Diagnostik och behandling av venöst eksem

Äldre personer drabbas ofta av venöst eksem, som på ett säkert sätt kan diagnostiseras, behandlas och hanteras av sjuksköterskor i samhället

Abstract

Venöst eksem, ett icke-infektiöst inflammatoriskt hudsyndrom som drabbar underbenen, tros drabba 20 % av personer i åldern 70 år och äldre. Prevalensen ökar på grund av en åldrande befolkning och en ökning av antalet överviktiga personer, som löper risk att drabbas av venösa sjukdomar. I den här artikeln beskrivs patofysiologin för venösa sjukdomar och principerna för diagnos och behandling av venösa eksem. Den betonar sjuksköterskans roll när det gäller att diagnostisera sjukdomen, behandla dess symtom och hjälpa patienterna att göra livsstilsförändringar för att förbättra sin livskvalitet.

Citat: Nazarko L (2016) Diagnostik och behandling av venöst eksem. Nursing Times ; 14, 1-5.

Författare: Linda Nazarko är sjuksköterskekonsult, fysisk hälsovård, West London Mental Health Trust.

• Denna artikel har blivit dubbelblind peer reviewed
• Rulla ner för att läsa artikeln eller ladda ner en utskriftsvänlig PDF här

FIG 2. Pigmentförändringar vid venös sjukdom

FIG 2. Pigmentförändringar vid venös sjukdom

FIG 3. Hudförändringar vid venöst eksem

FIG 3. Hudförändringar vid venöst eksem

Ruta 1. NICE:s råd om förskrivning av mjukgörande medel

• För mild till måttlig torrhet ska du använda krämer, medan du för måttlig till svår torrhet ska använda salvor.
• Vid gråtande dermatit ska du använda krämer och inte salvor eftersom de senare riskerar att glida av, vilket gör behandlingen oacceptabelt kladdig.
• Cremer tolereras bättre än salvor, men måste appliceras oftare och generöst för att få samma effekt.
• Ta hänsyn till individens preferenser, som bestäms av produktens tolerabilitet och användarvänlighet.
• Endast ett behandlingsförsök kan avgöra om individen tycker att en produkt är tolererbar och bekväm, och regelbunden omprövning är viktig.
• En storlek passar inte alla: valet av mjukgörare bör styras av sjukdomens allvarlighetsgrad och det område som ska behandlas; det kan behövas mer än en typ av produkt.
• Den enskilda individen och förskrivaren måste väga effektiviteten mot en produkts tolererbarhet och bekvämlighet.

Källa: Det är viktigt att förskriva ett preparat som patienterna finner acceptabelt (NICE, 2015b, Dermatological Nursing Group, 2012), särskilt när det gäller lipidinnehåll och viskositet. Lotioner har den lägsta lipidinnehållet (och är därför lätta och lätt absorberade); krämer har ett högre lipidinnehåll; salvor har det högsta lipidinnehållet.

Patienterna applicerar inte alltid tillräckligt med mjukgörande medel – eller applicerar det inte tillräckligt ofta. Sjuksköterskor bör uppmuntra dem att applicera tillräckligt med mjukgörare för att återfukta huden ordentligt (Nazarko, 2015). Om en patient fortfarande inte applicerar tillräckligt med produkt, eller förlitar sig på att andra ska applicera den, kan det vara till hjälp att förskriva salvor eller paraffinbaserade produkter, eftersom dessa återfuktar under längre tid. De som använder paraffinbaserade mjukgörare måste varnas för fallrisken – 50/50 flytande och mjuk paraffin kan göra golv och stolar hala – och uppmanas att inte röka eller komma i kontakt med öppen eld, eftersom paraffin är lättantändligt (BDNG, 2012).

Behandling av uppblossande skov

Steroider är en väsentlig aspekt av behandlingen vid svåra venösa eksem. De används tillsammans med mjukgörande medel för att behandla akuta och subakuta skov. Det finns inga belägg för att appliceringsordningen påverkar effekten, men steroider och mjukgörande medel bör appliceras med 30 minuters mellanrum (Ladva, 2012).

Topiska steroider klassificeras enligt styrka och appliceras normalt dagligen. Potenta topiska steroider, såsom betametasonvalerat 0,1 %, plattar ut upphöjda röda hudfläckar och behandlar inflammation (Oakley, 2014). De bör appliceras i minst två veckor, eftersom ett stopp tidigare kan leda till att problemen återkommer. Steroider är mest effektiva när de används vid akuta episoder av eksem; långvarig användning bör undvikas eftersom de kan leda till att huden blir tunnare.

Det är viktigt att patienterna applicerar tillräckligt med steroidkräm för att behandla huden effektivt. Med hjälp av fingertoppsenheten (FTU) har Finlay et al (1989) utvecklat ett praktiskt sätt att räkna ut hur mycket steroidkräm man ska applicera. En FTU motsvarar 0,5 g steroidkräm och en applicering av kräm på underbenet hos en vuxen person motsvarar ungefär tre FTU:er.

Behandling av infekterat venöst eksem

Om det inte hanteras väl kan venöst eksem leda till torr, förtjockad, fjällande och sprucken hud som kan bli infekterad. Det är viktigt att kontrollera patienterna med avseende på kliniska drag av systemisk infektion eftersom de kan behöva antimikrobiell behandling. Sjukhuspatienter bör övervakas med hjälp av National Early Warning Score (NEWS) och eventuella kliniska problem bör eskaleras för ytterligare bedömning (Royal College of Physicians, 2012).

Figur 4 visar en patients ben före och efter 10 dagars behandling med orala antibiotika, kaliumpermanganatvätskor, topiska steroider och mjukgörande medel.

Behandling av gråtande eksem

När huden utsöndrar vätska, kallas det ”gråtande eksem” och tyder på infektion (NHS Choices, 2015b). Att blötlägga huden med kaliumpermanganat har sammandragande och antiseptiska egenskaper och torkar upp exsudat (BAD, 2015; Ngan, 2013); nyare forskning tyder dock på att detta inte är effektivt mot Staphylococcus aureus (Leitch et al, 2015).

Kaliumpermanganattabletter (Permitabs) används på följande sätt:

• Linera en hink med en svart plastpåse för att minska infektionsrisken om hinken används till mer än en patient;
• Upplös tabletterna i varmt vatten för att få en 1:10 000 lösningen, använd en tablett per fyra liter vatten;
• Rör om i vattnet för att säkerställa att tabletterna har lösts upp helt;
• Beordra patienten att blötlägga det drabbade benet i hinken i 10 till 20 minuter.

Den ska blötläggas en eller två gånger om dagen och upphöra så snart huden har slutat gråta, vanligtvis efter tre till fem dagar (Patel et al, 2001a). Huden kommer att färgas brunt men detta försvinner, medan applicering av mjukt paraffin på tånaglarna före blötläggningarna förhindrar att tånaglarna blir färgade.

Kaliumpermanganat bör förvaras försiktigt eftersom intag kan leda till lokal inflammation som blockerar luftvägarna och perforering av mag-tarmkanalen; det kan också orsaka dödsfall genom toxicitet och organsvikt (NHS England, 2014). Mellan 2011 och 2014 inträffade 43 fall av oavsiktligt intag, varav ett med dödlig utgång.

Behandling av svullna ben

Personer med venöst eksem har ofta svullna, värkande och/eller pulserande ben eftersom pumpfunktionen i venerna är ineffektiv. Svullnad ökar också risken för hudförsämring, särskilt hos patienter som väntar på behandling av åderbråck som lett till venöst eksem, och hos dem för vilka sådan behandling är olämplig.

En metod för att minska svullnad i benen är kompression, med hjälp av kompressionsstrumpor eller, om svullnaden är kraftig, kompressionsbandage. De sistnämnda kan användas tills svullnaden lägger sig, och kompressionsstrumpor kan användas därefter för att kontrollera symtomen på längre sikt (Oakley, 2014). En standardbedömning bör utföras för att avgöra om det är säkert att tillämpa kompression: detta inkluderar användning av en handhållen doppler för att beräkna det ankelbrakiala tryckindexet (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010). Bedömningen bör utföras av en utbildad och kompetent behandlare (Todd, 2016; Beldon, 2010). Kompression bör inte användas om det finns kontraindikationer, t.ex. perifer artärsjukdom.

En annan metod för att minska svullnad är att patienterna lyfter benen över höftnivå när det är möjligt, till exempel när de tittar på tv. Personer med artros kan tycka att det är obekvämt att sitta med benen upphöjda, men kan få rådet att sträcka ut sig i en soffa och vila fötterna på en kudde eller soffans arm. Patienterna bör sova med upphöjda ben i en justerbar säng som kan höjas i ena änden eller med kuddar eller benhöjande inlägg under madrassen.

Vem ska remitteras till sekundärvården

Patienter med primära eller symtomatiska återkommande åderbråck, hudförändringar i underbenen såsom pigmentering eller eksem, ytlig ventrombos och misstänkt venös inkompetens, venösa sår eller ett läkt venöst bensår ska remitteras till en kärltjänst för bedömning och behandling (NICE, 2013b).

Hälsofrämjande

Sjuksköterskor kan arbeta med patienter som har venösa sjukdomar för att förbättra deras hälsa och välbefinnande genom att ge dem råd om viktminskning, adekvat motion och hållning. Promenader och övningar, t.ex. fotled dorsalflexion och plantar flexion ökar det venösa återflödet, vilket bidrar till att bibehålla hudens hälsa. Patienterna bör undvika långvarigt stående och sittande med korslagda ben och bör höja benen när det är möjligt (BAD, 2013). Sjuksköterskorna kan också kontrollera om patienterna har några problem, till exempel smärta, som minskar deras livskvalitet och som inte har lösts med behandling.

Slutsats

Symtomen och komplikationerna vid venöst eksem har en negativ inverkan på livskvaliteten. Sjuksköterskor har goda förutsättningar att hjälpa patienterna genom att diagnostisera venöst eksem, bedöma och behandla symtom, remittera patienter som behöver behandling för åderbråck, ge råd om livsstilsförändringar och behandla alla andra problem som minskar deras livskvalitet.