Abstract
Den akuta blindtarmsinflammationen, som började med den första beskrivningen av Fitz på 1800-talet, har länge varit en betydande medicinsk utmaning. Redan 1894 förespråkade McBurney ett kirurgiskt avlägsnande av den inflammerade blindtarmen, och han har fått den första beskrivningen av öppen appendektomi (OA). I och med införandet av minimalinvasiv kirurgi utvecklades detta klassiska tillvägagångssätt till ett förfarande med flera, mindre snitt, en teknik som kallas laparoskopisk appendektomi (LA). Det finns mycket litteratur som beskriver fördelarna med detta nyare tillvägagångssätt. För att nämna några, patienterna har betydligt färre sårinfektioner, mindre smärta och mindre ileus jämfört med OA. Under de senaste åren har laparoskopisk appendektomi med en enda inskärning (Single Incision Laparoscopic Appendectomy, SILA) vunnit popularitet som nästa stora evolutionära framsteg när det gäller avlägsnande av blindtarmen. Den beskrivs som en pionjär i eran av ”ärrfri kirurgi” och omfattar endast ett transumbilikalt snitt. Patienterna antas få färre postoperativa komplikationer, såsom infektioner, bråck och hematom, samt snabbare återhämtning och mindre postoperativ smärta jämfört med tidigare metoder. I denna översikt utforskar vi appendektomins utveckling från öppen till laparoskopisk till enkelskärning.
1. Introduktion
Akut appendicit är en av de vanligaste kliniska presentationerna som kräver akut kirurgi, med en livstidsincidens på cirka 8 % . Sedan den första beskrivningen av Fitz 1886 har mycket dokumenterats om den inflammerade vermiforma blindtarmen och behovet av ett snabbt ingripande för att förhindra de morbida konsekvenserna av perforation . På 1880-talet ansågs Billroth vara pionjär på området för bukkirurgiska ingrepp i Wien och öppnade dörren för ingrepp för att resektera sjuka blindtarmar . McBurneys muskelspaltande snitt standardiserade detta tillvägagångssätt för blindtarmsoperation när det publicerades 1894. Sedan dess har dödligheten i samband med akut blindtarmsinflammation minskat till nästan 0,1 % tack vare ytterligare förbättringar av den medicinska och kirurgiska behandlingen . De kirurgiska operationerna har utvecklats under årtiondena från öppna blindtarmsoperationer till alltmer minimalinvasiva ingrepp. Det pågår dock fortfarande en diskussion om det mest effektiva kirurgiska ingreppet.
2. Diskussion
2.1. Öppen appendektomi
McBurney anses ha konsoliderat den kirurgiska tekniken för öppen appendektomi (OA) 1894, ett tillvägagångssätt som inte har förändrats nämnvärt under de senaste 120 åren .
Kortfattat innebär detta konventionella tillvägagångssätt att man gör ett cirka 5 cm långt snitt vid den laterala gränsen av den högra rektusmuskeln i mittpunkten mellan naveln och den högra främre-superiora iliakala ryggraden . Elektrokauter och trubbig dissektion används för att separera fascia- och muskelskikten, och peritoneum öppnas. Cecum kan då visualiseras och mobiliseras för att avslöja blindtarmen. Blindtarmen och blindtarmen förs sedan ut ur peritonealhålan, mesoappendix ligeras och blindtarmsbasen delas för att lämna en stump .
I 1983, när den första beskrivna minimalinvasiva laparoskopiska blindtarmsoperationen (LA) utfördes av Semm, övergick medicinen långsamt från OA. LA har blivit standard vid okomplicerade appendektomier på de flesta minimalinvasiva institutioner. En amerikansk undersökning 2005 visade att LA-frekvensen ökade till cirka 58 % av alla appendektomier. Även om LA omfattar majoriteten av blindtarmsoperationerna är det ganska förvånande att det fortfarande utförs så många OA-operationer. En tysk studie från 2009 rapporterade att nästan hälften av alla blindtarmsoperationer var öppna (46 %) och ifrågasatte om LA verkligen är praxisstandard på tyska sjukhus . Den överraskande höga användningen av öppen operation i dag kan sannolikt förklaras av att den konventionella öppna metoden ännu inte har visat sig vara sämre än LA, eftersom den ger tillförlitliga kliniska resultat på ett mer prisvärt sätt jämfört med LA .
Det är uppenbart att det fortfarande råder debatt om den fortsatta användbarheten av OA. OA anses allmänt vara den gyllene standarden vid komplicerad blindtarmsinflammation (gangrenösa och perforerade blindtarmar) på grund av minskade intraabdominella infektiösa komplikationer under den postoperativa perioden . Det används också som en intraoperativ reservplan för LA i fall där det finns en allvarlig inflammation i blindtarmen (den främsta orsaken till konvertering till öppen operation) eller om det finns betydande vidhäftningar från en tidigare operation – allt detta gör en säker laparoskopisk dissektion av blindtarmen nästan omöjlig. Konverteringsfrekvensen från LA till OA är 8,6 %, men denna siffra minskar långsamt i takt med att kirurgerna får mer erfarenhet av LA . Hos barnpatienter under 5 år, där buken är för liten för att uppfylla de grundläggande fysiska kraven för LA, och vid graviditet, på grund av risken för fostret vid LA, är laparotomi fortfarande att föredra framför laparoskopi .
2.2. Laparoskopisk appendektomi
Kortfattat innebär det laparoskopiska tillvägagångssättet vanligen att man placerar tre portar – en 10 mm kameraport vid naveln och 5 mm portar i höger iliakalfossa och höger hypokondriakvadrant. Cecum och appendix visualiseras med hjälp av kameran och manipuleras med hjälp av en Babcock-klämma, mesoappendix delas med en endoskopisk häftapparat eller en harmonisk skalpell och appendixbasen ligeras antingen med en endoskopisk häftapparat eller Endoloop. Blindtarmen förs sedan ut ur peritonealhålan med hjälp av en Endobag .
Studier har visat på betydande fördelar med denna LA-metod. Patienter som genomgår LA upplever en minskning av sårinfektioner, behöver mindre smärtstillande läkemedel under och efter operationen, stannar kortare tid på sjukhus, får snabbare återgång till normal tarmfunktion och förbättrar det kosmetiska resultatet genom att de slipper ett stort ärr från laparotomi. För att kvantifiera detta, i en välkänd metaanalys där Sauerland et al. jämförde LA med OA, stannade LA-patienterna 1,1 dagar mindre på sjukhus, återvände till arbetet 5 dagar tidigare, upplevde en minskning av smärtan med 8 mm på en visuell analog skala på 100 mm och hade ungefär hälften så många sårinfektioner .
Ett annat nytt område med potentiella fördelar med laparoskopi är dess förmåga att vara diagnostisk, särskilt när det gäller gynekologiska tillstånd . I en studie om onödiga blindtarmsoperationer hos kvinnor fann man att i situationer där man fann en friska appendix och där det fanns en gynekologisk diagnos, hade OA en 7-faldigt ökad risk att ta bort appendixen samtidigt som man bara ställde den gynekologiska diagnosen hos 17 % av patienterna, jämfört med 73 % hos LA-patienterna .
I allmänhet är det fortfarande ett kontroversiellt område vad man ska göra med en oinflammerad appendix, utan någon annan tydlig diagnos. Vid en italiensk konsensuskonferens ansåg 60 % av kirurgerna att det bästa tillvägagångssättet är att ta bort normalutseende blindtarmar . Phillips et al. konstaterade att 1/3 av alla ”normalt utseende blindtarmar” i själva verket är inflammerade när de undersöks histologiskt . I denna studie behövde dock alla 18 patienter vars blindtarmar lämnades kvar på plats inte återinföras på grund av blindtarmsinflammation 6 månader efter operationen . Nyligen publicerade M. N. Andresson och R. E. Andersson en studie där de uppmärksammade kirurgerna på de potentiella dödliga konsekvenserna av att utföra ”negativ blindtarmsoperation” och förklarade att det var förknippat med en ökad dödlighet, nästan parallellt med dödligheten vid perforerad blindtarmsinflammation . Det återstår att se om detta ändrar åsikterna och praxis hos majoriteten av kirurgerna.
2.3. Särskilda populationer
Fyra särskilda populationer har potentiellt gynnats av laparoskopiska ingrepp – kvinnor, morbid fetma, barn och geriatrik.
Den diagnostiska förmågan hos LA är, som tidigare nämnts, särskilt viktig och användbar hos kvinnor, eftersom många gynekologiska tillstånd kan efterlikna symtom på blindtarmsinflammation. Dessutom används LA nu som ett genomförbart alternativ hos gravida kvinnor. 75 % av de tillfrågade experterna ansåg att LA under graviditet är en kontraindikation . Detta kan tillskrivas en studie av McGory et al. som rapporterade att fosterförlusten var betydligt högre vid LA jämfört med OA (7 % jämfört med 3 %). Nya studier har dock visat att LA är ett säkert och effektivt ingrepp vid graviditet .
Kirurgi på morbid fetma är mer utmanande jämfört med resten av befolkningen. Varela et al. rapporterade att OA oftare föredrogs framför LA (53 % till 47 %) på grund av denna nedärvda svårighet. I deras retrospektiva granskning av 1 943 morbidt överviktiga patienter förknippades dock LA med kortare sjukhusvistelse, lägre kostnader och färre postoperativa komplikationer (särskilt sårinfektioner) . I en annan studie av Woodman et al. konstaterades en 50-procentig minskning av morbiditeten med LA . Varela et al. avslutade sin studie, som är den största studien som hittills jämförde de två interventionerna, med att rekommendera LA framför OA som den bästa behandlingen vid alla kliniska presentationer av blindtarmsinflammation (perforerad eller inte, högriskpatient eller inte) om det inte är specifikt kontraindicerat .
Sist är blindtarmsoperation den vanligaste kirurgiska nödsituationen i den pediatriska populationen . Litteraturen rapporterar nu att barn efter LA kan återgå till sina normala aktiviteter snabbare jämfört med OA och har mindre postoperativ smärtscore och komplikationer . Därför verkar det vara ett mer framgångsrikt ingrepp för barn, så länge deras buk fysiskt kan stödja laparoskopiska ingrepp (över 5 års ålder). I den andra ytterligheten av befolkningen har litteraturen visat att äldre personer har en minskad dödlighet på nästan 1 % efter LA jämfört med OA och en lägre total minskning av komplikationsfrekvensen (15 % jämfört med 23 %) .
Samtidigt som det verkar finnas många fördelar med LA finns det också betydande nackdelar. Efter LA löper patienterna tre gånger större risk att få en intraabdominell abscess. Bonnani et al. fann att nästan 50 % av de patienter med komplicerad blindtarmsinflammation som behandlades med LA måste återinföras på grund av infektiösa komplikationer . Dessutom är operationstiden för LA cirka 10 minuter längre än vid laparotomi. Nya studier har dock visat att operationstiden har minskat i takt med att erfarenheten av laparotomi har ökat, vilket har lett till att LA endast tar cirka 5 minuter längre tid. LA är också en dyrare operation än sin konventionella motsvarighet. Vissa studier har dock hävdat att även om operationskostnaden ökar vid LA, balanseras den av patienternas tidiga återgång till arbetet, vilket minskar kostnaderna på samhällsnivå.
Vi bör notera att Sauerland et al. nämner flera möjliga begränsningar av randomiserade kontrollerade studier när det gäller deras förmåga att jämföra LA med OA på ett adekvat sätt. Författarna anger att eftersom LA har förmågan att vara diagnostisk finns det situationer där en blindtarmsoperation aldrig utfördes, vilket snedvrider resultaten i riktning mot kortare operationstider. De hävdar också att den angivna minskningen av sjukhusvistelse och smärtpoäng som ses vid LA, även om den är statistiskt signifikant, kanske inte är kliniskt signifikant .
Det är säkert att säga att många viktiga patient- och institutionsfaktorer måste beaktas vid beslutsalgoritmen om vilken typ av ingrepp som ska utföras. Dessa inkluderar men är inte begränsade till vilken utrustning som finns tillgänglig, operatörens erfarenhetsnivå, blindtarmsinflammationens svårighetsgrad och sannolikheten för postoperativa komplikationer.
2.4. Laparoskopisk appendektomi med ett enda snitt
1992 beskrev Pelosi för första gången en laparoskopisk appendektomi med ett enda snitt hos 25 patienter . Det var dock inte förrän under de senaste åren som denna nya minimalt invasiva teknik som kallas single incision laparoscopic appendectomy (SILA) verkligen slog igenom. Den har föreslagits som nästa stora genombrott i appendektomins utveckling.
Den kirurgiska tekniken för SILA är ännu inte standardiserad, med stor institutionell procedurvariation. I korthet innebär SILA ett 2-3 cm långt snitt vanligen transumbiliskt, men kan också göras vid McBurneys punkt, och införande av laparoskop och kirurgiska laparoskopiska instrument via en 10 mm och flera 5 mm portar . Dessutom kan ett nålskåp placeras perkutant i höger iliacus fossa för att hjälpa till att stödja blindtarmen . Man kan använda antingen stela konventionella laparoskopiska instrument eller speciella böjbara instrument . Mesoappendix delas sedan med appendixartären kauteriserad och appendixbasen ligeras med en Endloop. Blindtarmen avlägsnas sedan genom 10 mm-porten.
Den största fördelen med denna nya typ av teknik ligger i det kosmetiska resultatet; den kallas ”ärrfri kirurgi”. Dessutom förväntar man sig att en minskning av antalet kirurgiska snitt kommer att korrelera med både en minskning av snittkomplikationer som infektioner, bråck och hematom, samt en minskning av vidhäftningsbildning och en förbättring av patientens konvalescens .
Inte hittills finns det någon publicerad randomiserad kontrollerad studie (RCT) som jämför SILA med LA eller OA . Därför måste alla jämförelser mellan LA och SILA göras retrospektivt. Det fanns dock en RCT med 40 patienter som jämförde standard laparoskopisk kolecystektomi med laparoskopisk kolecystektomi med ett enda snitt, där man tittade på smärtpoäng efter operationen. Det visade sig att patienter med enkelskärning rapporterade betydligt mindre postoperativ buksmärta. Greaves och Nicholson jämförde SILA och OA och fann att patienterna hade liknande vistelsetid och smärtpoäng efter SILA, men att ingreppen med ett enda snitt hade längre operationstid . I motsats till vad som förväntades rapporterade dock Chow et al. att även om SILA är ett mer tekniskt utmanande ingrepp tog det betydligt kortare operationstid (60 minuter) jämfört med LA (70 minuter) . Detta paradoxala resultat ansågs till stor del bero på att den anställda kirurgen vanligtvis utförde blindtarmsoperationerna över den studerande, eftersom de flesta studerande ännu inte är bekväma med delar av SILA – begränsningen av instrumenttriangulering, den ökade risken för instrumentkollisioner och en minskning av synfältet . Det finns redan ny litteratur som är inriktad på att förbättra dessa begränsningar. En av de föreslagna mekanismerna kallas det magnetiska förankringsstyrningssystemet, som omfattar en magnet- och kameraapparat som kan röra sig obegränsat inom den dominerande delen av kroppen, utan att förlita sig på en fast kameraport, vilket begränsar instrumentkollisioner och återställer en del av den naturliga triangulering som ses med LA .
Som tidigare nämnts kan SILA utföras med specialiserad utrustning eller med konventionell utrustning. Den specialiserade utrustningen kan belasta sjukhusets resurser eftersom den är dyrare, vilket gör SILA till ett mer opraktiskt förfarande. Å andra sidan visade en kostnads-nyttoanalys av operationen med konventionell laparoskopisk utrustning att SILA var ganska likadan som LA när det gäller den totala kostnaden för engångsinstrument, båda runt 800 USD .
Det finns en stor heterogenitet i de studier som jämför LA med SILA, liksom i själva kirurgitekniken. Det verkar som om dessa två tekniker har liknande resultat, men det krävs en RCT för att vara helt bekväm med jämförelsen. Intressant nog har vissa kirurger nyligen beskrivit att de använder LA och SILA i tur och ordning. En operation kan inledas med ett enda snitt och beroende på hur komplicerad blindtarmsoperationen är, kan portar läggas till för att omvandla proceduren till LA .
2.5. Framtida tekniker
SILA är bara en språngbräda till vad som väntar när det gäller minimalinvasiv kirurgi, eventuellt till en teknik som kallas natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES), som inte innebär någon yttre ärrbildning . Samtidigt som den minimalinvasiva kirurgin fortsätter att göra stora framsteg är det dock viktigt att inse att det kanske bästa kirurgiska ingreppet mot blindtarmsinflammation är att inte operera alls. Det finns allt fler bevis i litteraturen som talar för konservativ behandling av blindtarmsinflammation, enbart med antibiotika. Varadhan et al. fann att antibiotika är en säker initial behandlingsplan för akut appendicit, med 63 % framgång och en betydande riskminskning av komplikationer jämfört med appendektomi .
3. Slutsats
De kirurgiska framstegen i hanteringen av blindtarmsinflammation har utvecklats dramatiskt under de senaste 120 åren, från McBurneys enkla stora snitt, till minimalt invasiv LA, till knappt märkbara snitt efter SILA. Beroende på den kliniska situationen och kirurgens erfarenhet kan var och en av de tre teknikerna (OA, LA och SILA) vara effektiv. Den minimalinvasiva kirurgin kommer att fortsätta att flytta fram gränserna.