Biomedical Journal of Scientific & Technical Research

Abstract

Vi presenterar ett sällsynt fall av isolerad submandibulär lymfkörtel sarkoidos med nosystemisk inblandning. Differentialdiagnostik av cervikala svullnader diskuteras. Detta fall belyser de diagnostiska svårigheterna vid isolerade huvud- och halsmanifestationer av sarkoidos. Långtidsuppföljning rekommenderas i sådana fall eftersom dessa manifestationer kan fungera som prekursorer för systemisk sarkoidos.

Nyckelord: Sarkoidos; Submandibular Swelling; Lymph Node; Neck Swelling

Klinisk presentation

En 53-årig manlig patient klagade över en svullnad i vänster hals som varat i 6 månader. Utväxten var smärtfri och asymptomatisk förutom ett lätt obehag för patienten på grund av utväxten.Fysisk undersökning visade en fast, icke ömma massa på 3,5 cm maxdiameter, belägen under den vänstra kroppen och underkäbbens vinkel.(Figur 1) Massan var rörlig i lateral och vertikal riktning.Huden ovanför var normal utan tecken på inflammation.Svullnaden ökade successivt i storlek under 2 år fram till sinaktuella dimension. Den vänstra submandibulära spottkörteln var normal och spottflödet från Whartons kanal var obehindrat.Intra oral undersökning och tandhälsa var okej. Den hisorofaryngeala undersökningen var okej och fiberoptisk laryngoskopi visade normal stämbandsrörelse. Patienten hade inga parestesier, näsbesvär, otalgi, dysfagi eller orodynofagi. Det fanns inga tecken på feber eller andra tecken eller symtom på aktiv infektion.

Neurologisk undersökning visade inte på kranialnervsunderskott.Det fanns ingen lymfadenopati någon annanstans på halsen eller kroppen. lungröntgen, elektrokardiogram, lung- och sköldkörtelfunktionstester var alla inom normala gränser. Den medicinska anamnesen var obeaktad. Han klagade över trötthet, viktnedgång på 3 kg och svettningar under natten. Han hade ingen historia av långvarig hosta, andningssvårigheter, feber eller ledvärk. Laboratoriefynd visade följande: erytrocytsedimentationshastighet (ESR): 50 mm/h, C-reaktivt protein: 14 mg/l, hemoglobin: 9,1 g/dl, normala antal röda blodkroppar, vita blodkroppar och trombocyter. Andra rutinbiokemiska tester, inklusive glykemi, njur- och leverprover, vitamin B12- och folsyranivåer i blodet samt proteinelektrofores i blod och urin var normala. Blododododlingar, urinanalyser samt bakteriella (Mycobacterium tuberculae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Brucella), virala (cytomegalovirus, humant papillomvirus, Epstein-Barr-virus, humant immunbristvirus), svampar (Candida) och Toxoplasma gondii-serologier var negativa. Screening av autoantikroppar gav också negativa resultat för: reumatoida faktorer, antikärnantikroppar, antikärnantikroppar och antikroppar mot neutrofil cytoplasmaantikroppar, antikroppar mot endomysium och transglutaminas, proteinimmunelektrofores var normal. Mantoux-testet var negativt.

Ultrasonografi av submandibularregionen beställdes som visade en normal submandibularkörtel och en förstorad submandibularlymfkörtel som mätte 3,55 x 1,62 cm. (Figur 2) En kontrastförstärkt datortomografi visade en väldefinierad homogen massa i det vänstra submandibulära området utan vaskulärt upptag. (Figur 3) FNAC av massan visade sig inte vara entydig.

Differentiell diagnos

Halsens sidomassor kan tillskrivas flera skador med olika ursprung. Differentialdiagnosen bör omfatta neoplastiska (godartade och maligna), vaskulära, infektiösa och utvecklingsprocesser. Inflammatoriska lesioner är submandibulär lymfadenit, tuberkulös lymfadenit, infektiös mononukleos och abscesser. Lymfadenit orsakas vanligen av en lokal infektion.Sällan kan svullna lymfkörtlar bero på reaktioner på vissa läkemedel, glykogeninlagringssjukdomar, Kawasakis sjukdom, sarkoidos och vissa former av artrit . Tuberkulös lymfadenit blir allt vanligare på den indiska subkontinenten och är förknippad med symtom som hosta, oavsiktlig viktminskning, trötthet, feber, nattliga svettningar, frossa och aptitlöshet. Infektiös mononukleos är en smittsam, utbredd virussjukdom som orsakas av Epstein-Barr-viruset (EBV), en typ av herpesvirus, mot vilket över 90 % av de vuxna sannolikt har förvärvat immunitet vid 40 års ålder. Symtomen omfattar halsont, feber och trötthet, huvudvärk, buksmärta, illamående och kräkningar.

Lymfadenopati involverar vanligen den bakre cervikala gruppen av lymfkörtlar och atypiska lymfocyter observeras i det perifera blodet. Abscesser är fluktuerande, ömma massor med en lämplig klinisk historia och på icke-kontrastförstärkt datortomografi har de en låg densitet centralt med dåligt definierade marginaler. Hos denna patient kan avsaknad av en identifierbar orsak, avsaknad av symtom och normalitet i antalet vita blodkroppar utesluta ett inflammatoriskt eller infektiöst ursprung. Vaskulära lesioner i halsens laterala region är huvudsakligen carotisaneurysm, medfödda eller förvärvade arteriovenösa fistlar och vaskulära missbildningar såsom hemangiom.Submandibulära aneurysm uppstår från den inre halspulsådern och är sällsynta pulserande massor hos äldre vuxna . En förvärvad arteriovenös fistel, t.ex. en shunt mellan halspulsådern och jugularis, kan bero på ett penetrerande kärltrauma och ger upphov till ett brus och atypiska rytmeböljor. Vaskulära missbildningar, t.ex. hemangiom, kan ibland förekomma vid födseln och bli kliniskt uppenbara i sen spädbarns- eller barndom . Hemangiom identifieras genom sin röda eller blåaktiga färg. I detta fall kan man utesluta vaskulära lesioner redan före ultraljudsundersökningen, eftersom massan inte är pulserande och inte uppvisar något ljud. Neoplastiska processer i detta område omfattar cervikala metastaser, förstorade lymfkörtlar från någon form av leukemi och lymfom, spottkörteltumörer, paragangliom i nacken, nervskidetumörer såsom svannom och neurilemmom samt sällsynta entiteter såsom extrakraniellt mingiom, hemangiopericytom, lymf- och kärlsarkomer.Cervikala metastaser är vanligast hos vuxna med primära metastaser i sköldkörteln, laryngo-oropharyngealområdet och bröstet. Om metastaserande karcinom diagnostiseras måste man söka efter den primära platsen. Om inget primärt område identifieras kan en halsdissektion fortfarande vara en effektiv behandling.

Halslymfkörtelförstoring är vanligast vid Hodgkins lymfom och vid lokaliserad leukemi. I dessa fall kan icke ömma och fasta lymfkörtlar växa snabbt och det finns en generaliserad sjukdom. Leukemipatienter drabbas av frekventa infektioner, feber och frossa, anemi, lätt blödning eller blåmärken, svullet och blödande tandkött, svaghet och trötthet, viktförlust, nattsvettningar, ben- eller ledvärk . Patienter med Hodgkins lymfom uppvisar feber, nattliga svettningar, kliande hud och oförklarlig viktminskning . Tumörer i spottkörteln, t.ex. pleomorfa adenom och mucoepidermoidkarcinom, är osannolika på grund av det lindriga kliniska förloppet och det faktum att massan saknar kontinuitet med den submandibulära körteln . Nervskinnetumörer, som t.ex. neurewannom eller neurilemmom, förekommer vanligen hos kvinnor mellan 30 och 60 år, men män kan drabbas i alla åldersgrupper.

De parapharyngeala neurilemmomen uppstår från de fyra sista kranialnerverna och den cervikala sympatiska kedjan. De uppträder i allmänhet som enstaka, fastsittande eller fasta, gummiaktiga, avgränsade knölar i sidohalsen. Smärta eller parestesi kan förekomma på grund av att knutarna trycker på ursprungsnerven eller intilliggande nerver. I dessa fall kan man observera ansiktsförlamning, yrsel, hörselnedsättning, hosta, dyspné och tunga. Tumörer i neuralskidan uppträder på kontrast-CT-scanning som en kärlförstärkning som i allmänhet är mindre intensiv än förstärkning av glomustumörer. Lymfosarkom är en snabbt växande tumör med multipel körtelförstoring och dödlig utveckling som inte är vanlig hos vuxna. Leiomyosarkom, som har sitt ursprung i blodkärlens tunica media eller pluripotenta mesenkymala celler, är en kliniskt aggressiv tumör med dålig prognos.Regionalt lymfkörtelinflytande vid liknande tumörer som uppstår i munhålan förekommer endast i 15 % av fallen.Fjärrmetastasering rapporteras oftare. Massans långsamma tillväxt, avsaknad av fixitet och inblandning av kranialnerver, avsaknad av intrakraniell utbredning vid datortomografi och avsaknad av lymfadenopati, tillsammans med normal orofaryngeal undersökning, fiberoptisk laryngoskopi och normal perifer blodundersökning, utesluter möjligheten av en malign lesion.

De utvecklingsrelaterade orsakerna kan omfatta cystor i grenspalten (lymfoepiteliala), cystor i tyroglossalgången, dykavvikelseranula, cavernöst lymphangiom, intramuskulärt hemangiom och cystichygrom. Dessa lesioner av cystisk typ är vanligtvis fluktuerande, fritt rörliga, mjuka och lätt komprimerbara. De kliniska undersökningsresultaten och det faktum att det inträffade hos en äldre man utesluter en sådan möjlighet i det aktuella fallet.

Diagnos

Excision av massan utfördes under allmän anestesi.(Figur 4 & 5) Den var inte vidhäftande till den submandibulära körteln.Histologisk undersökning av provet visade talrika icke-kasetterande epitelioida granulom som bestod av histiocyter ochLanghans- eller främmande kroppsmultinukleerade jätteceller. (Figur 6)Odlingar av biopsiproverna var negativa för mycobacteriumarter och svampar; polymeraskedjereaktion för Mycobacteriumtuberculosis-komplex visade sig också vara negativ. Ytterligare mikrobiologiska undersökningar (Ziehl-Neelsen-färgning och odlingar) i sputum och urinprodukter var också negativa för syrafasta bakterier. CT-undersökningar av bröstkorg och buk var normala. Urinutfall och urinanalys var normala. Det fanns en förhöjning av serum angiotensinkonverterande enzym: 77 IU/l (18-55 U/L), serumkalcium 16.83 mEq/L (9-11 mEq/L) och 24-timmars urinkalcium600 mg (

Hantering

Efter samråd med läkaren ordinerades han 20 mgprednisolon per dag i tre månader på grund av hyperkalcemioch hyperkalciuri. Han fick rådet att undvika dagsljusexponering,minska kalciumintaget och att vätska sig tillräckligt med vätska. Efter tre månader gjordes en upprepad multisystemundersökning och en datortomografi av thorax och buk. Det fanns inga tecken på att sjukdomen var närvarande. Serumkalciumnivåerna hade återgått till det normala och det fanns ingen hyperkalciuri. Kortikosteroiddosen minskades därefter under en månad och upphörde slutligen. Han är fortfarande sjukdomsfri två år efter det att steroidbehandlingen upphörde. Han rekommenderades därefter en periodisk uppföljning var tredje månad.

Diskussion

Sarkoidos är en sällsynt kronisk granulomatös sjukdom av okänd etiologi som främst drabbar individer mellan 30 och 50 år. Den kännetecknas vanligen av närvaron av icke-kasbildande, granulomatös, epitelioid vävnad på de drabbade platserna med inblandning av lymfoid vävnad . Sarkoidos som är begränsad till lymfkörtlar, spottkörtlar och annan vävnad i huvudet och halsen är ovanlig (30 %) och tyder vanligtvis på en mer generaliserad systemisk process . I differentialdiagnosen av isolerade massor med anknytning till huvudet och halsen är sarkoidos faktiskt sällsynt. Sarkoidos är en systematisk sjukdom som vanligen omfattar pulmonella fynd. Det är vanligt att sarkoidos även omfattar hud, lever, ögon, lymfkörtlar, mjälte, centrala nervsystemet, muskler och ben.

Den vanligaste huvud- och halsmanifestationen av sarkoidos är cervikal lymfadenopati. Diagnosen sarkoidgranulom i cervikala lymfkörtlar utan typiska manifestationer av systemisk sarkoidos utgör dock en diagnostisk svårighet.Diagnosen sarkoidos fastställs när de kliniska egenskaperna stöds av histopatologiska bevis på typiska icke-kaseatbildande epithelioida granulom och andra laboratorietester. Kortikosteroidbehandling är den första beprövade behandlingen vid detta tillstånd.Kortikosteroider verkar huvudsakligen genom att de dämpar inflammatoriska gener, däribland interferon-gamma (IFN-γ) och tumörnekrosfaktor (TNF-alfa), som är viktiga cytokiner vid utvecklingen av sarkoidgranulom. Ett antal ytterligare inflammatoriska cytokiner som är inblandade i granulombildningen och -underhållet reagerar på kortikosteroidernas antiinflammatoriska egenskaper. I allmänhet bör asymtomatisk sarkoidos inte behandlas. Det finns dock några undantag från principen att undvika behandling av asymtomatisk sarkoidos. Den patologiska skadan vid sarkoidos är granulomet som innehållerantigenpresenterande celler (APC), t.ex. makrofager.

Dessa APC innehåller enzymet 1-alpha-hydroxylas, som hydroxylerar 25-hydroxivitamin D till 1,25-dihydroxivitamin D, den aktiva formen av vitaminet som kan leda till hyperkalciuri, hyperkalcemi, nefrolithiasis och njurinsufficiens .Mild hyperkalcemi som inte ger några symtom bör behandlas, även om serumkalciumet ofta återgår till det normala med adekvat vätsketillförsel och undvikande av en kost med högt kalciuminnehåll.Vissa författare föreslår kirurgisk excision för behandling av oral mjukvävnad, cervikala lymfkörtlar eller käkläsioner . I det aktuella fallet fungerade excisionsbiopsin också som den slutgiltiga kirurgiska behandlingen av lesionen. Sarkoidala granulom i lymfkörtlar kan vara en föregångare till systemisk sarkoidos, även i avsaknad av pulmonell eller annan systemisk inblandning; och regelbunden uppföljning rekommenderas i sådana fall.

Slutsats

Orala lesioner kan vara det första eller enda tecknet på sarkoidos hos en i övrigt frisk patient. Oral inblandning av sjukdomen är mycket sällsynt. Prognosen för sarkoidos beror på hur sjukdomen börjar, det initiala kliniska förloppet, värdens egenskaper och sjukdomens omfattning. Hos patienter med orala lesioner som den första och enda manifestationen av sjukdomen är det viktigt att genomföra en regelbunden uppföljning för att utvärdera sjukdomsförloppet.

Deklaration

Etiskt godkännande: IRB-godkännande erhållet

Finansieringskälla: Finansieringskälla: Självfinansierad.

• Ertas U, Tozoglu S, Uyanik MH (2006) Submandibulär tuberkulös lymfadenit efter endodontisk behandling av mandibulär första premolar: rapport om ett fall. J Endod 32(11): 1107-1109.
• Kojima M, Nakamura S, Sugihara S, Sakata N, Masawa N (2002) Lymfkörtelinfarkt i samband med infektiös mononukleos: rapport om ett fall som liknar lymfkörtelinfarkt i samband med malignt lymfom. Int J Surg Pathol 10(3): 223-226.
• Boscolo Rizzo P, Da Mosto MC (2009) Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect Dis 13(3): 327-333.
• Raymond J, Metcalf SA, Robledo O, Gevry G, Roy D, et al. (2004) Lingual Artery Bifurcation Aneurysms for Training and Evaluation of Neurovascular AJNR 25(8): 1387-1390.
• Ezemba N, Ekpe EE, Ezike HA, Anyanwu CH (2006) Traumatic Common Carotid-Jugular Fistula. Tex Heart Inst J 33(1): 81-83.
• Cho JH, Nam IC, Park JO, Kim MS, Sun DI (2012) Clinical and radiologic features of submandibular triangle haemangioma. J Craniofac Surg 23(4): 1067-1070.
• Kupferman ME, Patterson M, Mandel SJ, LiVolsi V, Weber RS (2004) Patterns of lateral neck metastasis in papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130(7): 857-860.
• Billström R, Ahlgren T, Békássy AN, Malm C, Olofsson T, et al. (2002) Akut myeloisk leukemi med inv(16)(p13q22): involvering av cervikala lymfkörtlar och tonsiller är vanligt och kan vara ett negativt prognostiskt tecken. Am J Hematol 71(1): 15-19.
• Asai S, Miyachi H, Kawakami C, Kubota M, Kato Y, et al. (2001) Infiltration av cervikala lymfkörtlar av B- och T-cells non-Hodgkins lymfom och Hodgkins lymfom: preliminära ultraljudsresultat. Am J Hematol 67(4): 234-239.
• Speight PM, Barrett AW (2002) Spottkörteltumörer. Oral Dis 8(5): 229-240.
• Sato J, Himi T, Matsui T (2001) Parasympatiskt svannom i den submandibulära körteln. Auris Nasus Larynx 28(3): 283-285.
• Kozakiewicz J, Slipczyńska Jakóbek E, Motyka M, Grodowski M (2006) Ett fall av parapharyngealt schwannom (neurilemmom) med samtidig tromboflebit. Otolaryngol Pol 60(6): 943-946.
• Yamazaki H, Nakatogawa N, Ota Y, Karakida K, Otsuru M, et al. (2012) Utveckling av follikulärt lymfom i de cervikala lymfkörtlarna hos en postoperativ patient med tungcancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 113(6): e35-39.
• Fujii H, Barnes L, Johnson JT, Kapadia SB (1995) Post-radiation primary intranodal leiomyosarcoma. J Laryngol Otol 109(1): 80-83.
• Sheikhi M, Jalalian F, Rashidipoor R, Mosavat F (2011) Plunging ranula of the submandibular area. Dent Res J 8(1):
• Celeketić D, Nadaskić R, Krotin M, Cemerikić V, Stojković A, et al. (2006) Cervical lymphodenopathy-a single presentation of sarcoidosis? Vojnosanit Pregl 63(3): 309-312.
• Suresh L, Radfar L (2005) Oral sarcoidosis: a review of literature. Oral Dis 11(3): 138-145.
• Yates JM, Dickenson AJ (2006) Sarcoidosis presenting as an isolated facial swelling-an unexpected diagnosis? Dent Update 33(2): 112-114.
• Chen HC, Kang BH, Lai CT, Lin YS (2005) Sarcoidal granulom i cervikala lymfkörtlar. J Chin Med Assoc 68(7): 339-342.
• Grutters JC, van den Bosch JM (2006) Kortikosteroidbehandling vid sarkoidos. Eur Respir J 28(3): 627-636.
• Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS (2007) Sarkoidos. N Engl J Med 357(21): 2153-2165.
• Rosen Y (2007) Pathology of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 28(1): 36-52.
• Burke RR, Rybicki BA, Rao DS (2010) Kalcium och D-vitamin vid sarkoidos: hur man bedömer och hanterar. Semin Respir Crit Care Med 31(4): 474-484.
• Piattelli A, Favia GF, DiAlberti L (1998) Oral ulceration as a presenting sign of unknown sarcoidosis mimicking a tumor: report of 2 cases. Oral Oncol 34(5): 427-430.