RESEARCH UPDATE
Blandade tillstånd är mycket vanligare än vad som tidigare har erkänts, mellan 20 och 70 % av de patienter som uppvisar depression, beroende på definition och miljö.1 Verkligen?
Majoriteten av patienterna med depression kan vara blandade? Det skulle vara kliniskt mycket viktigt om det var sant: blandade tillstånd är förknippade med ökad risk för självmord.2
Antidepressiva läkemedel har förknippats med utvecklingen av blandade tillstånd.3 Det följer en ironisk följd: i teorin är ett sätt att hantera självmordsdepression att minska patientens antidepressiva läkemedel. En fallserie med 12 patienter stöder denna idé.4
Men denna behandlingsplan är ganska kontraintuitiv för patienterna: ”Det är en mycket svår plan för behandling av depressionen, men den är väldigt motbjudande för de flesta patienter. En sådan plan är inte meningsfull om de inte förstår vad blandtillstånd är och att antidepressiva medel kan framkalla dem.
Så ursäkta mitt pedanteri medan jag ger en snabb förklaring som har fungerat bra för mig, och som jag hoppas kan hjälpa dig. Kom ihåg att det är viktigt att patienterna förstår varför de kanske klarar sig bättre med mindre medicinering än med mer.
Först ska du försöka göra dig av med den förståeliga missuppfattning som namnet ”bipolär” innebär. Använd din högra hand och sträck ut tummen vertikalt och lillfingret i motsatt riktning, mot golvet. ”Bipolär sjukdom – som nord- och sydpolen, eller hur? Egentligen inte: det är mer som en graf.”
Håll nu höger tumme horisontellt och pekfingret vertikalt medan du förklarar att ”det finns en manisk axel” (pekar med vänster hand på pekfingret) ”och en depressiv axel” (pekar på tummen).
”Däremellan kan det finnas många kombinationer av dessa symtom: det är det som vi kallar för ett blandat tillstånd”. (Lägg märke till att du har gjort allt detta med höger hand och att grafen som du har visat är orienterad på rätt sätt när du vänder dig mot patienten).
Figuren visar flera definitioner av blandade tillstånd. Den blå pricken i det övre högra hörnet är DSM-IV-definitionen: fullständiga maniska och fullständiga depressiva symtom samtidigt. Inga andra punkter på grafen var tillåtna. (Om detta verkar begränsat, tänk på att det inte fanns något ”blandat tillstånd” alls i DSM-III.)
DSM-5 har utökat blandade tillstånd till att omfatta de röda punkterna (med vissa begränsningar). Men redan 1995, strax efter att DSM-IV kom ut, föreslog en grupp humörspecialister från University of Cincinnati att varje blandning av maniska och depressiva symtom är möjlig, vilket visas av de svarta prickarna.5 I Cincinnatis synsätt är hela diagrammets domän område för blandade tillstånd (avbildat genom att cirkla vänster pekfinger i utrymmet mellan höger tumme och pekfinger).
Bottom line >
Bottom line
DSM-5 och Cincinnatis synsätt på blandade tillstånd skapar ett spektrum från mycket blandat till något blandat till inte alls blandat. Även om detta kan tyckas komplicera hanteringen av stämningslägen är slutsatsen ganska enkel: när en depression är blandad är det osannolikt att lägga till ett antidepressivt läkemedel för att hjälpa och det kan mycket väl förvärra situationen.
Överväg i stället ett av de många alternativa sätt att behandla bipolär depression som har lika mycket bevis för effektivitet som antidepressiva medel (ett lågt krav, åtminstone vid bipolär I) men som inte framkallar cykling eller blandade tillstånd (diskuteras tidigare och uppdateras här i tabellen ).
Vid vilken punkt längs spektrumet av blandade tillstånd börjar antidepressiva medel utgöra en risk för att förvärra saker och ting? I en stor studie av Frye och medarbetare6 var förekomsten av 2 eller fler maniska sidosymtom förknippad med utebliven respons på antidepressiv behandling, och 3 eller fler med tilltagande mani.
Vid jämförelse med Cincinnatis spektrumsyn är DSM-5-definitionen betydligt mer komplex. Den tillåter endast vissa maniska symtom att räknas till ett blandat tillstånd och utesluter andra. Men denna begränsning är redan intensivt debatterad.7,8
I väntan på att kontroverserna ska avta kan vi fokusera på de allmänna konsekvenserna av grafen. Innan du ordinerar ett antidepressivt läkemedel, titta noga efter maniska symtom (särskilt de symtom som har förknippats med dåliga resultat med antidepressiva läkemedel: agitation, irritabilitet, distraherbarhet och tryck.6) Varför? Primum non nocere, förstås.
Offentliggöranden:
Dr Phelps är chef för programmet för humörstörningar vid Samaritan Mental Health i Corvallis, Ore. Han är redaktör för sektionen för bipolär sjukdom på Psychiatric Times. Dr Phelps slutade ta emot arvoden från läkemedelsföretag 2008.
1. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al. Mixed features in patients with a major depressive episode: the BRIDGE-II-MIX study. J Clin Psychiatry. 2015;76:e351-e358.
2. Rihmer A, Gonda X, Balazs J, Faludi G. Betydelsen av depressiva blandtillstånd vid självmordsbeteende. Neuropsychopharmacol Hung. 2008;10:45-49.
3. Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolära blandtillstånd: en arbetsgruppsrapport från International Society for Bipolar Disorders om symptomstruktur, sjukdomsförlopp och diagnos. Am J Psychiatry. 2013;170:31-42.
4. Phelps J, Manipod V. Behandling av ångest genom utsättning av antidepressiva läkemedel: en fallserie. Med Hypoteser. 2012;79:338-341.
5. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, et al. Skillnader och likheter vid blandad och ren mani. Compr Psychiatry. 1995;36:187-194.
6. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlates of treatment-emergent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatry. 2009;166:164-172.
7. Goldberg JF. Mixed depression: a farewell to differential diagnosis?J Clin Psychiatry. 2015;76:e378-e380.
8. Maj M. ”Mixed” depression: drawbacks of DSM-5 (and other) polythetic diagnostic criteria. J Clin Psychiatry. 2015;76:e381-e382.