Bokhylla

Behandling/hantering

Livshotande skador som diagnostiseras vid den första traumabedömningen kräver ett snabbt ingripande. Fortfarande är de vanligaste skadorna till följd av thoraxtrauma pneumothorax och hemothorax som i 80 % av fallen hanteras slutgiltigt med tub-thorakostomi. Storleken på det använda bröstkorgstuben är ett kliniskt beslut som baseras på den patologi som ses på en röntgenbild av bröstkorgen. Om både pneumothorax och hemothorax föreligger överväger man vanligen att använda en brösttub i storlek 28 eller 32 vr, eftersom detta underlättar evakueringen av både luft och blod samtidigt som risken för att tuben blockeras på grund av en propp minimeras. Om det inte finns någon utgjutning är katetrar med liten borrning lämpliga, även om många traumakliniker fortfarande väljer att använda formella bröstkatetrar i stället. Ockult pneumothorax är en pneumothorax som syns på datortomografi men inte på lungröntgen. De hittas oavsiktligt hos 2-10 % av de traumapatienter som genomgår en CT av bröstkorgen. Patienterna kan observeras om pneumothoraxen är mindre än 8 mm. Ockultade pneumothoraxar är dock förknippade med en 5-10 % risk för expansion och bör därför övervakas noga. Patienter vars pneumothorax expanderar eller de som blir symtomatiska motiverar tubtorakostomi.

Bröstväggsskador är vanliga vid trubbigt thoraxtrauma, och den stora majoriteten behandlas icke-operativt. De flesta av dessa skador ses i samband med MVC, särskilt när patienterna är fastspända eller får en frontalkollision mot ratten. Revbensfrakturer förekommer hos upp till 10 % av alla traumapatienter och hos 30 % av de patienter som drabbas av bröstkorgstrauma. Frakturer på sternum och scapula är mindre vanliga och utgör 8 % respektive 3,5 % av patienterna med trubbigt bröstkorgstrauma. Ribfrakturer diagnostiseras kliniskt eller radiografiskt, vanligtvis på den första röntgenbilden av bröstkorgen. Patienterna klagar över smärta och dyspné och kan vid fysisk undersökning visa sig ha ömhet, crepitus eller nedsatt andningsljud. De sistnämnda tecknen bör väcka misstanke om underliggande pneumothorax. Patienter med färre än tre revbensfrakturer och utan tillhörande skador är lämpliga kandidater för behandling i öppenvården med orala analgetika. Det bör dock övervägas från fall till fall om man ska välja att behandla dem i öppenvården. Patienter över 65 år och patienter som inte kan upprätthålla en syrgasmättnad på 92 % eller som har en spirometervolym på mindre än 15 ml/kg bör läggas in för respiratorisk övervakning. Alla patienter med tre eller fler revbensfrakturer eller med förskjutna frakturer löper en ökad risk för lungkomplikationer, t.ex. kontusioner, lunginflammation och fördröjd hemothorax, och måste därför läggas in. Den initiala behandlingen omfattar adekvat analgesi, dränering av thorakostomi om det är indicerat och respiratorisk vård, inklusive spirometri. Tidig och effektiv smärtkontroll är det viktigaste för behandlingen och uppnås genom ett multimodalt tillvägagångssätt. Smärtbehandlingen börjar med stående paracetamol och NSAID-preparat med narkotiska läkemedel som administreras vid behov. Behovsstyrd patientkontrollerad analgesi (PCA) med narkotika är effektiv när smärtan är svårare, men patienterna bör övergå till orala narkotiska läkemedel när de förbättras kliniskt. Hos patienter med multipla eller förskjutna revbensfrakturer och patienter med smärta som inte tål farmakologisk behandling används regionala anestesitekniker. Dessa inkluderar placering av epiduralkatetrar, paravertebrala blockeringar och interkostala nervblockeringar. I EAST:s riktlinjer för trauma förespråkas epiduralanestesi hos patienter med mer än tre revbensfrakturer eller patienter med färre frakturer men som är över 65 år gamla eller har en betydande historia av hjärt- och lungsjukdom. Jämfört med andra former av analgesi har en kontinuerlig epiduralinfusion inte visat sig minska behovet av mekanisk ventilation, längden på intensivvårdsavdelningen (ICU) eller dödligheten, men den har visat sig minska varaktigheten av mekanisk ventilation. Paravertebrala katetrar administrerar ett lokalbedövningsmedel i det paravertebrala utrymmet och har jämförbar effekt med epiduralkatetrar, men med en lägre risk för att orsaka systemisk hypotoni. Kirurgisk revbensfixering är reserverad för patienter där adekvat analgesi inte kan uppnås på grund av frakturens svårighetsgrad och för patienter med hotande andningssvikt. Den utförs helst inom 48 till 72 timmar efter skadan.

Flail chest uppstår när tre eller fler sammanhängande revben är frakturerade på minst två ställen. Detta leder till den paradoxala rörelsen i flailsegmentet under andning. Skadan i sig är vanligtvis inte orsaken till andningssvårigheter. Andningssvårigheter hos dessa patienter beror vanligtvis på underliggande förekomst av en lungkontusion. Lungekontusioner utvecklas vanligen under de första 12-24 timmarna efter skadan, då en förvärrad hypoventilation och hypoxemi kan kräva intubation. Den första lungröntgenbilden underskattar vanligen graden av skada på lungparenkymet, och patienter med lungkontusioner bör därför läggas in och övervakas regelbundet för tecken på förestående dekompensation.

Tensionspneumothorax är den förmodade diagnosen när patienterna presenterar sig med bröstkorgstrauma, andningssvårigheter och hypotoni. En fysisk undersökning kommer också att visa specifika kliniska tecken, t.ex. trakealavvikelse bort från den drabbade sidan, minskade eller uteblivna andningsljud på den drabbade sidan och subkutant emfysem på den drabbade sidan. Om det upptäcks på plats är omedelbar dekompression med hjälp av en 14-gauge-nål som placeras i det andra interkostalutrymmet i den mellersta klavikulära linjen indicerad. Det bör noteras att nya uppgifter tyder på att nåldekompression genom det femte interkostalrummet i den främre axillarlinjen korrelerar med en lägre risk för misslyckande (16,7 %) på grund av kroppshabitus jämfört med placering i mittklavikulära linjen (42,5 %). När de väl är på akutmottagningen måste patienter som har genomgått nåldekompression på fältet sedan genomgå omedelbar tubtorakostomi för definitiv behandling.

Massiv hemothorax definieras som mer än 1500 ml blod i den vuxna befolkningen. Även om blodvolymen i pleurarummet kan uppskattas på en lungröntgenbild, är det mest tillförlitliga sättet att kvantifiera den genom tubtorakostomi. Vid trubbigt trauma beror det oftast på multipla revbensfrakturer med tillhörande sönderslitna interkostala artärer. Blödningen kan dock också bero på lacerationer av lungparenkym, och i så fall finns det vanligen en tillhörande luftläcka. Vid penetrerande skador bör man misstänka skada på det stora kärlet eller det pulmonala hilarkärlet. Oavsett etiologi är massiv hemothorax en indikation för operativt ingrepp, men patientens tillstånd bör först stabiliseras med tubtoraktomi för att underlätta återexpansion av lungorna.

Hjärtatamponad är vanligast efter penetrerande skada, men kan också förekomma på grund av trubbig myokardruptur, särskilt i förmaksbilagan. Akut kan mindre än 100 ml blod i perikardiet orsaka tamponad. När trycket i perikardiet stiger för att motsvara trycket i den skadade kammaren övervinns trycket i höger förmak, vilket leder till minskad fyllning och minskad förspänning i höger kammare. Den klassiska Beck-triaden med dämpade hjärtljud, spridning av jugularvenen och hypotoni kan inte alltid uppfattas vid trauma på grund av den ofta högljudda miljön och förekomsten av hypovolemi. Patienter med hypotension och brösttrauma måste därför behandlas med hög grad av misstänksamhet. Hos den hemodynamiskt instabila patienten placeras ett perikarddränage på traumaavdelningen under ultraljudsstyrning. Detta förfarande är framgångsrikt hos cirka 80 % av patienterna och ger tillräcklig stabilisering för transport till operationssalen för sternotomi.

Penetrerande trauma orsakar över 90 % av skadorna på de stora kärlen jämfört med trubbigt trauma. Incidensen av trubbig aortaskada (BAI) varierar mellan 1,5 % och 2 % av patienter som är inblandade i trubbigt trauma med hög energi, särskilt MVC med snabb deceleration som står för 80 % av trubbiga aortaskador. De flesta patienter som drabbas av BAI dör på plats på grund av aortatranskärning. De patienter som överlever transporten till sjukhuset är de som har drabbats av en innesluten ruptur eller dissektion. Odiagnostiserad skada vid presentationstillfället ökar avsevärt risken för ruptur under de första 24 timmarna. Kliniska tecken är varken känsliga eller specifika för att diagnostisera BAI hos hemodynamiskt stabila patienter. Patienter som presenteras efter en högriskmekanism måste därför behandlas med ett högt index av misstanke. Den inledande utvärderingen omfattar lungröntgen som kan visa ett vidgat mediastinum, en otydlig aortaknopp, onormal aortakontur, pleurablod ovanför den vänstra lungspetsen som kallas ”apical capping” eller förskjutning av den vänstra huvudbronken till höger. Dessa fynd är inte patognomoniska men visar på behovet av ytterligare undersökning med CT-angiografi. Ett transesofagealt ekokardiogram (TEE) är också en viktig avbildningsmetod, särskilt hos patienter som är för instabila för att transporteras till CT. TEE har en sensitivitet och specificitet som är jämförbar med CTA och har den extra fördelen att den kan utföras på operationsbordet. Den inledande behandlingen av aortaskador består av strikt blodtrycks- och hjärtfrekvenskontroll med ett SBP-mål på mindre än 100 mm Hg och en HR på mindre än 100 per minut med intravenös betablockad i väntan på operation. Definitiv reparation sker antingen genom öppen kirurgi via vänster thorakotomi eller endovaskulär reparation. Endovaskulära tekniker vid BAI har blivit alltmer populära, och stentning är nu den viktigaste behandlingen med framgångsfrekvenser på mellan 80 och 100 %.

Thorakotomi i operationssalen har flera indikationer vid thoraxtrauma. Vanligast är att patienter med massiv hemothorax över 1500 ml och de med över 200 ml per timme av bröstkorgsrörsutflöde under tre på varandra följande timmar kräver en operation. Dessutom behöver patienter med hjärttamponad, skada på stora kärl, massivt luftläckage efter thorakostomiplacering, diagnostiserad trakeobronchialskada och öppen pneumothorax opereras. Minimalt invasiva tekniker med videoassisterad thorakoskopisk kirurgi (VATS) har dock använts i allt större utsträckning hos hemodynamiskt stabila patienter efter både trubbiga och penetrerande bröstkorgstraumanfall. Flera serier har visat på gynnsamma resultat med hjälp av VATS, med bättre postoperativ smärta jämfört med thorakotomi och kortare tid för thorakostomidränage. Den vanligaste indikationen är bibehållen hemothorax efter thorakostomi, men VATS har också använts vid behandling av persisterande pneumothorax samt traumatisk diafragmaskada.

Nyttan av resuscitativ återupplivande thorakotomi på akutmottagningen har varit föremål för kontroverser i många år. Studier har visat att resultaten baseras på var den stora skadan är lokaliserad och om livstecken finns vid ankomsten. Totalt sett är överlevnaden efter återupplivande thorakotomi vid penetrerande trauma 8,8 % jämfört med endast 1,4 % vid trubbigt trauma. De mest gynnsamma resultaten ses hos patienter med penetrerande hjärtskador som visar livstecken, med en total överlevnadsfrekvens på 19,4 %. Omvänt har patienter som drabbas av trubbigt brösttrauma en total överlevnad på 4,6 % om livstecken finns vid ankomsten jämfört med 0,7 % utan livstecken. Återupplivande thorakotomi är därför motiverat för patienter som visar livstecken eller har en historia av livstecken på plats. De allmänna indikationerna är följande:

• Vittnesmål om penetrerande thoraxtrauma med mindre än 15 minuters prehospital HLR
• Vittnesmål om trubbigt thoraxtrauma med mindre än 10 minuter av prehospital HLR
• Vittne till penetrerande trauma mot hals eller extremiteter med mindre än 5 minuter av prehospital HLR
• Persistent, allvarlig hypotension efter skadan (systoliskt blodtryck mindre än 60 mm Hg) på grund av hjärttamponad eller massiv intrathorakal, intraabdominal, extremitets- eller halsblödning.