina pectoris, och 216 hade svåra symtom, dvs. antingen enskilt eller i kombination: dyspné NYHA-klass III hos 105 patienter (49 %), klass IV hos 35 (16 %) och angina pectoris hos 147 (68 %) (figur 1).

Dessa 216 äldre patienter med svår isolerad AS och svåra symtom ligger till grund för denna studie. Tjugonio (13 %) rekryterades från polikliniker, 127 (59 %) från medicinska kardiologiska avdelningar och 60 (28 %) från hjärtkirurgiska avdelningar. Uppföljningen inleddes från och med inklusionsdatumet i undersökningen. Ettårsuppföljning fanns tillgänglig för 190 av de 216 patienterna (88 %).

Statistisk analys

Kvantitativa variabler uttrycktes som medelvärde ± standardavvikelse. Patienternas egenskaper jämfördes beroende på om beslut om operation fattades av den behandlande läkaren eller inte. Prediktiva faktorer för beslutet att inte operera analyserades genom att jämföra patientens egenskaper avseende demografi, riskfaktorer, komorbiditet, symtom och undersökningar enligt tabell 1. Definitioner av riskfaktorer och komorbiditet finns i bilagan. Komorbiditeter analyserades individuellt och kombinerades med hjälp av Charlsons komorbiditetsindex.20 Eftersom syftet med Euroscore är att utvärdera risken för kirurgi beräknade vi Euroscore som om alla patienter skulle ha genomgått en klaffkirurgi, vilket gör det möjligt att bedöma den globala risken för kirurgi, oberoende av det faktiska beslutet.21 Vid univariabla jämförelser användes studentens oparade t-test för kvantitativa variabler och χ2-testet för kvalitativa variabler.

Två multivariabla modeller utarbetades för att uppskatta den respektive vikten av kardiella och icke-kardiella egenskaper i beslutet att operera. I den första modellen kombinerades komorbiditeterna med hjälp av Charlson comorbidity index, den andra modellen inkluderade separata komorbiditeter som anges i tabell 1.

Variabler med P<0,25 togs in i varje multivariabel logistisk modell. Kvantitativa variabler som ingick i de multivariabla modellerna omvandlades till kvalitativa variabler av vilka brytpunkterna valdes enligt riskprogression i den univariabla analysen. Variablerna valdes med hjälp av ett bakåtriktat förfarande med en tröskel på P=0,05, med undantag för Charlson comorbidity index som tvingades in i modellen.

Ettårsöverlevnaden analyserades med hjälp av Kaplan-Meier-metoden. Univariabel analys av de prediktiva faktorerna för 1-årsdödlighet använde en Cox-modell. Variabler med P<0,25 fördes in i en multivariabel Cox-modell och valdes ut genom ett bakåtriktat förfarande med en tröskel på P=0,05, med undantag för variabeln ”beslut att operera” som tvingades in i modellen. Antagandet av hypotesen om proportionell risk verifierades grafiskt. Alla tester var dubbelsidiga. Ett P-värde <0,05 ansågs vara signifikant. Analysen utfördes med den statistiska programvaran SAS (SAS Institute Inc. version 8.2).

Resultat

Patientkarakteristik

Analys av det terapeutiska beslutet

Operation beslutades mot av den behandlande läkaren hos 72 patienter (33 %). Beslut om operation fattades hos 144 patienter (67 %): 100 genomgick AVR under studieperioden vid ett centrum som deltog i Euro Heart Survey och 44 planerades för ingrepp, varav 36 stod på en väntelista med en genomsnittlig varaktighet på 6,1±2,7 veckor (intervall 3-12).

I en univariabel analys var de patienter där den behandlande läkaren beslutade att inte ingripa äldre, hade oftare neurologisk dysfunktion, hjärtsvikt, förmaksflimmer och vänsterkammardysfunktion (LV) än de patienter där beslut om operation fattades (tabell 1). Charlson-komorbiditetsindexet var högre hos de patienter där man beslutade att inte ingripa (tabell 1). Beslutet att operera enligt ålder, LV-ejektionsfraktion och Charlson-komorbiditetsindex redovisas i detalj i figurerna 2-4. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de fyra europeiska regionerna när det gäller andelen beslut att operera, som var 65 % i Nordeuropa, 57 % i Östeuropa, 73 % i Västeuropa och 63 % i Medelhavsområdet (P=0,35). Det beslutades inte om operation hos sju patienter (10 %) på grund av att patienten vägrade.

I multivariabel analys var de två signifikanta faktorerna kopplade till beslutet att inte operera äldre ålder och lägre LV ejektionsfraktion, medan Charlson komorbiditetsindex inte nådde statistisk signifikans (tabell 2). När man inkluderade individuella komorbiditeter istället för Charlson comorbidity index i den multivariabla analysen var de tre faktorer som var signifikant kopplade till beslutet att inte operera äldre ålder, lägre LV ejektionsfraktion <50% och neurologisk dysfunktion (tabell 3).

Av de 100 patienter som genomgick AVR under studieperioden i ett center som deltog i Euro Heart Survey avled fem (5%) under den postoperativa perioden (30 dagar). Medelvärdet för Euroscore var 8,0±1,7 hos de patienter som överlevde jämfört med 9,4±2,6 hos de patienter som dog postoperativt (P=0,076). En bioprotes användes hos 93 patienter och en mekanisk protes hos sju patienter. Ett associerat ingrepp utfördes hos 41 patienter, det var koronar bypass-transplantation hos 37 och partiell ersättning av den stigande aorta hos fem (båda ingreppen hos en patient). Det fanns inga fall av ballong aortavalvuloplastik.

Ettårsutfall

Av de 72 patienter där det initiala beslutet var att inte operera genomgick fyra en efterföljande AVR efter 1-9 månader.

Ettårsöverlevnaden var högre hos de 144 patienterna som fick ett beslut om att operera än hos de övriga 72 (90,4±2,6 jämfört med 84,8±4,8 %, P=0,057). I multivariabel analys var beslutet att operera inte förknippat med 1-årsöverlevnad (P=0,94) och de tre signifikanta prediktorerna för 1-årsdödlighet var ett högre Charlson-komorbiditetsindex, manligt kön och NYHA-klass IV-funktionsklass (tabell 4).

Diskussion

Denna samtida paneuropeiska undersökning är den första prospektiva studien som specifikt utformats för att utvärdera hanteringen av patienter med hjärtklaffssjukdom på ett brett spektrum av centra. En tredjedel av de äldre patienterna med svår, symtomatisk AS nekades operation av den behandlande läkaren. Patienter där man beslutade att inte ingripa var äldre och hade oftare LV-ejektionsfraktion <50 % och komorbiditeter. Resultaten av den multivariabla analysen tyder dock på att ålder och LV-funktion har större betydelse för beslutet att operera än kombinationen av komorbiditeter. När man betraktade komorbiditeterna individuellt var neurologisk dysfunktion den enda som var förknippad med ett beslut att inte operera.

Population

Närvaron av primärvårdscentraler och inkluderandet av patienter från öppenvårdskliniker samt medicinska och kirurgiska avdelningar gjorde det möjligt att ta hänsyn till ett brett spektrum av äldre patienter med AS och minskade selektionsbias. Vi valde medvetet att endast beakta patienter som hade svår AS i samband med svåra symtom, dvs. patienter för vilka det finns en tydlig indikation för kirurgi enligt riktlinjerna.3 Kardiovaskulära riskfaktorer och komorbiditeter var ofta associerade. Patienterna hanterades i ett relativt avancerat skede av sin sjukdom, vilket framgår av de 24 % som presenterade kongestiv hjärtsvikt och den frekventa användningen av medicinsk behandling.

Beslut mot operation: frekvens och tillhörande patientegenskaper

Beslutsfattandet är särskilt komplext hos äldre som utgör en heterogen population, vilket resulterar i ett brett spektrum av operativ risk, liksom förväntad livslängd, beroende på individuella kardiella och icke-kardiella patientegenskaper.

I Euro Heart Survey förvägrades ingrepp trots allvarlig AS och svåra symtom hos så många som 33 % av patienterna. I den enda andra serien som behandlar denna fråga var motsvarande siffra 41 % hos patienter i åldern >70 år med AS och svåra symtom.17 Förutom patientegenskaperna påverkas andelen patienter där beslut om att inte operera fattas också av remissmönster, och man kan förvänta sig att den är högre i allmänläkarmottagningen.

För att analysera beslutsfattandet valde vi att jämföra objektiva patientegenskaper i stället för de skäl som angavs av den behandlande läkaren, för att begränsa den subjektiva komponenten i patientbedömningen. De två mest slående egenskaperna hos de patienter som nekades operation var högre ålder och LV-dysfunktion. Ålder och LV-dysfunktion är förknippade med en ökad operationsrisk och ett dåligt sent resultat efter operation, vilket kan förklara oviljan att operera sådana patienter. Beslutsfattandet bör dock inte bara bygga på en uppskattning av den operativa risken utan också på en uppskattning av förhållandet mellan risk och nytta, vilket kräver att resultatet efter operationen jämförs med den spontana utvecklingen.

Ålder är en stark prediktor för operativ risk och dålig sen överlevnad vid hjärt- och kärlkirurgi, särskilt när det gäller AS.15,21-25 Ålder är dock ingen prediktor för dålig sen överlevnad om man ser till den relativa överlevnaden, det vill säga jämfört med den förväntade överlevnaden i en åldersjämförd population.4,12,26 Dessa resultat har lett till att riktlinjerna anger att ålder i sig inte är en kontraindikation för klaffbyte och att beslutet beror på många faktorer.3

Den minskade LV-ejektionsfraktionen är en prediktor för operativ mortalitet vid kardiovaskulär kirurgi och i vissa serier som studerar äldre med AS.6,9,15,21 Ökningen av operativ risk är dock mest påtaglig hos patienter som har allvarlig ventrikeldysfunktion, t.ex. LV-utkastningsfraktion <30 %, vilket sällan påträffades i den aktuella studien. Omvänt har studier om naturhistoria påpekat att kongestiv hjärtsvikt och LV-dysfunktion är starka prediktorer för dåligt resultat hos icke-opererade patienter med AS,17,27,29 och patienter med LV-dysfunktion tycks ha särskild nytta av kirurgi.17,19 I den aktuella studien är därför minskningen av andelen beslut att operera patienter med en LV-ejektionsfraktion mellan 30 och 50 % varken underbyggd av analysen av förhållandet mellan risk och nytta eller stöds av riktlinjerna.3

Självklart är det enligt klinisk bedömning mer troligt att kirurgi nekas hos mycket gamla patienter eller hos patienter med stor LV-dysfunktion. Det fanns dock mycket få patienter i åldern >90 år eller med en LV ejektionsfraktion <30 % i den aktuella serien.

Komorbiditeter är frekventa hos äldre och förväntas påverka risk-nytta-analysen eftersom de påverkar den förväntade livslängden oavsett klaffsjukdom, liksom operationsrisken och det sena resultatet efter AVR. Kombinationen av komorbiditeter är också en starkt avgörande faktor för operationsrisken.21,23,24

Som väntat minskade andelen patienter där beslut om operation fattades för högre nivåer av Charlson komorbiditetsindex. Det var dock inte längre signifikant förknippat med det terapeutiska beslutet i multivariabel analys, vilket tyder på att ålder och LV-funktion var starkare bestämningsfaktorer för valet än komorbiditet. När man betraktade dem individuellt var den enda komorbiditet som var förknippad med beslutet att inte operera neurologisk dysfunktion. Njursvikt eller kronisk obstruktiv lungsjukdom är en prediktor för såväl förväntad livslängd som operativ dödlighet, särskilt vid AS hos äldre, men de var inte förknippade med beslutet att inte operera i den aktuella serien.9,10,14

Koronärsjukdom är en särskild komorbiditet. Den ökar operationsrisken, men dess vikt i beslutet att operera kan inte bedömas objektivt eftersom utförandet av koronarangiografi är nära kopplat till beslutet att operera.4,5,8,13 Detta leder till en uppenbar bias i utvärderingen av prevalensen av kranskärlssjukdom hos icke-opererade patienter.

Våra resultat från observerad praxis stämmer överens med en analys med ett annat tillvägagångssätt baserat på fallvignetter som beskriver olika patientprofiler.18 Ålder och LV-funktion var de viktigaste faktorerna i beslutet att operera eller inte operera äldre patienter med AS för majoriteten av de tillfrågade kardiologerna, medan komorbiditet spelade en mindre viktig roll.

Multivariabla poäng som uppskattar operativ dödlighet kan vara till hjälp vid beslutsfattandet i denna speciella heterogena population. Sådana poäng har dock begränsningar när man försöker analysera terapeutiska beslut. Euroscore innehåller variabler som rör tidpunkten och formerna för operationen, och vid jämförelsen av Euroscore mellan opererade och icke-opererade patienter, dvs. jämförelsen av den uppskattade risken för operationen, måste man ta hänsyn till att alla patienter skulle ha genomgått en klaffkirurgi. Styrkan med Charlsons komorbiditetsindex är att det är en global och validerad utvärdering av effekten av komorbiditeter, som ofta är förknippade med äldre personer. Inget poängsystem gör det möjligt att väga det spontana resultatet mot resultatet av operationen. Slutligen kan poängsättningarnas prediktiva värde vara lägre i specifika fall, t.ex. patienter som opereras för AS eller äldre.25 Detta förklarar varför riktlinjerna anger att det inte finns någon tillförlitlig metod för att identifiera äldre patienter som kommer att ha störst nytta av AVR, och att den kliniska bedömningen förblir den viktigaste bestämmande faktorn för det terapeutiska beslutet hos den enskilda patienten.3 Patientens vägran nämndes sällan som en orsak till att man valde att avstå från AVR. Även om patientens preferenser bidrar till det terapeutiska beslutet är det troligt att detta påverkas av den ansvariga behandlaren.

Patientutfall

I denna undersökning som omfattade ett stort antal centra var den operativa dödligheten relativt låg (5 %) med tanke på patientens riskprofil, vilket också rapporterats i vissa serier.10,11,17 Ettårsöverlevnaden låg i det höga intervallet av rapporterade utfallet hos icke-opererade äldre patienter med AS.17,19,28,29 Detta kan delvis bero på att man inkluderade patienter från öppenvårdskliniker, eftersom serier som endast omfattar sjukhusvårdade patienter är mer benägna att välja ut patienter som har mer avancerade sjukdomar.

I multivariabel analys var beslutet att operera inte längre kopplat till utfallet, och de prediktiva faktorerna stämde överens med kirurgiska serier.9,10,14,22 Detta är en illustration av förväxlingsfaktorer mellan beslut om operation och patientegenskaper, eftersom icke-opererade patienter har en sämre klinisk profil. Detta bidrar till ett sämre utfall vilket intygas av det starka prediktiva värdet av Charlson comorbidity index. Dessutom är 1 års uppföljning förmodligen för kort för att uppfatta fördelen med AVR, eftersom 1-årsöverlevnaden delvis bestäms av operativ dödlighet, och det mesta av skillnaden mellan kirurgisk och medicinsk behandling vid AS uppträder efter det första året.17,19

Begränsningar i studien

En sådan observationsstudie gör det inte möjligt att fullt ut bedöma lämpligheten av det terapeutiska beslutet för en enskild patient. Trots detta gör denna undersökning det för första gången möjligt att prospektivt analysera beslut om kirurgi och sätta dem i perspektiv med kardiella och icke-kardiella patientegenskaper i en population av äldre patienter med svår och symtomatisk AS.

På grund av antalet patienter i varje deltagande centrum var det inte möjligt att justera analysen av det terapeutiska beslutet eller utfallet på varje centrum. Det fanns dock ingen signifikant skillnad när man jämförde europeiska regioner.

Frånvaron av extern validering begränsar noggrannheten hos de faktorer som är kopplade till beslutet att inte operera. Syftet med denna studie är dock inte att utarbeta en modell som ska användas i klinisk praxis, utan att analysera beslutsfattandet.

Slutsats

I denna prospektiva undersökning som omfattade ett brett spektrum av patienter beslutades att inte ingripa i så mycket som en tredjedel av de äldre som presenterade allvarlig, symtomatisk AS. Analysen av patientegenskaper kopplade till det terapeutiska beslutet tyder på att vikten av kardiella variabler överbetonas jämfört med komorbiditeter vid avslag på kirurgi.

Dessa resultat understryker särskilda svårigheter när det gäller beslutsfattande hos äldre, för vilka de nuvarande riktlinjerna ger begränsade rekommendationer till följd av den låga evidensnivån från litteraturen. Det är osannolikt att randomiserade prövningar kommer att genomföras på detta område, varför ytterligare prospektiva studier inklusive kvantifiering av komorbiditeter är nödvändiga för att möjliggöra en bättre utvärdering av förhållandet mellan risk och nytta och därmed för att riktlinjerna ska kunna förfinas.

Acknowledgements

Euro Heart Survey on valvular heart disease finansierades av: European Society of Cardiology, Dutch Heart Foundation, Fédération Française de Cardiologie/Société Française de Cardiologie, Hellenic Cardiological Society, Swedish Heart, and Lung Foundation, European Commission Grant (Infermed/Mansev Project), Toray Medical Company.

Intressekonflikter: inga deklarerade.

Anhang: definitioner

Rökning: cigarett, cigarr, pipa.

Hypertoni: diagnos tidigare ställd av läkare, får läkemedel för att sänka blodtrycket eller kända blodtrycksvärden ≥140 mmHg systoliskt eller ≥90 mmHg diastoliskt vid mer än två tillfällen.

Diabetes: fasteblodsglukosnivå ≥7 mM/L vid mer än två provtagningar eller tidigare diagnos av diabetes, oavsett behandling.

Familjehistoria av tidig kranskärlssjukdom: Historia av angina pectoris, hjärtinfarkt eller plötslig död bland förstagradssläktingar före 55 års ålder.

Kronisk obstruktiv lungsjukdom: diagnos tidigare ställd av läkare, eller patient som får bronkdilaterande medel, eller värden för forcerad expiratorisk volym <75 % av förväntat värde, arteriell pO2 <60 mmHg, eller arteriell pCO2 >50 mmHg i tidigare studier.

Ateroskleros i karotis: stenos >50%, tidigare eller planerad operation.

Ateroskleros i nedre extremiteter: claudicatio, tidigare eller planerad operation.

Neurologisk dysfunktion: neurologisk sjukdom som allvarligt påverkar ambuleringen eller den dagliga funktionsförmågan.

Koronar kärlsjukdom: mer än en stenos >50% av kärldiametern på koronarangiografi.

Kongestiv hjärtsvikt: kliniska tecken på kongestiv hjärtsvikt vid intagningen.