Abstract
Syfte. Ascites, esofagusvaricer och akut digestiv blödning är ovanliga i den kliniska presentationen av kronisk pankreatit; dessa symtom observeras dock ofta hos patienter med levercirrhos. Dessutom är det osannolikt att observera chyloös ascites i båda presentationerna. Metod. Vi rapporterar en patient som presenterades med kronisk pankreatit med trombos i mjältvenen, nekros av pankreashalsen och -svansen, ösofagusvaricer med tidigare blödning och chyloös ascites. Efter partiell pankreatektomi baserades hans behandling på fettsnål oral kost med medelkedjiga triglycerider med anmärkningsvärd upplösning av chylous ascites. Efter tre år presenterade han sig med dekompenserad kronisk pankreatit och genomgick plexusalkoholisering och biliär-enterisk deviation med ett oemotsägligt postoperativt förlopp. Slutsats. Ascites är sällan förknippad med kronisk pankreatit, och chylous ascites är ännu mer sällsynt. Behandlingen av atraumatisk chyloös ascites bygger på lösning av de obstruktiva orsakerna och bör inkludera dränering och fettsnål kost med medelkedjiga triglycerider.
1. Introduktion
Levercirrhos resulterar vanligtvis i hepatocellulär svikt och portal hypertension, och den kliniska presentationen varierar beroende på omfattningen av dessa faktorer. Kroniska leversjukdomar och cirros utgör tillsammans den 12:e främsta dödsorsaken i USA med en dödlighet på 9,7 per 100 000 invånare . Gulsot och ascites är anmärkningsvärda kliniska tecken på dekompenserad cirros, särskilt om de är förknippade med en tidigare diagnos av esofagusvaricer och blödningar.
Chronisk pankreatit är en progressiv inflammatorisk sjukdom där bukspottkörtelns sekretoriska parenkym förstörs och ersätts av fibrös vävnad, vilket slutligen leder till undernäring och diabetes . Den kliniska presentationen är vanligtvis konstant och handikappande smärta med intermittenta attacker som simulerar akut pankreatit . Det är dock sällsynt att ascites uppträder kliniskt vid sjukdomar i bukspottkörteln. Bland de olika typerna av ascites definieras chyloös ascites som en patologisk ansamling av chyloös vätska i peritonealhålan. I allmänhet är den relaterad till en oigenkännlig intraoperativ störning av större retroperitoneala lymfkärl på grund av ett kirurgiskt trauma. Även om orsakerna till chyloös ascites utan anamnes på tidigare kirurgi är sällsynta i klinisk praxis, bör förekomsten av malignitet, trauma, cirros, tuberkulos och mer sällan akut pankreatit inkluderas bland differentialdiagnoserna .
Vi rapporterar om en patient som presenterade kronisk pankreatit med akut dekompenserande i samband med trombos i mjältevenen, ösofagusvaricer med tidigare blödning och chyloös ascites orsakad av kronisk pankreatit. Det betraktades initialt som en förmodad kronisk dekompenserad hepatisk dysfunktion. Såvitt vi vet är detta det första fallet som beskriver kronisk pankreatit som simulerar cirros vid den första presentationen.
2. Metod
Patienten var en 37-årig man med diabetes mellitus icke-insulinberoende. Han var rökare och kronisk alkoholdrickare. Hans första kliniska utvärdering gjordes 2008. Han presenterade sig med viktnedgång (7 kilo på 6 månader), esofageala åderbråck, tidigare anamnes på en blödning i övre mag-tarmkanalen och en progressiv ökning av bukens omkrets på grund av ascites. Baserat på tecken på portal hypertension hänvisades han till levertransplantationsavdelningen för en förmodad diagnos av kronisk avancerad leversjukdom.
Laboratorieundersökningarna vid intagningen visade inte på oregelbundna leverenzymer. Den följande paracentesen visade en ogenomskinlig vätska med förhöjd nivå av triglycerider till 12,8 mmol/L (över 5,2 mmol/L) vilket bekräftade förekomsten av chylous ascites . Datortomografi visade retropankreatiska ansamlingar, partiell nekros av bukspottkörtelns svans och trombos i mjältvenen. Patienten hade dock ett normalt leverutseende, vilket också verifierades på magnetresonans och visas i figur 1.
Preoperativ magnetresonansbild som visar retropankreatiska ansamlingar, partiell nekros av bukspottskörtelkroppen, normalt leverutseende och ascites.
Han genomgick distal pankreasnekrosektomi (hals och svans) och splenektomi, och 3 liter chyloös ascites observerades vid operationen. Mjölten hade kollaterala vener till magsäcken och vänster lever vilket gjorde splenectomin mycket svår att genomföra. Inga andra fynd observerades under operationen. Håldränering utfördes, och han presenterade efter operationen chyloös ascites som minskade dagligen och försvann inom 11 dagar. Den postoperativa behandlingen baserades på kontroll av infektionsprocessen och fettsnål oral kost med medelkedjiga triglycerider. En abdominell datortomografi utfördes efter den postoperativa antibiotikakuren (14 dagar med tredje generationens cefalosporin och metronidazol) och bekräftade ascitesupplösningen. Han skrevs ut den 16:e postoperativa dagen. Den endoskopiuppföljning som utfördes efter utskrivningen visade också en minskning av esofagusvaricorna.
Efter sex månaders uppföljning uppvisade han inga tecken eller symtom på dekompenserande pankreasfunktion eller ascites. Han återupptog dock sin alkoholkonsumtion och presenterade ett återfall i sjukdomen efter 3 år. År 2011 hade han en diffus ökning av den kvarvarande bukspottkörteln (huvudet) som kurerade med buksmärta och gallvägsobstruktion. Han genomgick en ny operation då en biliär-enterisk anastomos och celiac plexus alkoholinfusion utfördes. Detta postoperativa förlopp var inte heller anmärkningsvärt och han skrevs ut den åttonde postoperativa dagen. Hans uppföljning var fyra år efter den första operationen (10 månader efter den andra operationen). Han presenterade diabetes icke-insulinberoende och hade slutat med alkoholkonsumtion efter den senaste operationen.
3. Diskussion
Kronisk pankreatit som simulerar cirros med akut buksmärta, hög gastrointestinal blödning och ascites är en oväntad förening. Såvitt vi vet är detta det första fallet med denna presentation. Pankreatitinducerad mjältvenetrombos är en sjukdom som kan förekomma som en följd av både akut och kronisk pankreatit, med en variation på 12,4 % respektive 22,6 % . I en systematisk genomgång av atraumatisk chyloös ascites ansågs cirrhotisk lever vara ansvarig för 11 % av fallen, medan pankreatit, både akut och kronisk, endast stod för 4 % och abdominell distension endast 1 % . Trombos i mjältevenen är förknippad med blödning i övre delen av mag-tarmkanalen men är sällan förknippad med ascites . Med tanke på förekomsten av chylous ascites som en följd av kronisk pankreatit med trombos i mjältvenen är den ännu mer oväntad och har inte rapporterats i någon nyligen genomförd systematisk översikt .
I det här fallet ansågs det att inflammationen i det akuta förloppet av kronisk pankreatit, som ledde till pankreasnekros, och trombos i mjältvenen förhöjde trycket i det intestinala lymfatiska dräneringssystemet, vilket resulterade i att det läckte ut. Med tanke på detta scenario hänvisades patienten till vår avdelning med de typiska tecknen och symtomen på dekompenserad levercirros (ascites, åderbråck i matstrupen och tidigare åderbråcksblödning). Vi tog hänsyn till trombos i mjältevenen och pankreasnekros först efter preoperativ avbildning och laboratorietester. Efter att han genomgått en operation, som omfattade nekrosektomi, splenektomi och dränering av bukhålan, sattes patienten på en fettsnål oral diet med medelkedjiga triglycerider, och den chyloösa ascitesen försvann. Eftersom hanteringen av chyloös ascites fortfarande är kontroversiell har några framgångsrika strategier rapporterats.
Trots att det tidigare föreslagits i litteraturen användes inte somatostatinanaloger och parenteral nutrition. Vår patient hade en framgångsrik utveckling med hjälp av endast fettsnål kost och detta beslut äventyrade inte det postoperativa förloppet, i motsats till andra rapporter . Vi anser att diet bör vara det första terapeutiska alternativet vid atraumatisk chyloös ascites för förmodade små skador i tarmens lymfatiska system, till skillnad från traumatisk chyloös ascites, som vanligtvis uppstår efter retroperitoneal kirurgi. Sex månader efter operationen återupptog han sin alkoholkonsumtion. Efter det tydliga sambandet mellan alkoholintag och kronisk pankreatit fortsatte den pankreatiska fibrosprocessen att utvecklas i huvudet, orsakade obstruktion av den gemensamma gallgången och blev återigen smärtsam, vilket krävde ett kirurgiskt ingrepp. Följaktligen krävdes en psykologisk uppföljning inför hans alkoholåterfall efter sex månaders avhållsamhet.
Sammanfattningsvis rapporterade vi detta fall i ett försök att belysa ett sällsynt samband mellan buksmärta, ascites och esofageala åderbråck. Dessa symtom orsakades alla av kronisk pankreatit och inte levercirros, vilket skulle vara mer kongruent med denna beskrivning. Den dekompenserade kroniska pankreatiten som orsakade atraumatisk chyloös ascites gjorde detta fall ännu mer oväntat. Vi föreslår dock att man inkluderar chylous ascites som en möjlig händelse hos patienter som presenterar en pankreatitinducerad mjältvenetrombos.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.