Patienten:
En 28-årig tidigare frisk man kommer till akutmottagningen med oro för förvärrad ryggsmärta som är övervägande vänstersidig och längs ländryggen. Två dagar före besöket minns han ett träningspass som bestod av många dödshävningar. Han spelade också basketboll dagen därpå och cyklade till jobbet, vilket är mer aktivitet än vanligt för honom. Han försökte med NSAID för smärtlindring, men smärtan är mer intensiv och han märkte att hans urin såg brun ut idag. Han nekar till feber, anamnes på IVDU, viktökning eller viktminskning, urinvägsinfektioner eller könssjukdomar, immunosuppression, nyligen inträffad ryggmärgsfraktur eller ingrepp, inkontinens eller retention.
FYSISK UNDERSÖKNING:
144/83, 82, 37,1, 18, 98%
Gen: välmående, inga akuta besvär
HENT: normocefalisk, MMM
CV: RRR
Pulm: CTAB
Abd: mjukt, ej ömt, ej distanserat
MSK: muskelspasmer längs den vänstra paraspinalmuskeln i ländryggen, ingen ömhet vid palpation i mittlinjen, muskelavdelningar i övre och nedre extremiteterna är mjuka
Neuro: L1-S5 styrka 5/5 och känslan för lätt beröring är intakt
Hud: rosa, varm, torr
KURSEN:
Som erfaren kliniker kan du snabbt komma fram till en diagnos av rabdomyolys utifrån den korta anamnesen och den fysiska undersökningen, men vad mer behöver göras? På akutmottagningen måste vi inleda diagnostiska undersökningar för att utvärdera sjukdomens allvarlighetsgrad och hjälpa till att planera för ett lämpligt omhändertagande. Lyckligtvis visar din anamnes och undersökning inga tecken på mer oroande etiologier för ryggsmärta, så din utvärdering kan vara ganska fokuserad. Patienten fick laboratorieundersökningar skickade och fick IVF-bolusar och analgesi med en markant förbättring av hans symtom. Han lades in på det medicinska golvet för fortsatt vård de närmaste dagarna.
DET UPPDRAGET:
CK >20 000 IU/L (labbets övre gräns för rapportering utan ytterligare analys och kvantitativa uppskattningar, normalintervall 20-210, förblev >20 000 under 5 dagar i följd) slutligen på dag 6 CK 10, 933 IU/L
BMP: Glu 113, BUN 19, Cr 1.0 (vid utskrivning var 0,84), Na 139, K 3,8, Cl 104, CO2 29, Ca 8,9
Urinalys: Brun, grumlig, spår av ketoner, specifik vikt >1,03, blod 3+, protein >300
Mikroskopisk analys av urinen: RBC inga, WBC 3, amorfa kristaller närvarande
Urin myoglobin: >8 750 mcg/ml (normalt intervall < 28mcg/ml)
DISKUSSION:
De viktigaste kliniska manifestationerna av rhabdomyolys inkluderar en triad av muskelömhet och svaghet samt mörk urin, så i triagebedömningen var det redan upplagt på ett silverfat för dig. Kom dock ihåg att som med alla triader inom medicinen är denna klassiska presentation sällsynt. Vissa studier visade att över hälften av patienterna inte rapporterar muskelsmärta eller svaghet. Rhabdomyolys uppstår på grund av muskelnekros och utsläpp av intracellulärt innehåll i cirkulationen. Patienterna kan uppvisa ett brett spektrum av symtom och de mest oroande komplikationerna är hyperkalemi, njursvikt och sällan disseminerad intravaskulär koagulation. Patienter med samtidig akut njurskada tenderar att få sämre resultat och skadans mekanism är främst relaterad till de nefrotoxiska effekterna av myoglobin. I en sur miljö kan myoglobin fällas ut och därefter skada njurarna genom obstruktion av njurtubuli, orsaka oxidativ skada och vasokonstriktion.
Etiologierna för rabdomyolys kan delas upp i fyra breda kategorier: nedsatt produktion eller användning av ATP, dysfunktionell syre- eller näringstillförsel, ökad metabolisk efterfrågan som överskrider kapaciteten och direkt myocytskada. Nyligen hävdade dr DeLaney i EM: RAP att detta kan förenklas ytterligare i två breda kategorier, ansträngande och icke-ansträngande. Klassiska fall är traumapatienter med krosskador, men kan också förekomma vid värmerelaterade sjukdomar, t.ex. värmeutmattning eller slaganfall, eller vid hyperkinetiska tillstånd. Mediciner som är inblandade i denna sjukdomsprocess omfattar antipsykotika och statiner samt andra, t.ex. illegala droger som kokain.
CK-nivåerna stiger klassiskt sett inom två till tolv timmar efter skadetillfället och når sin högsta nivå inom tre dagar. Nivån bör återgå till baslinjen inom tio dagar. Diagnosen övervägs ofta om CK-nivån ligger över fem gånger den övre gränsen för normalvärdet vid presentationen, ungefär 1 000 IU/L. Mer diskreta kategorier kan också användas för att skilja mellan milda och allvarliga fall baserat på CK-nivåer, men det är graden av njurfunktionsnedsättning som sannolikt har störst betydelse för patientens utfall. Behandlingen på akutmottagningen omfattar aggressiv IVF-hydrering med en målurinproduktion på cirka 250 ml/timme och försök att identifiera och korrigera den underliggande patologin. Vissa förespråkar alkalinisering av urinen, men litteraturen är begränsad när det gäller starka rekommendationer i detta ämne. Vanliga elektrolytavvikelser är hyperkalemi, hyperfosfatemi, hyperurikemi och hypokalcemi. Disseminerad intravaskulär koagulation kan sällan ses som ett resultat av tromboplastin och protrombotiska ämnen som frigörs från skadade myocyter. Akut njurskada är vanligare om presentationen inkluderar en CK >5 000 IU/L och i fall med sepsis, acidos eller dehydrering. I slutändan klarar sig de flesta patienterna bra under sin sjukhusvistelse och kräver sällan betydande ingrepp, men dödligheten kan vara uppåt 20 % hos dem som presenterar sig med betydande njurskada som noterats vid presentationstillfället, och därför förblir noggrann utvärdering av patientens laboratoriestudier och intagning för noggrann observation huvudprincipen för behandlingen.
Fakultetens recensent: Dr. Gita Pensa
Källor:
-
DeLaney, M. ”Rhabdomyolysis: Part 1 Diagnosis and Treatment.” www.emrap.org March 2018, 18 (3)
-
DeLaney, M. ”Rhabdomyolysis: Del 2 Disposition.” www.emrap.org March 2018, 18 (3)
-
Majoewsky, M. ”Rhabdomyolysis: C3 Project.” www.emrap.org June 2012, 2 (6)
-
Sauncy, H. (2017). Bli inte sönderslagen om muskelbrist. In Mattu, A. Marcucci, L. et al (Eds.), Avoiding Common Errors in the Emergency Department: Second Edition (pp. 414-16). Philadelphia: Wolters Kluwer.