Diabetisk fotundersökning – OSCE Guide

Diabetisk fotundersökning förekommer ofta i OSCE-undersökningar. Du förväntas ta upp relevanta kliniska tecken på diabetisk fotsjukdom med hjälp av dina undersökningsfärdigheter. Den här OSCE-guiden för undersökning av diabetisk fot ger en tydlig steg-för-steg-metod för att undersöka den diabetiska foten, med en inkluderad videodemonstration.

Samla ihop utrustning

Följande utrustning kan behövas:

• Monofilament
• Tuninggaffel (128 Hz)
• Tendonhammare

Introduktion

Vask händerna och ta på dig personlig skyddsutrustning om det är lämpligt.

Introducera dig själv för patienten inklusive ditt namn och din roll.

Bekräfta patientens namn och födelsedatum.

Förklara kortfattat vad undersökningen kommer att omfatta med hjälp av ett patientvänligt språk.

Inhämta samtycke till att fortsätta med undersökningen.

Förklara patientens nedre extremiteter på ett lämpligt sätt.

Positionera patienten på sängen, med sänghuvudet i 45°.

Fråga patienten om han eller hon har någon smärta innan den kliniska undersökningen påbörjas.

Inspektion

Inspektera de nedre extremiteterna med avseende på relevant patologi, var noga med att titta på den bakre sidan av varje ben och mellan varje tå för dolda sår:

• Perifer cyanos: blåaktig missfärgning av huden i samband med lågt SpO2 i de drabbade vävnaderna (e.Kan t.ex. förekomma vid PVD på grund av dålig perfusion).
• Perifer blekhet: blek hudfärg som kan tyda på dålig perfusion.
• Venösa sår: typiskt stora och grunda sår med oregelbundna gränser som endast är svagt smärtsamma. Dessa sår utvecklas oftast över den mediala sidan av fotleden.
• Arteriella sår: typiskt små, väldefinierade, djupa sår som är mycket smärtsamma. Dessa sår utvecklas oftast i de mest perifera regionerna av en extremitet (t.ex. ändarna av fingrarna).
• Gangrän: vävnadsnekros till följd av otillräcklig perfusion. Typiska tecken är ändrad hudfärg (t.ex. röd, svart) och nedbrytning av den tillhörande vävnaden.
• Saknade lemmar, tår, fingrar: på grund av amputation sekundärt till kritisk ischemi.
• Ärr: kan tyda på tidigare kirurgiska ingrepp (t.ex. bypass-kirurgi) eller läkta sår.
• Håravfall: uppträder på grund av kronisk försämring av vävnadsperfusionen vid PVD.
• Fotförhårdnader: orsakas ofta av en onormal gång och/eller dåligt passande skor.
• Venösa rännor: vener som har mycket lite blod i sig på grund av dålig blodtillförsel till extremiteten, därav det ”ränniga” utseendet

• 
  Inspektera de nedre extremiteterna för hudförändringar i samband med perifer kärlsjukdom
• .
  Inspektion av lemmarnas färg
• 
  Inspektion av de övre och undre benen. tårna efter sår
• 
  Inspektera bakom benen efter sår

Venöst bensår 1

Arteriella bensår 2

Gangrene 3

Amputerad tå till följd av gangrene 4

Fotförhårdnader 5

Charcotled 6

Palpation

Temperatur

Placera ryggsidan av handen på patientens nedre extremiteter för att bedöma och jämföra temperaturen:

• Hos friska individer ska de nedre extremiteterna vara symmetriskt varma, vilket tyder på adekvat perfusion.
• En kall och blek lem tyder på dålig arteriell perfusion.

Pulser

Palpera den bakre tibiapulsen och dorsalis pedis-pulsen för att kortfattat bedöma den perifera perfusionen. Avsaknad av perifera pulser tyder på perifer kärlsjukdom.

Posterior tibialpuls

Palpera posterior tibialpuls:

• Posterior tibialpuls kan lokaliseras posteriort till medial malleolus på tibia.
• Palpera pulsen för att bekräfta dess närvaro och jämför sedan pulsstyrkan mellan fötterna.

Dorsalis pedis-puls

Palpera dorsalis pedis-pulsen:

• Dorsalis pedis-pulsen kan lokaliseras över fotens dorsum, lateralt till extensor hallucis longus-sonden, över det andra och tredje cuneiformbenet.
• Palpera pulsen för att bekräfta dess närvaro och jämför sedan pulsstyrkan mellan fötterna.

Känsla

Monofilament

1. Ge ett exempel på monofilamentkänsla på patientens arm eller bröstben

2. Med patientens ögon stängda, applicera monofilamentet på var och en av följande platser i tur och ordning:

• Pulpan på hallux.
• Pulpan på tredje fingret.
• Metatarsophalangeallederna 1, 3 och 5.

3. Vid applicering av monofilamentet på varje område:

• Beordra patienten att rapportera när han/hon känner att monofilamentet rör vid foten.
• Pressa monofilamentet mot huden tills det böjer sig något (detta säkerställer att endast 10 g tryck appliceras).
• Håll monofilamentet mot huden i 1-2 sekunder.
• Undvik förhårdnader och ärr eftersom de har en reducerad känselnivå som inte är representativ för den omgivande vävnaden.

Gång

Perifer neuropati i samband med diabetisk fotsjukdom kan resultera i utveckling av en onormal gång. Patienter med perifer neuropati kan uppvisa en konservativ gångstrategi där gånghastigheten minskas och fotställningen breddas. Det är också vanligare att patienter med diabetes utvecklar fotfall, vilket kan resultera i en högstegsgång.

Bedöm patientens gångstil

Patienter med diabetisk fotsjukdom löper ofta en ökad risk att falla, så se till att vara nära patienten under bedömningen så att du kan ingripa om det behövs.

Beordra patienten att gå till slutet av undersökningsrummet och sedan vända sig om och gå tillbaka medan du observerar deras gång och uppmärksammar:

• Hastighet: Gånghastigheten kan vara betydligt reducerad hos patienter med avancerad perifer neuropati.
• Ställning: En brett baserad gång kan förknippas med avancerad perifer neuropati för att öka stabiliteten.
• Steg: Höga steg kan tyda på förekomst av fotfall.
• Vändning: Patienter med perifer neuropati kan ha svårt att vända sig och de kan titta ner på fötterna medan de vänder sig på grund av nedsatt känsel och proprioception.

Undersök patientens skor

Användning av lämpliga skor är särskilt viktigt för diabetespatienter på grund av förekomsten av nedsatt känsel och dålig perifer perfusion. Olämpligt passande skor eller främmande föremål i en sko kan leda till betydande vävnadsskador och bildandet av ett diabetiskt fotsår.

Inspektera patientens skor:

• Notera slitmönstret på sulorna (asymmetriskt slitage kan tyda på en onormal gångstil).
• Kontrollera att skorna är rätt storlek för patienten.
• Säkerställ att det inte finns några material i skon som kan orsaka fotskador.

Andra bedömningar att överväga

Om avvikelser identifieras under bedömningen av känseln med monofilamentet, överväga att utföra de ytterligare tester som visas nedan (dessa utförs inte längre rutinmässigt vid bedömning av diabetiska fötter).

Vibrationskänsla

Vibrationskänsla involverar dorsalkolumnerna.

1. Be patienten att blunda och meddela dig både när de kan känna vibrationer och när de upphör.

2. Slå på en 128 Hz-stämgaffel och placera den på patientens bröstben för att kontrollera att de kan känna att den vibrerar. Ta sedan tag i ändarna på stämgaffeln för att upphöra med vibrationen och se om patienten exakt kan identifiera att den har upphört.

3. Knacka på stämgaffeln igen och placera den på den interfalangeala leden på patientens stortå. Om patienten exakt kan identifiera när vibrationen börjar och när den slutar vid denna punkt i båda nedre extremiteterna är bedömningen avslutad.

4. Om vibrationsförnimmelsen är nedsatt vid den interfalangeala leden på patientens stortå, fortsätt att sekventiellt bedöma mer proximala leder (t.ex. stortåens metatarsophalangealled → fotled → knäled) tills patienten kan identifiera vibrationer korrekt.

Proprioception

Proprioception, som även kallas för ledlägesförnimmelse, involverar dorsalkolumnerna.

1. Börja bedömningen av proprioceptionen vid stortåns interfalangealled genom att hålla fast stortåns distala falang i sidorna (undvik att hålla fast nagelbädden eftersom detta kan göra det möjligt för patienten att bestämma riktning baserat på tryck).

2. Demonstrera rörelsen av stortån ”uppåt” och ”nedåt” för patienten medan han eller hon tittar på.

3. Be patienten att blunda och ange om du flyttar stortåen uppåt eller nedåt.

4. Flytta stortåen uppåt eller nedåt 3-4 gånger i en slumpmässig sekvens för att se om patienten kan identifiera ledpositionen exakt med slutna ögon.

5. Om patienten inte kan identifiera rörelseriktningen korrekt, fortsätt att sekventiellt bedöma mer proximala leder (t.ex. stortåens metatarsophalangealled → fotled → knäled).

Ankel-ryckreflex

Bedöm fotledsreflexen (S1) i var och en av patientens nedre extremiteter.

Det finns flera metoder för att framkalla ankelryckreflexen, och två av de vanligaste förklaras nedan.

Ankelryckreflexen kan vara frånvarande vid avancerad perifer neuropati.

Metod 1

1. Med patienten i undersökningssoffan stödjer du benet så att höften är något abducerad, knät är böjt och fotleden är dorsalflexerad.

2. Slå på Achilles senan med senhammaren och observera om det uppstår en kontraktion i muskeln gastrocnemius med tillhörande plantarflexion av foten.

Metod 2

1. Be patienten att sätta sig på knä på en stol och hålla i ryggstödet för att stabilisera sig.

2. Slå på Achilles senan med senhammaren och observera om det uppstår en kontraktion i muskeln gastrocnemius med tillhörande plantarflexion av foten.

För att avsluta undersökningen…

Förklara för patienten att undersökningen nu är avslutad.

Tackar patienten för att han/hon tog sig tid.

Desponera PPE på lämpligt sätt och tvätta händerna.

Sammanfatta dina resultat.

Fortsatta bedömningar och undersökningar

Föreslå ytterligare bedömningar och undersökningar till examinatorn:

• Bedside kapillärblodglukos: om det finns en oro för att patienten för närvarande är hyperglykemisk eller hypoglykemisk.
• Serum HbA1c: för att underlätta bedömningen av blodglukoskontrollen under de senaste tre månaderna.
• Neurologisk undersökning av nedre extremiteterna: om undersökningen av den diabetiska foten visar på neurologiska brister.
• Perifer arteriell undersökning: om undersökningen av den diabetiska foten identifierar kliniska tecken som tyder på arteriell sjukdom.
• Venös undersökning av de nedre extremiteterna: om undersökningen av den diabetiska foten identifierar kliniska tecken som tyder på venös sjukdom.
• Råd om fotvård: inklusive regelbunden fotvård och lämpliga skor.
• Beräkning av risken för diabetisk fot med hjälp av bedömningsinstrumentet: baserat på de kliniska fynden vid undersökningen av den diabetiska foten.

Reviewer

Dr Simon Ashwell

Konsult endokrinolog

Visa referenser