Allteftersom vi utvecklas i vår behandling av fot- och fotledssjukdomar verkar det som om varje behandling möts av vissa reservationer från det medicinska samfundet. Som fotvårdsläkare är vårt tankesätt vetenskapligt till sin natur och vi behöver hårda fakta och evidensbaserade resultat för att visa att varje behandlingsalternativ är fördelaktigt. Jag följer huvudfåran i detta tänkande, men jag försöker också rationalisera ett behandlingsalternativ och se varför det kan eller inte kan vara till nytta för en patient. I detta avseende har det funnits ett stort intresse för behandlingsalternativ för diabetisk neuropati. A. Lee Dellon, MD, en plastikkirurg för perifera nerver vid Johns Hopkins University i Baltimore, var den första som förde fram idén om kirurgisk nervdekompression. Han var ursprungligen handkirurg och många av hans patienter var diabetiker. Dessa patienter uttryckte ett intresse för att behandla sina smärtsamma fötter på samma sätt som dr Dellon behandlade deras händer. Dr Dellon har ägnat de senaste cirka 20 åren åt att behandla perifera nervsjukdomar och har gjort betydande framsteg i den kirurgiska behandlingen av perifera neuropatier. Med tiden har dr Dellon också utvecklat en nervtestmaskin som gör det möjligt att kvantitativt analysera och diagnostisera perifera nervfästningar. Man skulle kunna använda denna maskin vid förberedelser och postoperativ omvärdering av kirurgi av perifera nerver i de nedre extremiteterna. Ungefär 200 läkare med alla kirurgiska bakgrunder utför nu perifera nervfrigörelser i fot och ben runt om i världen. Bakgrunden hos dessa kirurger sträcker sig från fotvård och ortopedi till plastikkirurgi och neurokirurgi.
Vad forskningen avslöjar om etiologin för diabetisk neuropati
Det finns omfattande forskning om de potentiella orsakerna till diabetisk neuropati. I många av dessa djurstudier undersöktes streptozotocininjektioner. Många av studierna noterade att det fanns ett ökat intraneuralt ödem på grund av sorbitolinfiltration samt ökad fibros som omger nerven och involverar ligamentous retinaculum på platser med potentiell kompression. Det har konstaterats att retinaculumets stramhet och styvhet och ödem i nerverna orsakar en minskning av det axoplasmatiska flödet och slutligen kärlskador i nerverna, vilket resulterar i axonal degeneration och bortfall av nervfibrer. Forskare har också noterat att kompressionen kan vara den potentiella orsaken till smärta, axonal degeneration och känselförlust. Även om man måste ta hänsyn till metaboliska frågor när det gäller orsaken till diabetisk neuropati har man i flera studier jämfört regioner med potentiell nervkompression med normala nervregioner hos patienter med diabetes. Dessa jämförelser visar en dramatisk skillnad i kvalitet och skador på nerverna. Även om vi i huvudsak fortfarande lär oss de övergripande orsakerna till nervsmärta och neuropati hos patienter med diabetes, finns det tillräckligt med bevis och grundläggande vetenskapsbaserad forskning för att visa att kompression spelar en roll för en del av den underliggande smärtan och symtomen.
Understanding The Essential Elements Of Peripheral Nerve Surgery
Man skulle utföra denna operation med patienten under sedering eller allmän anestesi med ett lokalt nervblock som ett möjligt alternativ. Ingreppet i öppenvården varar ungefär en och en halv till två timmar. Den kirurgiska tekniken ligger utanför denna artikels räckvidd men innebär att man frigör den gemensamma peroneusnerven vid fibulans hals med frigörande av peroneusretinaculum i detta område. Operationen innebär också att den djupa peroneusnerven på fotens dorsum frigörs, inklusive retinaculum extensor retinaculum över nerven och transektion av senan extensor hallucis brevis över den första metatarsalens dorsum. Den tredje nervfrigörelsen omfattar tibialnerven och dess grenar, inklusive de mediala, laterala plantära och calcaneala grenarna. Slutligen skulle man utföra en intern mikrovaskulär neurolys av eventuella ärrade eller fibrotiska nerver för att vid behov avkomprimera den interna fascikulära kompressionen på nervbuntarna. Det är inte en särskilt svår process eller operation och den svåraste aspekten är området kring tarsaltunneln. Det är också en snabb återhämtningsprocess för patienten. Man skulle betona ingen viktbäring eller begränsad viktbäring vid beröring i två till tre veckor tills suturerna avlägsnas. Patienterna kan sedan övergå till ökad viktbäring, enligt tolerans, och sjukgymnastik. När det gäller komplikationer ser man oftast ytlig sårdehiscens, som kliniker kan behandla mycket enkelt med lokal sårvård och antibiotikabehandling. Det kan förekomma en viss mild ökning av stickningar och smärta till en början då nerven börjar hyperreagera på dekompressionen, men denna smärta försvinner med tiden.
Säkerställande av lämpligt patienturval
För att uttrycka det enkelt så är den här operationen inte avsedd för alla patienter med diabetes. Resultaten har visat att ingreppets framgång inte är åldersberoende och att ingreppet, med rätt patientval, bidrar till att förbättra smärtlindringen i de flesta fall. Men som jag tidigare nämnde var det ursprungliga problemet behandling av smärtsamma neuropatiska ben. Dessa patienter kan inte sova på natten, kan inte gå bra och använder ofta flera mediciner, inklusive narkotika, för att behandla sin smärta. De är ofta unga och skulle vilja vara mer aktiva. Eftersom resultaten har varit goda i de smärtsamma fallen svänger pendeln när det gäller diabetisk nervinlåsning också till det yttersta och patienter utan smärta behandlas med dekompression för att återställa känslan. Detta är mycket mer riskabelt och ofta har kirurgerna att göra med en patient som inte har några egentliga symtom och som bara är orolig för eventuell sårbildning. Varför inte behandla ett sådant fall med inläggssulor, utbildning i lokal fotvård och observation? I de flesta fall, inklusive studier och resultat från dr Dellon, är det en 50-50 chans att känseln återställs hos en patient utan smärta. Däremot är upplösning av smärta i fall av smärtsam neuropati 80 procent framgångsrik när det finns ett positivt Tinel-tecken i nervområdet. Resultaten av återställande av känsel hos en genomsnittlig icke-symtomatisk patient med diabetes är inte tillräckligt bra för att jag ska fortsätta. Med det sagt, om det finns en ung patient med flera tidigare sår, utmärkt cirkulation, ett positivt Tinels tecken och ingen smärta, kan jag diskutera de kirurgiska alternativen och notera att det kan bidra till att förhindra sårbildning om patienten kan känna smärta. Mitt nuvarande protokoll är dock mycket mer selektivt. Jag reserverar detta förfarande endast för patienter som har svår smärta, ingen smärtlindring med orala läkemedel som gabapentin eller duloxetin HCl, utmärkt cirkulation och flera riskfaktorer. I dessa fall är resultaten mycket mer förutsägbara och resultaten kan förändra liv.
Sluttliga tankar
Det som verkligen fick mig att ändra uppfattning om det här ingreppet och den underliggande filosofin bakom diabetisk neuropati och återställande av känsel är det faktum att ett stort antal karpaltunnels- och ulnarsnervtranspositionsoperationer i den övre extremiteten utförs på patienter med diabetes. Många av de handkirurger som jag känner vid UCLA och i min kommun tänker inte två gånger om när det gäller karpaltunnelkirurgi på en patient med diabetes och säger ofta att karpaltunnelsyndromet delvis kan bero på diabetes och dess komplikationer. Så varför skulle vi inte utföra nervdekompression i foten? Jag har funnit, både genom mina fall och i litteraturgenomgångar, att det är mycket svårt att göra en korrekt utvald patient med symtom sämre. Man kanske inte gör patienten perfekt, men det finns goda till utmärkta resultat i de flesta fall. Vad är dessutom nackdelen så länge det inte förekommer några kirurgiska komplikationer? I värsta fall får en patient nervsmärta som han eller hon kanske hade före operationen. Det som är mest spännande med framstegen inom kirurgi för perifera nerver är att den grupp för perifer neuropati som jag tillhör har påbörjat ytterligare studier av fördelarna med att släppa ut nerver på patienter med diabetes. Vi har börjat notera potentiella fördelar som kan vara mycket mer detaljerade än lindring av nervsmärta. Vissa studier visar att det slirande gångmönster som noteras hos patienter med diabetes delvis kan bero på svaghet i fotens dorsalflexorer som styrs av den gemensamma peroneusnerven. Smärta i vaden kan också delvis vara relaterad till kompression av den gemensamma peroneusnerven. Ökad temperatur och vasodilatation i foten har observerats vid frigörande av tarsaltunneln och plantarnerven på grund av de eventuella autonoma faktorer som noterats vid nervkompression. Dessutom är det känt att den laterala plantarnerven är förknippad med innervation av fotens inneboende muskulatur, vilket kan vara orsaken till hammarfotsbildning. Det finns en möjlig förbättring av fotens intrinsikala muskelfunktion vid frigörande av den laterala plantarnerven. Jag tror att vi måste hålla pendeln i svängningen när det gäller diabetisk nervkirurgi utan att svängningen går till en extrem nivå. Många läkare inom alla medicinska discipliner har visat goda till utmärkta resultat för sina patienter. Vi måste dock ta fram detaljerade studier av resultaten och även följa dessa patienter i fem till tio år innan vi kan dra en fullständig slutsats. Med detta sagt finns det, i enlighet med vad många handkirurger har kommit fram till, ett klart positivt resultat när det gäller att hjälpa en patient med smärtsam, försvagande neuropati. Enligt min erfarenhet har jag inte funnit att mediciner eller terapi är särskilt effektiva för detta tillstånd. Jag anser att nervdekompressionskirurgi är ett mycket bättre behandlingsalternativ när man säkerställer ett lämpligt patientval på ett ansvarsfullt och välutbildat sätt. Dr Baravarian (övre bilden) är meddirektör för Foot and Ankle Institute of Santa Monica. Han är docent vid UCLA Medical Center och chef för fotkirurgi vid Santa Monica/UCLA Medical Center. Dr Baravarian kan nås via e-post på [email protected]. Dr Steinberg (bilden till vänster) är biträdande professor vid avdelningen för kirurgi vid Georgetown University School of Medicine i Washington, D.C. Han är medlem av American College of Foot and Ankle Surgeons.