Bildbehandling av sköldkörtelknutor

Incidensen av sköldkörtelcancer i världen har ökat under de senaste decennierna,1 och uppgick 2012 till en uppskattad incidens på 2,1 % av alla cancerfall i världen.2 I USA, har incidensen tredubblats från 4,8 till 15 av 100 000 personer mellan 1975 och 20143 och uppskattades vara 3,3 % av alla cancerformer i USA 2012.2 Denna trend har främst drivits av en oproportionerlig ökning av diagnosen av små papillära sköldkörtelcancerformer utan att mortaliteten förändrats nämnvärt (0,5 per 100 000 personer).3 Detta har fått många att tro att den högre incidensen beror på upptäckt av subklinisk sjukdom4-7 och möjligen miljöfaktorer.8

Diagnostik av subklinisk sjukdom i denna situation har benämnts överdiagnostik, definierat som upptäckt av indolent sköldkörtelcancer hos symptomfria patienter eller patienter som kommer att dö av andra orsaker. Denna ökade upptäckt av subklinisk cancer kan vara skadlig sekundärt till den psykologiska, fysiska och ekonomiska börda som är förknippad med diagnostisk testning och kirurgi.8 Lyckligtvis har det funnits en platå i incidensen under de senaste åren, vilket tyder på en stabilisering snarare än en fortsatt uppåtgående trend.9

I denna kliniska kontext står radiologen inför en svår utmaning – att på ett ansvarsfullt sätt rapportera kliniskt betydelsefulla fynd samtidigt som man balanserar rädslan för att missa en cancerdiagnos. Hur kan radiologen skilja godartade och maligna sköldkörtelknutor utifrån sonografiska fynd? Svaret på den frågan avgör rekommendationerna för finnålsaspiration (FNA), övervakning eller ingenting alls. På samma sätt står radiologen inför utmaningen med den tillfälliga sköldkörtelknölen (ITN), som identifieras vid datortomografi (CT), magnetisk resonanstomografi (MRI) eller nuklearmedicinska undersökningar, t.ex. fluorodeoxyglukos-positronemissionstomografi (FDG-PET). När bör radiologen rekommendera dedikerad sköldkörtelultraljud för en ITN? Flera multidisciplinära professionella sällskap har utvärderat tillgänglig evidens och föreslagit riktlinjer för att hjälpa radiologen att besvara ovanstående frågor.

Syftet med denna genomgång är att ge den allmänna radiologen praktisk information om hanteringen av sköldkörtelknutor som utvärderats med ultraljud samtidigt som man granskar samhällets riktlinjer. Denna genomgång kommer också att ge vägledning om hanteringen av ITN som upptäcks på andra bildmodaliteter (CT, MR, FDG-PET och US) baserat på American College of Radiology (ACR) Incidental Thyroid Findings Committee white paper.

Thyreoideas anatomi

Den normala sköldkörteln (figur 1) är ytligt belägen i den infrahyoida halsen och består av en höger och en vänster lopp som är sammanfogade centralt vid sina nedre tredjedelar av isthmus, ett tunt band av sköldkörtelparenkym som korsar mittlinjen framför luftstrupen. Sköldkörteln är inklämd mellan band- och sternokleidomastoidmuskulaturen framtill och longus colli-muskulaturen baktill. De gemensamma karotisartärerna och de inre jugularvenerna är belägna lateralt.10

Avbildning av sköldkörteln

Ultrasonografi

Ultrasonografi är den avbildningsmodalitet som väljs för att utvärdera sköldkörtelknutor på grund av dess utbredda tillgänglighet, låga kostnad och avsaknad av joniserande strålning. Dessutom gör sköldkörtelns ytliga placering i halsen den tillgänglig och mottaglig för högfrekvent sonografisk utvärdering för noggrann karakterisering. Slutligen är visualisering på ultraljud särskilt användbar för ultraljudsstyrd FNA. Flera studier har rapporterat en lägre andel icke-diagnostiska och falskt negativa cytologiresultat från US-styrd FNA jämfört med palpationsstyrd FNA.11,12

På ultraljud är den normala sköldkörteln en väl omskriven struktur som är homogen i ekotextur och hyperechoisk i förhållande till intilliggande muskulatur. Hos vuxna mäter varje lob 4-6 cm i längd och upp till 2 cm i bredd och tjocklek. Isthmus mäter upp till 3 mm i tjocklek.10

När man utvärderar en sköldkörtelknöl ska läge och storlek (i tre dimensioner) beskrivas. För noduler <0,5 cm bör endast den maximala diametern rapporteras.13 En fullständig utvärdering av en sköldkörtelknöl bör omfatta sonografiska egenskaper som sammansättning, ekogenicitet, marginaler, orientering, förekomst och typ av förkalkningar, vaskularitet och extrathyroidal utbredning, om sådan finns. Det övergripande sonografiska mönstret i kombination med storleken ger en malignitetsrisk och utgör en grund för radiologen att göra en behandlingsrekommendation.14,15 Om det finns flera knölar bör varje knöl beskrivas och behandlingsbeslut bör baseras på misstanke om enskilda knölar, vilket ibland kräver flera FNA:er.16

Kännetecken som förknippas med benignitet är bl.a. cystiska eller spongiforma knölar samt multipla knölar (utan misstänkta kännetecken) i en förstorad sköldkörtel. Egenskaper som förknippas med malignitet är hypoekogenicitet, fast sammansättning, oregelbundna marginaler, högre än bred orientering och mikrokalcifikationer17 där de tre sistnämnda har den högsta specificiteten.16 De egenskaper som bör ingå i radiologirapporten beskrivs närmare nedan och sammanfattas i tabell 1.

Flera samfund har skapat konsensusuttalanden för att hjälpa radiologen och klinikern i hanteringen av sköldkörtelknutor baserade på sonografiska egenskaper, vilket innebär att det saknas en enda allmänt accepterad uppsättning riktlinjer. Dessa inkluderar Society of Radiologists in Ultrasound,18 American Thyroid Association (ATA),16 American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),19 National Comprehensive Cancer Network,20 ACR,21 och Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR).13 Flera studier har jämfört och stöttat validiteten av dessa riktlinjer.22-25 Tabell 2 sammanfattar handläggningsriktlinjerna för dessa grupper.13,16,18-21

Lesionens egenskaper på ultraljud

Kompositionen baseras på förhållandet mellan cystiska och solida komponenter (figur 2). Cystiska lesioner har inga fasta komponenter, övervägande fasta lesioner har ≤50 % cystiska komponenter, övervägande cystiska lesioner har <50 % fasta komponenter och fasta lesioner har inga cystiska komponenter. Spongiforma noduler har multipla mikrocystor i >50 % av nodulen och ses i benigna kolloidcystor (figur 3).26

Nodulens ekogenicitet (hypoekoisk, isoechoisk, hyperechoisk) beskrivs i förhållande till sköldkörtelparenkymet där hypoekogenicitet har ett samband med malignitet (figur 4).16 Markant hypoekoiska noduler är mindre ekogena än de intilliggande bandmusklerna och har visat sig ha en högre malignitetsrisk (figur 4D).13

Nodulmarginaler kan vara släta, oregelbundna (mikrolobulerade, infiltrativa/spikulerade) och dåligt definierade (figur 5). Noduler med släta eller oregelbundna marginaler har en väl avgränsad gräns mellan nodul och icke-involverad parenkym. Odefinierade noduler har ingen tydlig gräns och är ospecifika. Oregelbundna marginaler (t.ex. mikrolobulerade, infiltrativa/spikulerade) är förknippade med malignitet.13,16,21

Orientation definieras som parallell (den anteroposteriora diametern är mindre än eller lika med den transversala eller longitudinella diametern) och icke-parallell/högre än bred (den anteroposteriora diametern är större än den transversala eller longitudinella diametern) (figur 6). En högre än bred orientering är mindre känslig för malignitet även om den är mycket specifik.13,16,26,27

Mikrokalcifikationer är ekogena foci som är mindre än 1 mm och som inte uppvisar akustisk skuggning (figur 7). De är mycket specifika för papillärt sköldkörtelcancer, särskilt när de är associerade med solida, hypoekoiska noduli.13,21,28 Makrokalcifikationer (större än 1 mm) är i allmänhet mindre oroväckande, även om diskontinuerliga randkalcifikationer med en utskjutande mjukdelskomponent är oroväckande för malignitet.13,16 Det är värt att notera att eckogena fynd med komet svans artefakt representerar godartade kolloidkristaller (Figur 3) och kan lätt förväxlas med mikrokalcifikationer.16,21

Närvaro av kärl (intranodulärt eller perifert) kan tyda på malignitet, men uppgifterna om dess tillförlitlighet är blandade.13,16

Intervall tillväxt

Intervall tillväxt definieras som en minsta ökning av den totala volymen på 50 %, som korrelerar med en 20 % ökning av diametern (minimal ökning på 2 mm i minst två dimensioner).29 Även om snabb tillväxt av en nodul kan ses i höggradiga maligniteter som anaplastiskt karcinom och lymfom, är dessa sällsynta och uppvisar vanligen aggressiva sonografiska drag. Flera studier har visat att intervalltillväxt inte är en tillförlitlig indikator på malignitet eftersom både godartade och maligna lesioner kan växa långsamt eller förbli stabila.30-33 Som ett resultat av detta rekommenderar ATA att beslutet om initial FNA eller upprepad FNA efter obestämd eller godartad cytologi baseras på sonografiska egenskaper snarare än storleksökning.16

Extrathyroidal imaging

Flera sällskap rekommenderar en utvärdering av cervikala lymfkörtlar hos alla patienter som genomgår sköldkörtelultraljud med kända eller misstänkta sköldkörtelknutor.16,21 Papillära sköldkörtelkarcinom, som utgör 80 % av alla maligniteter i sköldkörteln, sprids via lymfsystemet, liksom medullärt sköldkörtelkarcinom.34 Knutor som bör utvärderas är bland annat de cervikala kedjelymfkörtlarna i både de laterala (nivåerna II, III, IV, V) och centrala (nivå VI) avdelningarna. I likhet med sköldkörtelknutor är sonografiska egenskaper och morfologi viktigast för att avgöra risken för malignitet. Misstänkta sonografiska kännetecken är bland annat rund form, förlust av fetthjälmen, förkalkningar, cystisk förändring, ökad ekogenicitet och ökad vaskularitet.19,34 Dessa sonografiska kännetecken är viktigare för hanteringen än storleken, som är ospecifik. Radiologens misstanke kan dock höjas av noder >1 cm i kort axel eller >1,5 cm för jugulodigastriska noder (nivå II).34

Ultraljudselastografi

Ultraljudselastografi differentierar sköldkörtelnoduler baserat på elasticitet och finns i två former, strain- och shear wave elastografi.35,36 Många studier stöder användningen av elastografi,37-43 men det finns begränsningar16 och den är inte allmänt tillgänglig. AACE, ATA och KSThR rekommenderar användning av elastografi som en kompletterande studie men inte som en ersättning för gråskaligt ultraljud.13,16,19

CT och MRT av sköldkörtelknutor

Tvärsnittsbilder skildrar sköldkörteln och dess förhållande till intilliggande strukturer väl. På CT utan kontrast är den normala sköldkörteln homogent hyperattenuerande i förhållande till mjukvävnader i halsen på grund av sitt höga jodinnehåll. Efter kontrasttillförsel förstärks sköldkörteln homogent och ivrigt på grund av dess rika blodtillförsel. På MRT är sköldkörteln T1 hyperintensiv och T2 iso- till hypointensiv på icke-kontrastbilder och ökar homogent på bilder efter gadolinium (figur 8).

Observerat är att jodhaltig kontrast kan störa upptaget av jodhaltiga radionuklider, såsom I-123 eller I-131. Därför bör tidpunkten för kontrastförstärkt CT beaktas när diagnostisk avbildning eller radionuklidablation planeras. Eftersom jod försvinner från kroppen inom 4-8 veckor kan dock nukleär avbildning och terapi utföras säkert och framgångsrikt efter denna tidsperiod. Om det finns ytterligare oro för ofullständig clearance kan urinprovtagning av jod utföras.44-46 Till skillnad från CT-kontrast stör MRI-kontrast (gadolinium) inte upptaget av jod.47

Computertomografi och MRI är inte de studier som är det bästa valet för att utvärdera sköldkörtelknutor på grund av dålig rumslig upplösning och oförmåga att upptäcka egenskaper som oregelbundna marginaler och mikrokalkningar. Radiologen måste dock vara bekant med rapporteringen av sköldkörtelknutor som identifierats på tvärsnittsbilder på grund av frekvensen av studier som omfattar hals och övre mediastinum (t.ex. CT av hals och bröstkorg) och frekvensen av ITN på dessa studier (upp till 25 % på CT av bröstkorg48 och 16-18 % på CT eller MRT av hals49,50). Bortsett från extrasköldkörtelutbredning eller lymfadenopati finns det inga tillförlitliga kännetecken som gör det möjligt för radiologen att skilja mellan godartade och maligna sköldkörtelknutor.51 Storleken i sig själv är också ett opålitligt kännetecken, men är användbar för att vägleda den fortsatta utredningen i samband med patientens ålder.51

Inte förvånande kan rapporteringen av ITN vara mycket varierande52-54. Lyckligtvis ger det trestegssystem som Hoang et al. föreslog 2012,55 som stöds av annan litteratur49,56 och som formaliserats i ACR Incidental Thyroid Findings Committee white paper51 radiologen ett systematiskt tillvägagångssätt för att hantera ITN:er som identifierats på CT, MRI och nukleär avbildning, inklusive FDG-PET. Ytterligare utvärdering med ultraljud av sköldkörteln rekommenderas för tre kategorier av ITN enligt följande:51,55

Noduler med högriskegenskaper som lymfadenopati, lokal invasion eller FDG-aviditet
Noduler ≥1 cm hos patienter <35 år och
Noduler ≥1.5 cm hos patienter >35 år

Ultrasonografi av halsen vid utvärdering av halspulsådern, spottkörtlar, cervikala lymfkörtlar och andra halsmassor kan också upptäcka ITN. De sonografiska egenskaperna hos ITN bör beskrivas på samma sätt som fynd vid ett särskilt ultraljud av sköldkörteln. Om utvärderingen av sköldkörteln är otillräcklig bör ett fullständigt sköldkörtelultraljud rekommenderas för fullständig karakterisering.51

Att ytterligare överväganden i rapporteringsprocessen inkluderar förekomsten av komorbiditeter och begränsad förväntad livslängd som skulle öka behandlingsrisken eller öka patientens morbiditet och mortalitet mer än en potentiell sköldkörtelcancer. ACR rekommenderar att dessa patienter inte genomgår ytterligare utvärdering.51

Nukleär avbildning

Den normala sköldkörteln uppvisar ett homogent upptag av radiotracer. Sköldkörtelscintigrafi spelar en roll i utvärderingen av en sköldkörtelknöl hos en patient som har låga serumnivåer av sköldkörtelstimulerande hormon. Sköldkörtelscintigrafi med I-123 kan identifiera en ”varm” eller hyperfunktionell knöl med ett större upptag av radiotracer än den omgivande sköldkörteln. ”Heta” knutor är sällan maligna och motiverar ingen cytologisk analys. En ”varm” eller isofunktionell nodul med ett radiotracerupptag som är lika stort som i den omgivande sköldkörteln, eller en ”kall” eller hypofunktionell nodul med ett radiotracerupptag som är mindre stort än i den omgivande sköldkörteln, kräver ytterligare utvärdering.57

Jod-131 är användbart som terapeutiskt medel och som avbildande radionuklid. För diagnostik är I-131 användbart för helkroppsscanning för att utvärdera metastaserad sjukdom och för uppföljning efter radiojodablation. Höga doser tjänar tre syften efter tyreoidektomi för malignitet: Ablera kvarvarande sköldkörtelvävnad, upptäcka lymfkörtlar eller fjärrmetastaser med hög känslighet och ablera tumörfoci med upptag.34

Positronemissionstomografi med FDG är vanligt förekommande i onkologiska och icke-onkologiska miljöer. Den normala sköldkörteln har ett diffust homogent FDG-upptag på låg nivå som liknar intilliggande muskulatur. Incidentellt fokalt upptag i sköldkörteln förekommer i 1-2 % av fallen58-60 med en rapporterad malignitetsfrekvens på 11-14 %.61,62 På grund av denna ökade risk rekommenderar ACR och AACE dedikerad ultraljudsundersökning av sköldkörteln och FNA oavsett sonografiska egenskaper19,51 medan ATA rekommenderar sonografisk och klinisk utvärdering av alla FDG-avida sköldkörtelknölar och FNA av knölar >1 cm.16 Det finns inget standardtröskelvärde för upptag som definitivt skiljer godartade från maligna lesioner.59

Som tidigare nämnts är FDG-aktivitet på låg nivå normal. Ett ökat diffust upptag av radiotracer förekommer dock hos 2 % av patienterna.58 Det återspeglar vanligtvis godartade inflammatoriska tillstånd som Hashimotos sjukdom eller annan tyreoidit. Även om sköldkörtelknutor sällan ses i dessa fall rekommenderar ATA att diffust upptag bör föranleda sonografisk karakterisering.16

Slutsats

Incidensen av sköldkörtelcancer ökade från 1975 till 2014 utan att mortaliteten förändrades nämnvärt, troligen på grund av tidigare upptäckt av indolenta papillära sköldkörtelcancrar. Eftersom radiologen ofta är den första klinikern som identifierar ITN på tvärsnittsbilder och ansvarar för ytterligare karakterisering av noduler på ultraljud är det absolut nödvändigt att radiologen är medveten om de aktuella uppgifterna och rekommendationerna när det gäller avbildning av sköldkörtelknutor. Som beskrivs i denna översikt är våra rekommendationer följande:

Ultrasonografi är den avbildningsmodalitet som är det bästa valet vid karakterisering av sköldkörtelknutor på grund av den låga kostnaden, den utbredda tillgängligheten, avsaknaden av joniserande strålning, förmågan att noggrant avbilda nodulernas egenskaper och användarvänligheten för ultraljudsstyrd FNA.

Dedikerat sköldkörtelultraljud bör inkludera en fullständig undersökning av cervikala lymfkörtlar.

Tyroideakroppsknölar karakteriseras av deras läge, storlek, sammansättning, ekogenicitet, marginaler, orientering, förkalkningar och vaskularitet. Benigna kännetecken inkluderar övervägande cystisk sammansättning och en förstorad sköldkörtel med flera knölar. Oregelbundna marginaler, högre än bred orientering och mikrokalcifikationer är förknippade med malignitet. Det övergripande mönstret av sonografiska egenskaper avgör dock risken för malignitet.

Riskstratifiering vägleder därefter radiologens rekommendation om övervakning eller FNA. Samarbete med de lokala remissinstanserna i ditt samhälle kan vara till hjälp för att standardisera hanteringsrekommendationerna.

Vi rekommenderar det tredelade tillvägagångssättet för hantering av ITN som beskrivs i ACR Incidental Thyroid Findings Committee white paper (tabell 3).51

Roman BR, Morris LG, Davies L. The thyroid cancer epidemic, 2017 perspective. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2017;24(5):332-336.
Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN. 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. 2013; http://globocan.iarc.fr. Tillgänglig den 3 december 2017.
Cancer Fast Stats. National Cancer Institute http://seer.cancer.gov/faststats/. Tillgänglig 26 november 2017.
Davies L, Welch HG. Ökande förekomst av sköldkörtelcancer i USA, 1973-2002. JAMA. 2006;295(18):2164-2167.
Davies L, Welch HG. Aktuella trender för sköldkörtelcancer i USA. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;140(4):317-322.
Davies L, Morris LG, Haymart M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Disease State Clinical Review: Den ökande förekomsten av sköldkörtelcancer. Endocr Pract. 2015;21(6):686-696.
Morris LG, Tuttle RM, Davies L. Changing trends in the incidence of thyroid cancer in the United States. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;142(7):709-711.
Kitahara CM, Sosa JA. Den förändrade incidensen av sköldkörtelcancer. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(11):646-653.
Shi LL, DeSantis C, Jemal A, et al. Changes in thyroid cancer incidence, post-2009 American Thyroid Association guidelines. Laryngoscope. 2017;127(10):2437-2441.
Hertzberg B, Middleton WD. Ultraljud: The Requisites. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2015:229-230.
Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, et al. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Sköldkörtel. 1998;8(1):15-21.
Carmeci C, Jeffrey RB, McDougall IR, et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid masses. Sköldkörtel. 1998;8(4):283-289.
Shin JH, Baek JH, Chung J, et al. Ultrasonography diagnosis and imaging-based management of thyroid nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology consensus statement and recommendations. Korean J Radiol. 2016;17(3):370-395.
Brito JP, Gionfriddo MR, Al Nofal A, et al. The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer: systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(4):1253-1263.
Smith-Bindman R, Lebda P, Feldstein VA, et al. Risk för sköldkörtelcancer baserat på egenskaper för avbildning av sköldkörtelultraljud: resultat av en befolkningsbaserad studie. JAMA Intern Med. 2013;173(19):1788-1796.
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133.
Kim JY, Lee CH, Kim SY, et al. Radiologiska och patologiska fynd av icke-palpabla sköldkörtelkarcinom som upptäcks med ultraljud på ett medicinskt screeningcenter. J Ultrasound Med. 2008;27(2):215-223.
Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Hantering av sköldkörtelknutor som upptäcks vid US: Samrådsuttalande från konferensen för Society of Radiologists in Ultrasound. Radiology. 2005;237(3):794-800.
Gharib H, Papini E, Garber JR, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules-2016 Update. Endocr Pract. 2016;22(5):622-639.
National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: Thyroid Carcinoma. 2017; https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf. Accessed December 3, 2017.
Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid imaging, reporting and data system (TI-RADS): Vitbok från ACR:s TI-RADS-kommitté. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):587-595.
Ahn SS, Kim EK, Kang DR, et al. Biopsy of thyroid nodules: comparison of three sets of guidelines. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(1):31-37.
Peli M, Capalbo E, Lovisatti M, et al. Ultraljudsstyrd finnålsaspirationsbiopsi av sköldkörtelknutor: Guidelines and recommendations vs clinical practice; a 12-month study of 89 patients. J Ultrasound. 2012;15(2):102-107.
Hobbs HA, Bahl M, Nelson RC, et al. Applying the Society of Radiologists in Ultrasound recommendations for fine-needle aspiration of thyroid nodules: effect on workup and malignancy detection. AJR Am J Roentgenol. 2014;202(3):602-607.
Tang AL, Falciglia M, Yang H, et al. Validering av American Thyroid Associations ultraljudsriskbedömning av sköldkörtelknutor som valts ut för ultraljudsfinnålsaspiration. Thyroid. 2017;27(8):1077-1082.
Moon WJ, Jung SL, Lee JH, et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiering–multicenter retrospektiv studie. Radiology. 2008;247(3):762-770.
Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011;260(3):892-899.
Nachiappan AC, Metwalli ZA, Hailey BS, et al. The thyroid: review of imaging features and biopsy techniques with radiologic-pathologic correlation. Radiografi. 2014;34(2):276-293.
Brauer VF, Eder P, Miehle K, et al. Interobserver variation for ultrasound determination of thyroid nodule volumes. Thyroid. 2005;15(10):1169-1175.
Kwak JY, Koo H, Youk JH, et al. Value of US correlation of a thyroid nodule with initially benign cytologic results. Radiology. 2010;254(1):292-300.
Rosario PW, Purisch S. Ultrasonographic characteristics as a criterion for repeat cytology in benign thyroid nodules. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010;54(1):52-55.
Asanuma K, Kobayashi S, Shingu K, et al. Hastigheten för tumörtillväxt skiljer inte mellan maligna och benigna sköldkörtelknutor. Eur J Surg. 2001;167(2):102-105.
Park CJ, Kim EK, Moon HJ, et al. Thyroid nodules with nondiagnostic cytologic results: follow-up management using ultrasound patterns based on the 2015 American Thyroid Association guidelines. AJR Am J Roentgenol. 2017:1-6.
King AD. Bildbehandling för stadieindelning och hantering av sköldkörtelcancer. Cancer Imaging. 2008;8(1):57-69.
Kwak JY, Kim EK. Ultraljudselastografi för sköldkörtelknutor: nya framsteg. Ultrasonography. 2014;33(2):75-82.
Shiina T, Nightingale KR, Palmeri ML, et al. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Del 1: Grundläggande principer och terminologi. Ultrasound Med Biol. 2015;41(5):1126-1147.
Rago T, Santini F, Scutari M, et al. Elastography: new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(8):2917-2922.
Asteria C, Giovanardi A, Pizzocaro A, et al. US-elastografi vid differentialdiagnos av godartade och maligna sköldkörtelknutor. Thyroid. 2008;18(5):523-531.
Samir AE, Dhyani M, Anvari A, et al. Shearwave elastography for the preoperative risk stratification of follicular-patterned lesions of the thyroid: diagnostic accuracy and optimal measurement plane. Radiology. 2015;277(2):565-573.
Cappelli C, Pirola I, Gandossi E, et al. Realtidselastografi: ett användbart verktyg för att förutsäga malignitet i sköldkörtelknutor med icke-diagnostiska cytologiska fynd. J Ultrasound Med. 2012;31(11):1777-1782.
Choi WJ, Park JS, Koo HR, et al. Ultrasound elastography using carotis artery pulsation in the differential diagnosis of sonographically indeterminate thyroid nodules. AJR Am J Roentgenol. 2015;204(2):396-401.
Nell S, Kist JW, Debray TP, et al. Kvalitativ elastografi kan ersätta finnålsaspiration av sköldkörtelknutor hos patienter med mjuka sköldkörtelknutor. En systematisk översikt och metaanalys. Eur J Radiol. 2015;84(4):652-661.
Rago T, Scutari M, Santini F, et al. Real-time elastosonography: useful tool for refining the presurgical diagnosis in thyroid nodules with indeterminate or nondiagnostic cytology. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(12):5274-5280.
Padovani RP, Kasamatsu TS, Nakabashi CC, et al. En månad räcker för att urinjod ska återgå till sitt baslinjevärde efter användning av vattenlösliga joderade kontrastmedel hos patienter som genomgått en tyreoidektomi och som behöver radiojodbehandling. Thyroid. 2012;22(9):926-930.
Sohn SY, Choi JH, Kim NK, et al. Effekten av jodhaltigt kontrastmedel som administreras under preoperativ datortomografiundersökning på kroppens jodpool hos patienter med differentierad sköldkörtelcancer som förbereder sig för behandling med radioaktivt jod. Thyroid. 2014;24(5):872-877.
Nimmons GL, Funk GF, Graham MM, et al. Urinary iodine excretion after contrast computed tomography scan: implications for radioactive jodine use. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139(5):479-482.
Hoang JK, Branstetter BFt, Gafton AR, et al. Imaging of thyroid carcinoma with CT and MRI: approaches to common scenarios. Cancer Imaging. 2013;13(1):128-139.
Ahmed S, Horton KM, Jeffrey RB, Jr., et al. Incidental thyroid nodules on chest CT: Review of the literature and management suggestions. AJR Am J Roentgenol. 2010;195(5):1066-1071.
Nguyen XV, Choudhury KR, Eastwood JD, et al. Incidental thyroid nodules on CT: evaluation of 2 risk-categorization methods for work-up of nodules. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(9):1812-1817.
Youserm DM, Huang T, Loevner LA, et al. Clinical and economic impact of incidental thyroid lesions found with CT and MR. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18(8):1423-1428.
Hoang JK, Langer JE, Middleton WD, et al. Managing incidental thyroid nodules detected on imaging: white paper of the ACR Incidental Thyroid Findings Committee. J Am Coll Radiol. 2015;12(2):143-150.
Grady AT, Sosa JA, Tanpitukpongse TP, et al. Radiology reports for incidental thyroid nodules on CT and MRI: high variability across subspecialties. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(2):397-402.
Bahl M, Sosa JA, Nelson RC, et al. Imaging-detekterade tillfälliga sköldkörtelknutor som genomgår kirurgi: en erfarenhet från ett enda center under ett år. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35(11):2176-2180.
Hoang JK, Riofrio A, Bashir MR, et al. Stor variation i radiologers rapporteringspraxis för tillfälliga sköldkörtelknutor som upptäcks på CT och MRT. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35(6):1190-1194.
Hoang JK, Raduazo P, Yousem DM, et al. What to do with incidental thyroid nodules on imaging? Ett tillvägagångssätt för radiologen. Semin Ultrasound CT MR. 2012;33(2):150-157.
Bahl M, Sosa JA, Eastwood JD, et al. Användning av det tredelade systemet för att kategorisera behandling av tillfälliga sköldkörtelknutor som upptäcks på CT, MRT eller PET/CT: hur många cancerfall skulle missas? Thyroid. 2014;24(12):1772-1778.
Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007;36(3):707-735, vi.
Chen W, Parsons M, Torigian DA, et al. Evaluation of thyroid FDG uptake incidentally identified on FDG-PET/CT imaging. Nucl Med Commun. 2009;30(3):240-244.
Nishimori H, Tabah R, Hickeson M, et al. Incidental thyroid ”PETomas”: clinical significance and novel description of the self-resolving variant of focal FDG-PET thyroid uptake. Can J Surg. 2011;54(2):83-88.
Soelberg KK, Bonnema SJ, Brix TH, et al. Risk of malignancy in thyroid incidentalomas detected by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography: a systematic review. Thyroid. 2012;22(9):918-925.
Kwak JY, Kim EK, Yun M, et al. Sköldkörtelns incidentalom identifierade med 18F-FDG PET: sonografisk korrelation. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(2):598-603.
Choi JS, Choi Y, Kim EK, et al. Ett riskanpassat tillvägagångssätt med hjälp av US-funktioner och FNA-resultat vid hantering av incidentalom i sköldkörteln som identifierats med 18F-FDG PET. Ultraschall Med. 2014;35(1):51-58.

Tillbaka till början