Chronic Obstructive Pulmonary Disease Nursing Assessment Approach

DEVELOPING ADULT NURSING CARE

I den här uppsatsen kommer namn och miljö inte att avslöjas för att skydda sekretessen. Innehållet i denna uppsats är generaliserat över en patientgrupp och avser inte någon specifik patient, personal eller förtroende (NMC, 2018). Syftet med denna uppsats är att identifiera en patientgrupp med ett specifikt hälsobehov i samband med ett långvarigt tillstånd som de lever med. Den kommer att prioritera detta hälsobehov med ett specifikt fokus på ett holistiskt tillvägagångssätt för omvårdnadsbedömning, vid bedömning av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom, känd som KOL. Den kommer att lokalisera den punkt i sjukdomsförloppet och den vårdmiljö där bedömningen äger rum, och varför dessa är viktiga i förhållande till relevansen av den valda bedömningen. KOL är en av de luftvägssjukdomar som kräver lindring av symtom, är känd för att ha fyra stadier inom sin sjukdomsbana som börjar med mild, måttlig och utvecklas till måttligt allvarlig (Currie, 2017). Termen ”hälsobana” beskriver förändringar i hälsan över en tidsperiod, att försvara det stadium som en patient befinner sig i i sin hälsobana gör det möjligt att effektivt ingripa och planera vården ( Seamark et al, 2007). patientgruppen för syftet med detta uppdrag befinner sig inom det svåra stadiet av sin sjukdom med långvarig begränsning av funktion och välbefinnande med intermittenta allvarliga episoder av KOL-progressionen .Sjukdomsbana under det tredje stadiet av KOL-patienterna upplever exacerbation som kan ha en stor påverkan på livskvaliteten (begränsning) och som ofta kräver sjukhusvistelse (Curie,2017). I en studie av Lunney et al (2002) introduceras livets slutskede som en egen fas, uppdelad i fyra distinkta banor som varierar i längd och hastighet av nedgång i funktionalitet. Enligt Lunney et al (2002) har en bana fyra olika stadier i livets slutskede: terminal, svaghet, plötslig död och organsvikt. Uppsatsen kommer att presentera och beskriva de bedömningsverktyg som används för individuella vårdbehov och utforska behovet av en holistisk bedömning baserad på aktiviteter i det dagliga livet med hjälp av Roper, Tierney och Logan-modellen ”Aktiviteter i det dagliga livet” (ALD:s). ADL är det som människor använder sig av i vardagen, till exempel bad, påklädning, arbete (Roper et al., 2000). Tolv aktiviteter i det dagliga livet används för att mäta en patients förmåga, de är: ”upprätthålla en säker miljö, kommunicera, andas, äta och dricka, eliminera, personlig rengöring och påklädning, kontrollera kroppstemperaturen, mobilisera, arbeta och leka, uttrycka sexualitet, sova och dö”. Genom att utföra ADL:s kan man samla in så mycket information som möjligt, t.ex. om patienten bor ensam, om patienten kan utföra grundläggande uppgifter (tvätta sig, klä sig osv.). Det hjälper till att identifiera riskområden och att lyfta fram personens egen individuella hälsa och behov för att stödja patientens resa. ”Att förstå bredden av patienternas stödbehov är viktigt för att tillhandahålla personcentrerad vård, särskilt vid progressiva långtidssjukdomar som kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). I befintliga utvärderingar identifieras viktiga aspekter av att hantera livet med KOL som patienterna kan behöva stöd för”. KOL kan fortsätta att förvärras trots behandling, vilket så småningom får en betydande inverkan på deras livskvalitet och leder till en livshotande prognos. Även om KOL är ett samlingsnamn för flera olika lungsjukdomar, t.ex. emfysem och kronisk bronkit, är de två sjukdomarna mycket lika varandra och uppvisar ofta liknande symtom. (Ashelford et al, 2016). KOL har en omfattande effekt på kroppen som påverkar viktminskning, träningsintolerans och perifera ödem, Det uppskattas att cirka tre miljoner människor i Storbritannien (UK) lever med KOL, men National Institute for health and care excellence rapporterar att endast 900 000 av dessa har fått en officiell diagnos (NICE, 2010).

Det huvudsakliga fokuset inom denna uppsats kommer att vara på behovet av näring för dem med det långvariga sjukdomstillståndet KOL eftersom många patienter med KOL är underviktiga och undernärda (Currie, 2017).

Uppsatsen kommer att introducera och beskriva de bedömningsverktyg som används för individuella behov, och utforska användningen av den bedömningen som en integrerad del av en överblickande, holistisk bedömning av behoven hos den valda patientgruppen, utvecklad via skapandet av en effektiv terapeutisk relation mellan sjuksköterska och patient, samt involvering av familjerna, vårdgivarna samt det multidisciplinära teamet. Uppgiften kommer att belysa de viktigaste kliniska manifestationerna av en akut exacerbation hos en KOL-patient och kommer att diskutera strategier för vårdhantering. Att förstå patientens uppfattning om sin sjukdom är ett viktigt första steg för att tillhandahålla omfattande och mångsidig vård för patienter med långvariga sjukdomar. Att kunna sköta sig själv, inte minst eftersom KOL är specifik för individen och kan förändras dagligen, och därför är det viktigt att utbilda patienten. Varje långvarigt tillstånd har sina egna utmaningar. Denna uppsats kommer att fokusera på en grupp patienter i sjukhusmiljö som lider av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) med ett prioriterat behov av näring för kroppen och patientens livskvalitet. Kronisk obstruktiv lungsjukdom är en progressiv lungsjukdom som kännetecknas av förstörelse av luftflödet och förstörelse av lungparenkymet (GOLD, 2019). Enligt Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2019) är KOL en sjukdom som kan förebyggas och behandlas. National Institute of Clinical Excellence (NICE, 2011) lyfter fram ”KOL är den fjärde högsta dödligheten som är ett av de mest kostsamma tillstånden som behandlas inom NHS, med en total årlig kostnad på över 800 miljoner i direkta sjukvårdskostnader. KOL kännetecknas ofta av ihållande luftvägssymptom som påverkar luftflödesbegränsningarna som orsakas av långvarig kronisk inflammation som skadar andningssystemet genom att påverka små luftsäckar i lungorna, vilket gör att de perifera luftvägarna blir smalare och tjockare, vilket sedan resulterar i begränsat luftflöde, Det gör det svårare för dem som lider av KOL att andas och tömma sina lungor, vilket leder till andningssvårigheter och andfåddhet, ofta med långvarig kronisk hosta och ökad slemproduktion.” Enligt NICE är cirka tre miljoner människor i Storbritannien drabbade, varav två miljoner är odiagnostiserade. Den orsakar 115 000 sjukhusinläggningar varje år. De flesta får reda på att de har KOL i femtioårsåldern eller äldre, och det är mycket vanligare hos personer som röker. Andningsproblemen tenderar att gradvis förvärras med tiden, men det finns många olika läkemedel och terapier som kan hjälpa människor att hålla dem under kontroll längre” (NICE, 2016). Symtomen inkluderar ökad andfåddhet, särskilt när människor är aktiva, en ihållande hosta med slem, frekventa bröstinfektioner och väsande andning. Andningsbesvären tenderar att gradvis förvärras med tiden, vilket begränsar vardagliga aktiviteter, även om behandling kan hjälpa till att hålla tillståndet under kontroll. Patienten kan uppleva exacerbationer när symtomen blir allvarligare (NICE, 2018). Under de senaste decennierna har studiet av KOL blivit ett av de områden inom medicinen som utvecklas snabbast (Lee, 2017). Exacerbation kan ofta orsakas av virus och bakterieinfektioner, patient med frekventa exacerbationer har en ökad risk för försämring av deras lungfunktion vad och följaktligen försämrar deras livskvalitet, samt sätter press på familj, vårdgivare (Lung Institute,2017). Vidare visar evidens att KOL gradvis förvärras med tiden, men för många människor kan behandling erbjudas för bättre hantering av KOL, vilket förbättrar livskvaliteten och minskar begränsningen i deras dagliga aktiviteter i livet (British Lung Foundation, 2019). KOL har ofta feldiagnostiserats som astma på grund av liknande symtom, presentation, brist på kunskap, utbildning och förståelse kring sjukdomen dess symtom och orsaker visar studien att de som är odiagnostiserade eller feldiagnostiserade ofta orsakar en fördröjning av behandlingen i det tidigaste skedet av sjukdomsförloppet. (Fromer,2011)

Och när man tittar på effekterna av näring är det också viktigt att ta hänsyn till effekterna av att involvera patienternas vänner, familj och vårdare i bedömningen och planeringen av framtida vård. Vissa patienter kan ha svårt att dela med sig av sin personliga information till vårdpersonal inför nära och kära om sitt tillstånd, på grund av känslig information som kan exponeras eller att de bär på skuldkänslor på grund av antingen en historia av rökning eller att de inte sökt behandling tidigare (Fromer, 2011). När man genomför en bedömning och planerar vård för patienter är det viktigt att beakta och upprätthålla patientens konfidentialitet, ett giltigt samtycke måste erhållas från patienten innan någon information delas utanför relationen mellan sjuksköterska och patient. (MNC, 2018)

NÄRING

Den dåliga prognostiska synen vid KOL är det faktum, att många patienter med KOL är underviktiga. Enligt Currie (2017) är undernäring associerad med svårighetsgraden av luftflödesobstruktion. Bra bedömning, få bakgrundsinformation om patientens andfåddhet, dagliga aktiviteter är det viktigt att upprätthålla en god näringsstatus. Bristande information i bedömningen ökar patientens risk att snabbt bli undernärd på grund av brist på energi från dålig näring. Alla dessa aspekter kommer att ha en inverkan på hudens tillstånd och på grund av dålig rörlighet på grund av energibrist. Dessa faktorer vid en tidig bedömning kommer att bidra till att förbättra patientens livskvalitet och förhindra att tillståndet förvärras (Former, 2011). När det gäller nutrition är det också viktigt att välja ett lämpligt screeningverktyg för nutrition som ska användas vid bedömningen, till exempel Malnutrition Universal Screening Tool, känt som MUST (BAPEN, 2011). Ett annat verktyg som är mindre känt är Mini Assessment Tool, känt som MNA, som är vanligt vid bedömning av äldre vuxna (Nestle Nutrition Institute, 2009). Det är mycket viktigt att informera patienten om orsaken till detta förfarande samt att inhämta samtycke och använda lämpliga kommunikationsmetoder. Sjuksköterskan och annan hälso- och sjukvårdspersonal bör vara medvetna om att en effektiv näringsbedömning börjar redan vid första kontakten med patienten. Det kan vara intagning på sjukhus osv. Att stödja patientens näringsbehov är en grundläggande aspekt av omvårdnaden. Under den första näringsbedömningen måste patientens höjd och vikt mätas med hjälp av en kalibrerad våg och ett längdmått. Om detta inte är möjligt, beräkna patientens omkrets i mitten av överarmen genom att mäta ulna-längden och överarmsomkretsen med ett måttband, enligt beskrivningen i MUST (BAPEN,2011). Det är viktigt att sjuksköterskor och vårdpersonal kommer ihåg att patienter som är underviktiga eller överviktiga kan vara undernärda. Det är dock mer troligt att undernäring hos patienter som är överviktiga är relaterad till en kost med brist på essentiella näringsämnen, såsom vitaminer och mineraler, snarare än till undernäring av proteiner och energi. Protein- och energiundernäring uppstår när näringsintaget inte räcker till för att tillgodose behovet, t.ex. när patienterna har svårt att få tillgång till mat. I detta scenario kan tillståndet utvecklas under en akut eller kritisk sjukdom på grund av det metaboliska behovet (Price,2008). Europarådet (2003) utarbetade en resolution om mat och näringsvård på sjukhus, där man identifierade tio kännetecken för optimal näringsvård på sjukhus, inklusive kravet på screening för undernäring vid intagningen och därefter varje vecka, samt utarbetandet av en vårdplan som belyser patientens näringsbehov och hur de ska tillgodoses. De personer som löper stor risk att utveckla undernäring är fler än de med kroniska, progressiva sjukdomar, i detta fall KOL. Risken för undernäring kan kvantifieras med hjälp av MUST-verktyget (BAPEN 2011), vilket kan visa att det är nödvändigt att hänvisa patienten till en annan del av det multidisciplinära teamet, t.ex. till en dietist, och att ta itu med genomförandet av individualiserade behov och hjälpa till att skapa en vårdplan. När man tittar på effekterna av nutrition är det dessutom viktigt att beakta effekterna av att involvera patienternas vänner, familj och vårdgivare när man bedömer och planerar framtida vård. Vissa patienter kan ha svårt att dela med sig av sin personliga information till vårdpersonal inför nära och kära om sitt tillstånd, på grund av känslig information som kan exponeras från antingen en historia av rökning eller att inte söka behandling tidigare (Fromer,2011). Willis (2017) observerade och noterade att i en väsentlig del av varje bedömning kommer sjuksköterskans förmåga att identifiera symtom och symtom på undernäring att utvecklas med ökad interaktion med patienten. MUST (BAPEN, 2011) identifierar oavsiktlig viktnedgång som en riskindikator; dock kommer inte alla frågor som påverkar eller kan påverka en patients, persons förmåga att upprätthålla sin näringshälsa att identifieras med hjälp av ett screeningverktyg. När en risk identifieras med precision kan man också förlita sig på tidigare kunskap (om den finns) om patienten och information som erhållits från patienten och information som erhållits från patienten eller dennes vårdgivare. Booker et al (2011) diskuterade vikten av att genomföra en inledande omvårdnadsbedömning för att identifiera patientens kosthistorik och förändringar i aptiten, samt att tänka på individuella livsstilsfrågor som patientens förmåga att handla, det avstånd de måste resa, samt var de bor, med vem de bor eller om de har någon hjälp och det viktigaste effekten av begränsade budgetar på nutritionen (Wills, 2017). Wills (2017) betonade att skörhet hos äldre personer och social isolering också måste beaktas eftersom de kommer att påverka näringsintaget. Det är dock viktigt att komma ihåg att skörhet inte är en oundviklig konsekvens av åldrande och en bra bedömning av näringsrisk kan förbättra hälsoresultaten eftersom det gör det möjligt för vårdpersonalen att genomföra kostinterventioner som kan förbättra näringsintaget (Wallington,2016). Som tidigare nämnts är oavsiktlig viktminskning förknippad med ökad dödlighet och sjuklighet, men det är inte alltid möjligt att identifiera en tydlig patofysiologisk orsak (Gaddey et al 2014).

(Hodson och Blimires, 2015) Innebär om en KOL-patient nyligen hade gått ner i vikt eller oavsiktligt gått upp i vikt, helhetsbedömning av patienterna med avseende på muskeltrötthet, ödem, hypersekretion och bronkokonstriktion, Respiratorisk muskeltrötthet kan leda till hypoxemi, hyperkapni och respiratorisk acidos, Hypoxi och acidos kan leda till perifert ödem.(Currie,2017) Vid screening med MUST-verktyget kan det fortfarande visas som en hälsosam vikt, det skulle inte visa faktorer som oförklarlig viktökning, andfåddhet, om en person fortfarande kan genomföra sina normala aktiviteter på sin normala ansträngningsnivå, MUST identifierar inte heller faktorer som åldersrelaterade förändringar i hållning, förhållandet mellan kroppsmasseindex (BMI) och andfåddhet. Det uppskattas att mellan 10-45 % av dem med KOL i samhället löper risk att drabbas av undernäring (Stratton et al., 2003). Undernäring kan ofta identifieras med hjälp av det universella verktyget för att mäta Body Mass Index (BMI) och Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) flödesschema (Stratton et al, 2003) .Medan ett bedömningsverktyg som BORG identifierar en persons förmåga att utföra vissa uppgifter och aktiviteter inom ramen för sitt dagliga liv, samtidigt som man bedömer nivån av andfåddhet vid ansträngning. Även om detta bedömningsverktyg är vanligt förekommande för personer med KOL identifierar det inte om en person har gått ner eller gått upp i vikt och blivit undernärd. Genom att kombinera flera verktyg tillsammans som MUST och MNA (Nestle Nutrition Institute, 2009). När man överväger om en patient är undernärd följer man nationella riktlinjer och vägar från National Institute Clinical Excellence (NICE, 2016) riktlinjer och Department of Health,(DOH, 2010) Medan patienter vid intagningen ofta har minskad rörlighet och minskning av sina dagliga aktiviteter vilket kan resultera i ökade komplikationer såsom samrörlighet, minskad livskvalitet, samtidigt som det även påverkar deras känslomässiga välbefinnande och sjukdomsförlopp (Collins et al, 2010). När man genomför en bedömning och planerar vården för patienterna är det viktigt att ta hänsyn till och upprätthålla patientens konfidentialitet, ett giltigt samtycke måste inhämtas från patienten innan någon information delas utanför sjuksköterska-patientrelationen. (MNC, 2018). Att förstå patientens uppfattning om sin sjukdom är ett viktigt första steg för att tillhandahålla omfattande, mångfacetterad vård för patienter med långvariga sjukdomar Sammantaget stödjer evidensen användningen av ett screeningverktyg när man genomför en nutritionsbedömning. Young et al (2013) fann dock också en liten signifikant variation mellan screeningverktygen, vilket visar att inget enskilt verktyg som används är viktigare för att möjliggöra en korrekt bedömning av patientens näringsstatus.Därför kan man rekommendera fortsatt användning av MUST (BAPEN, 2011) i Storbritannien, även om alternativ som MNA (Nestle Nutrition Institute, 2009) eller BMI också kan identifiera näringsrisker på ett adekvat sätt. Det är viktigt att stödja vuxna patienter när det gäller deras näringsbehov, både på sjukhus och i samhället. Sjuksköterskorna bör använda ett strukturerat tillvägagångssätt för att bedöma patientens näringsstatus.

1. Ashelford S, Raynsford J, Taylor V. Pathophysiology and Pharmacology for Nursing Students. SAGE: London
2. Blamires S, Hodson M (2015) Malnutrition in COPD: Meeting patients’ nutritional needs. General Practice of Nursing Vol 1, pp1-3
3. Booker, C. Nicol, M. och Alexander M.F (2011). Alexander Nursing Practice. Fjärde upplagan. Churchill Livingstone Elsevier, Edinburg.
4. British Association for Parental and Enteral Nutrition (2011). Verktyg för universell screening av undernäring. Tillgänglig på: https://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf Nedladdat 22 maj 2019.
5. British Lung Foundation (2019). Vad är KOL? Tillgänglig på: https://www.blf.org.uk/support-for-you/copd/what-is-copd. Accessed 16th May 2019.
6. Collins PF, Elia M, Stratton RJ (2013) Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease: A systemic review and meta- analysis. Respirology 18(4): 616-29
7. Currie, G.P. (2017). ABC of COPD (KOL). 3rd Edition. West Sussex: John Wiley & Son Ltd.
8. Department of Health (2010). Essence of Care 2010. Riktmärken för mat och dryck. DH, London
9. Former, L. Diagnosis and treating COPD: understanding the challenges and finding solutions. Int J Gen Med. 2011; 4:729-739. doi: 10.2147/IJGM.S21387
10. Gaddey, H.L Holder. K (2014). Oavsiktlig viktminskning hos äldre vuxna. American Family Physician. 89,9,718-722.
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Global strategi för diagnos, behandling och förebyggande av KOL). Tillgänglig på: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf Nedladdat 22 maj 2019.
12. Health Improvement Scotland (2014). Mat, vätska och näringsvård. Health Improvement Scotland, Edinburg.
13. Lee SD. COPD (2017). Heterogenitet och personlig behandling. Publicerad av Springer Nature. Tyskland.
14. Lung Institute (2017). KOL i stadium 3: KOL i allvarligt stadium och du. Tillgänglig på: https://lunginstitute.com/blog/stage-3-copd-severe-copd. Accessed 18th May 2019.
15. Lunney J.R, Lynn J, Hogan C. (2002). Profiler av äldre avlidna inom Medicare. J Am Geriatr Soc. 2002;50(6):1108-12.
16. National Institute for Health and Care Excellence (2016). Kronisk obstruktiv lungsjukdom hos vuxna. Tillgänglig på: https://www.nice.org.uk/guidance/qs10 Tillgänglig 21 maj 2019
17. National Institute for Health and Care Excellence (2018). Kronisk obstruktiv lungsjukdom hos personer över 16 år: diagnos och behandling. Tillgänglig på: https://www.nice.org.uk/guidance/NG115 Tillgänglig den 19 maj 2019.
18. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2011). Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Costing Report. Genomförande av NICE-vägledning 101. 2011.
19. National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE, 2016), Pulmonary rehabilitation after an acute exacerbation. Tillgänglig på: https://www.nice.org.uk/guidance/qs10/chapter/Quality-statement-5-Pulmonary-rehabilitation-after-an-acute-exacerbation Tillgänglig
20. Nestle Nutrition Institute (2009). Mini näringsbedömning (MNA). Tillgänglig på: https://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_english.pdf Hämtad 22 maj 2019.
21. Nursing and Midwifery Council (NMC), 2018. Koden: Professional standards of Practice and Behaviour for Nurses and Midwives. London: Nursing and Midwifery Council.
22. Price, D.M (2008). Protein-energiundernäring bland äldre: konsekvenser för praktiken. Holistic Nursing Practice. 22,6,355-360.
23. Roper, N. Logan, W.W. och Tierney, A.J. (2002). Roper-Logan-Tierney-modellen för omvårdnad: baserad på livets aktiviteter. Edinburgh: Churchill Livingstone.
24. Seamark, D.A, Seamark, C.J, Halpin, D.M.G (2007). Palliativ vård vid kronisk obstruktiv lungsjukdom: en genomgång för kliniker. (5): R Soc Med. 2007 May; 100225-233.
25. Stratton RJ, Green CJ, Elia M (2003) Disease related malnutrition and evidence-based approach to treatment. Cabi publishing, Oxford.
26. Wallington. SL (2016). Frailty: en term med många betydelser och en växande prioritet för sjuksköterskor i samhället. British Journal of Community Nursing.
27. Wills. H (2017) Orsaker, bedömning och behandling av undernäring hos äldre personer. Nursing Older People. 29,2,20-25.

Young, A.M, Kidstone, S, Banks, M.D et al (2013). Malnutrition Screening tools: jämförelse mot två validerade metoder hos äldre medicinska inpatienter. Nutrition. 29,1,101-106.