US Pharm. 2011;36(5):28-34.
En av de mest fruktade idrotts- och arbetsskadorna är en bristning av det främre korsbandet (ACL), som har avslutat eller spårade ur karriären för många högprofilerade idrottare. Ett rivet korsband är mycket smärtsamt och kan försvaga en person i flera månader och kanske för livet, även om återhämtning för vissa är möjlig. I sin bok beskriver den professionella fotbollsspelaren Drew Brees att han ”blåste ut” sitt knä när han var quarterback i high school 1995.1 Efter en knärekonstruerande operation och rehabilitering fortsatte han dock att spela för Purdue University och senare för New Orleans Saints, som vann Super Bowl XLIV 2010. Andra högprofilerade idrottare som har drabbats av korsbandsbristningar är fotbollsquarterbacken Tom Brady, golfspelaren Tiger Woods och fotbollsspelaren Frankie Hejduk.2
En korsbandsbristning är en av de vanligaste idrottsrelaterade skadorna, och dess rehabiliteringsförlopp kan pågå i 6-9 månader.3 Korsbandsbristningar kan också inträffa vid grov lek, bilkollisioner, fall och arbetsrelaterade skador. Ungefär 80 % av de idrottsrelaterade korsbandsbristningarna är skador utan kontakt.2 Oftast inträffar korsbandsbristningar när en idrottare svänger eller landar från ett hopp. Knät ”ger sig” under idrottaren när korsbandet slits. Förutom korsbandet kan även andra ligament och meniskbrosket skadas.
Med större betoning på idrottare som gör spektakulära rörelser och bländande spel, läggs mer stress på muskler och leder, vilket möjligen överskrider människans begränsningar. År 2003 gjordes cirka 20 miljoner besök på läkarmottagningar på grund av knäskador.3,4 En sådan skada är den vanligaste anledningen som rapporterats till att man besöker en ortopedisk kirurg. Ingen annan led i människokroppen är så stor eller så viktig för smidiga, kraftfulla och eleganta rörelser som knäet. Vid varje löpsteg eller landning från ett hopp absorberar och sprider idrottsutövarens knä krafter som motsvarar åtta till tio gånger kroppens vikt.5 Det rullar ihop sig när det svänger, vilket gör det möjligt för foten att peka i en riktning och bålen i en annan. Knäet är en viktbärande led som sträcker sig, böjer sig, vrider sig och roterar. Alla dessa rörelser ökar risken för akuta eller kroniska knäskador.5-7
Kvinnliga idrottare är kända för att ha en högre risk att skada korsbandet när de deltar i tävlingsidrotter.5 I takt med att fler och fler kvinnor idrottar ökar förekomsten av korsbandsskador. Raten av korsbandsskador är ungefär åtta gånger vanligare hos kvinnor än hos män.7 Tyvärr är det oklart varför kvinnor är mer mottagliga för korsbandsskador. Några teorier omfattar8-10:
- Anatomiska skillnader: Dessa omfattar bäckenets bredd, Q-vinkeln, ACL:s storlek och storleken på den interkondylära skåran (där ACL korsar knäleden).
- Hormonella skillnader: ACL har hormonreceptorer för östrogen och progesteron, och man tror att fluktuerande hormonkoncentrationer kan spela en roll vid ACL-skador, särskilt under olika faser av menstruationscykeln.
- Biomekaniska skillnader: Knäets stabilitet är beroende av statiska stabilisatorer (dvs. korsbandet och andra viktiga knäleder) och dynamiska stabilisatorer (dvs. muskler och senor) som omger knäleden. Vissa tror att kvinnor landar annorlunda när de hoppar, möjligen på grund av vissa fysiska aktiviteter när de var unga. Man vet nu att kvinnor har olika biomekaniska rörelser i knäleden när de svänger, hoppar och landar – aktiviteter som ofta leder till en korsbandsskada.
Knäets anatomi
Knäet utför flera uppgifter perfekt eftersom det strax under huden ligger ett nät av ligament och senor som håller ihop flera muskler och ben. Knäet består av tre ben: den nedre delen av lårbenet (femur), den nedre delen av skenbenet (tibia) och knäskålen (patella). Ledbrosk är en typ av slät, hård, benliknande, flexibel, vit bindväv som täcker skenbenets och lårbenets ytändar för att minska friktionen och göra det möjligt för benen att lätt röra sig mot varandra. En annan viktig struktur i knät – menisken – är en mjuk, seg, gummiaktig halvmåneformad kil som liknar en stötdämpare mellan lårbenet och skenbenet. Menisken hjälper till att fördela kroppens vikt över knäleden, smörja och skydda ledbrosket från slitage, stabilisera knät när man glider och vrider sig och begränsa extrem böjning och sträckning av knät. Det finns två typer av menisker: den laterala menisken, som glider framåt och bakåt, och den mediala menisken, som hjälper korsbandet (ACL) och det mediala sidoligamentet (MCL) att stabilisera knät och absorberar upp till 50 % av den belastning som appliceras på knäets insida.5-7
Kurant bakom knäskålen finns fyra viktiga ligament som förbinder lårbenet och skenbenet: 1) MCL, som löper längs knäledens insida och ger stabilitet åt den mediala (inre) delen av knäet, 2) det laterala kollateralligamentet (LCL), som löper längs knäledens utsida och ger stabilitet åt den laterala (yttre) delen av knäet, 3) korsbandet (ACL), som sitter mitt i knäet och begränsar rotationen och framåtrörelser i benet, och 4) det bakre korsbandet (PCL), som sitter mitt i knäet och begränsar bakåtrörelser i benet.5-7
Knäledsskador
Knäsmärta orsakas ofta av att man försöker göra ”för mycket för tidigt” när man inte har tränat under en längre tid – särskilt aktiviteter med hög belastning; t.ex. aerobics, raska promenader, springa eller hoppa på hårda ytor eller ojämnt underlag och överdriven löpning upp och ner för trappor. När muskler och senor belastas ens lite för mycket kan mikroskopiska revor uppstå. Dessa revor måste få en chans att läka innan de utsätts för samma eller kraftig aktivitet för att undvika överbelastningsskador.5-7
Ligament Tear Injuries: Dessa är vanliga skador bland aktiva personer och idrottare. Av de fyra stora ligamenten som finns i knäet är ACL och MCL de vanligaste skadorna vid idrott och/eller fysiska belastningsskador. PCL- och LCL-bandskador förekommer mer sällan. I allmänhet orsakar vridning av knäet eller fall ofta trasiga ligament. Personer med hög risk är de som deltar i sporter där man springer, hoppar, stannar plötsligt eller ändrar riktning plötsligt, t.ex. fotboll, basketboll, volleyboll, tennis och baseboll, samt kontaktsporter som fotboll, brottning och ishockey.5-7
ACL-skada – ”Blowing Out Your Knee”: Skador på korsbandet är ofta idrottsrelaterade. Ett rivet, sträckt eller brustet korsband kan dock också orsakas av upprepad fysisk belastning, t.ex. överdriven svängning eller vridning av knäet. Korsbandsskador orsakar i allmänhet svullnad, stelhet och smärta. Många gånger kan man höra ett ”poppande” ljud när skadan inträffar. Skadan kan uppstå till följd av att man snabbt byter riktning, bryskt bromsar in när man springer eller landar kraftfullt från ett hopp så att korsbandet slits sönder. Manliga och kvinnliga idrottare som deltar i skidåkning eller basketboll eller som bär klackar, t.ex. fotbollsspelare, är mycket mottagliga för korsbandsskador.5-7
När korsbandet slits och det karakteristiska, högljudda ”poppandet” hörs, följer en intensiv smärta och inom en timme uppstår en svullnad. Måttlig till svår smärta är mycket vanligt. Initialt är smärtan skarp och blir sedan mer av en värk eller en pulserande känsla när knät svullnar. Eftersom korsbandet är den viktigaste stabilisatorn i knäet kommer en skada på det att leda till att knäet ger efter eller buktar när en person försöker gå eller byta riktning. Ett vanligt test av en misstänkt korsbandsskada är att böja knät och se om ligamentet kan hindra skenbenet från att röra sig framåt på lårbenet. 5-7
MCL-skada: Skador på MCL orsakas vanligtvis av ett hårt, direkt slag mot utsidan av knäet. Dessa typer av skador uppstår ofta vid kontaktsporter (t.ex. fotboll, fotboll) och vid skidåkning.5-7
PCL-skada: Dessa skador kan uppstå när en idrottare får ett hårt slag mot knäets framsida eller gör ett enkelt felsteg på spelplanen.5-7
Översikt över smärta
Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse i samband med faktisk eller potentiell vävnadsskada.11 Det perifera nervsystemet och det centrala nervsystemet (CNS) utgör ett integrerat system som tillhandahåller en väg för smärtöverföring. Transduktion är den term som används för att beskriva de fenomen som är förknippade med initieringen av smärtsignalen. Smärtreceptorer finns på de afferenta neuronernas perifera ändplattor. Känslan av perifer smärta börjar i afferenta (leder nervimpulser från periferin till hjärnan) neuroner som kallas nociceptorer.12 Det finns två typer av dessa neuroner och de kan stimuleras av mekaniska, termiska, hormonella, kemiska och serotoninstimuli. Deltafibrer överför snabbt resande, myeliniserade stimuli och känner av skarp, stickande, skärande eller nypande smärta. C-fibrer överför långsamma, icke-myeliniserade stimuli och känner dova, brännande eller värkande smärtor. Av de fem opiatreceptorerna är det bara tre som aktiveras av narkotiska smärtstillande medel: Mu-aktivering leder till supraspinal analgesi, andningsdepression och fysisk depression, eufori, sedering, minskad magmotilitet och mios, kappa-aktivering leder till spinal analgesi och mindre andningsdepression, mios, sedering och magmotilitet än mu, och delta-aktivering leder till analgesi, dysphori och hallucinationer12 .
Behandling av knäskador och smärtlindring
Behandlingsregimer för knäskador måste individualiseras efter typ och svårighetsgrad av skadan och innefattar ofta en kombination av olika behandlingsmetoder, inklusive kyl- och värmebehandling (TABELLER 1 och 2). Typiska behandlingsregimer för knäskador innefattar ofta RICE-metoden (Rest, Ice, Compression, Elevation) (TABELL 1).13 RICE är ett effektivt sätt att behandla akuta knäskador. Denna metod är förstahandsbehandling och bör genomföras inom de första 72 timmarna efter skadan eller vid förekomst av ömma muskler, ledvärk eller svullnad.
Behandlingsalternativ med hjälp av orala läkemedel: Farmakologisk behandling av akut smärta omfattar icke-opioid- och opioidmedicinering.14 Icke-opioidmedicinering omfattar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) som är receptbelagda och receptfria
(TABELL 3). NSAID ger smärtlindring genom att hämma cyklooxygenas (COX-1 och COX-2), som katalyserar produktionen av proinflammatoriska prostaglandiner från arakidonsyra. Prostaglandiner förmedlar inflammation och ökar smärtkänslor och svullnad genom inflammatoriska mekanismer.15 Opioidmediciner efterliknar endorfinernas verkan genom att interagera främst med mu-opioidreceptorer men även med kappa- och deltareceptorer i hjärnan, och opioidreceptorer i uppåtgående banor kan verka för att hämma nociceptiva signaler.12
Orthopedisk läkarutvärdering och ACL-rekonstruktionsoperationer: ACL-rekonstruktionsoperation är standardbehandlingen för vuxna och vissa unga, aktiva personer som drabbas av en ACL-ruptur. Men vad händer när den personen är ett barn? Bör ACL-operationen skjutas upp tills barnet är äldre, eller bör ACL-rekonstruktionen utföras före skelettets mognad? Oron för att utföra ACL-kirurgi hos barn är risken för att orsaka en tillväxtstörning. Problem med tillväxtplattan till följd av ACL-kirurgi kan potentiellt leda till tidig stängning av tillväxtplattan eller till avvikelser i inriktningen.3,4
Rehabiliteringsterapi: För att åtgärda ACL-skador hos en aktiv idrottsman krävs ofta en ACL-rekonstruktionsoperation och en lång rehabiliteringsperiod på 6-9 månader (t.ex. sjukgymnastik och/eller arbetsterapi efter operationen).3
Vad kan man göra för att förebygga ACL-skador?
Det bästa sättet att minska risken för korsbandsskador är med hjälp av neuromuskulära träningsprogram innan man ägnar sig åt idrottsaktiviteter. Neuromuskulär träning är processen att lära kroppen bättre biomekaniska rörelser och förbättrad kontroll av dynamiska stabilisatorer. Neuromuskulära program har utformats för att åtgärda brister i knäets dynamiska stabilisering. Flera program har utformats, varav de flesta innefattar stretching, plyometri och förstärkning. Dessa program lär idrottaren hur man landar från en hoppställning, hur man svänger från sida till sida och hur man rör knäet utan att lägga så mycket kraft på korsbandet.
Ett sådant program är PEP-programmet som utvecklats vid Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Research Foundation.9,16 PEP i programmets titel står för prevent injury; enhance performance. Programmets komponenter omfattar följande:
– Uppvärmning: Uppvärmning av musklerna och nedkylning minskar kraftigt risken för skador. Rörelserna omfattar joggning från linje till linje, skyttelkörning och baklängeskörning.
– Stretchning av musklerna (vader, quadriceps, hamstrings och insidan av låren): Sträck aldrig kalla muskler.
– Sträckning av höftböjare:
– Förläng höftböjare på lårets framsida: Öka benstyrkan genom att göra walking lunges, ryska hamstringsövningar och höjningar med en enda tå.
– Plyometri: Öka benstyrkan genom att göra walking lunges, ryska hamstringsövningar och höjningar med en enda tå: Hjälp till att bygga upp kraft, styrka och snabbhet genom att t.ex. göra laterala hopp över käglor, framåt/bakåt hopp över käglor, hopp med ett ben över käglor, vertikala hopp med huvud och saxhopp.
– Agilitet:
– Alternativa övningar (uppvärmning och avkylning): Bridging med alternerande höftböjning, bukpressar, enkla och dubbla knän mot bröstet (på rygg), piriformissträckningar med figur fyra och fjärilssträckningar i sittande ställning.
Efter en knäskada eller operation kan smärtbehandlingen omfatta receptbelagda icke-narkotiska (TABELL 3, nivå 1) eller narkotiska (TABELL 3, nivå 2 eller 3) läkemedel. Beroende på kirurgen och graden av knäskada/reparation kan han eller hon, utöver RICE-regimen, initialt förskriva narkotiska läkemedel för att kontrollera svår smärta på kort sikt och sedan övergå till icke-narkotiska läkemedel för långsiktig smärtbehandling. Kyl-/is- och värmebehandling verkar vara det viktigaste sättet att hantera smärta i leder och muskler. NSAID-preparat hjälper till att lindra inflammation och åtgärdar därmed det problem som orsakar svullnad och smärta. Narkotika däremot lindrar smärtan mycket väl men minskar inte det problem som orsakar smärtan utan döljer snarare de smärtsamma symptomen.
Patienter som ordinerats narkotika kan vara oroliga för missbruk. Tyvärr är vissa patienter så rädda för narkotiska smärtstillande läkemedel att de kanske inte tar läkemedlet och kanske inte kan genomföra sin egentliga rehabilitering. Narkotiska läkemedel används bäst för kortvarig kontroll av akut smärta (omedelbart efter en skada eller operation). Beroende av narkotika kan uppstå vid längre tids användning och när patienterna tar medicinen för effekterna snarare än för smärtlindring. Patienter med en historia av substansmissbruk kan kräva noggrann övervakning för att undvika problem med följsamhet. De kan presentera sig med olika skäl för att få tidiga, olämpliga påfyllningar på ett tidigare fyllt narkotikarecept eller försöka fylla ett annat nytt recept på narkotisk smärta från en annan läkare. Förhoppningsvis kommer denna information att hjälpa farmaceuterna att effektivt hjälpa patienterna att undvika att läkemedel avleds eller blir beroende och att bättre hantera patienter som inte följer reglerna (dvs. de som tar för mycket och för ofta) innan de blir beroende.
1. Brees D, Fabry C. Coming Back Stronger: Unleashing the Hidden Power of Adversity. Carol Stream, IL: Tyndale House Publishers, Inc; 2010.
2. Cluett J. What you need to know about ACL tears. Guide från About.com. http://orthopedics.about.com/od/aclinjury/tp/acl.htm. Besökt den 13 april 2011.
3. McCarty LP III, Bach BR Jr. Rehabilitering efter patellar tendon autograft anterior cruciate ligament reconstruction. Techniques Orthop. 2005;20:439-451.
4. Vanliga knäskador. American Academy of Orthopaedic Surgeons. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00325. Tillgänglig 13 april 2011.
5. Reynolds G. The complete guide to your knee. Men’s J. 2010;18:53-63.
6. Koopman WJ, Boulware DW, Heudebert G, eds. Clinical Primer of Rheumatology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
7. Ruddy S, Firestein GS, Budd RC, et al, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2008.
8. Slauterbeck J, Arendt E, Beynnon BD, et al. ACL injuries in women: why the gender disparity and how do we reduce it? Orthop Today. 2003;23:1. www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=2093. Tillgänglig den 7 april 2010.
9. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Ortho Surg. 2000;8:141-150.
10. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. Effekten av neuromuskulär träning på förekomsten av knäskador hos kvinnliga idrottare: en prospektiv studie. Am J Sports Med. 1999;27:699-706.
11. Merskey H, Bogduk N, eds. Del III: Smärttermer, aktuell lista med definitioner och anmärkningar om användning. I: Klassificering av kronisk smärta. 2nd ed. Seattle, WA: IASP Press; 2004:209-214. www.iasp-pain.org. Tillgänglig den 23 juni 2010.
12. Vanderah TW. Patofysiologi för smärta. Med Clin N Am. 2007;91:1-12.
13. Egenvård av självbegränsad smärta. In: Albrant DH, ed. The American Pharmaceutical Association Drug Treatment Protocols. 2nd ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association; 2001:424-425.
14. American Pain Foundation. Pain Resource Guide: Getting the Help You Need. 2007; reviderad 2009. www.painfoundation.org/learn/publications/files/PainResourceGuide2009.pdf. Tillgänglig den 22 februari 2010.
15. Rao PN, Knaus EE. Utvecklingen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID): hämning av cyklooxygenas (COX) och därefter. J Pharm Pharmaceut Sci. 2008;11:81s-110s.
16. Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, et al. A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. Am J Sports Med. 2008;36:1476-1483.
17. Kastrup EK. Fakta och jämförelser om läkemedel. St. Louis, MO: Facts & Comparisons; 2011.
18. Världshälsoorganisationen. Smärtlindring vid cancer, med en guide till opioidtillgänglighet. 2nd ed. Genève, Schweiz: Världshälsoorganisationen; 1996.