En 39-årig kvinna kom till min mottagning med ett huvudklagomål om ett utslag mellan hennes stortå och andra tå som varat i sex månader. Hon beskrev klådan som svår ibland. Patienten lade märke till små blåsor som hoppade upp och som uttryckte en klar vätska. Till slut fick hon skalning av huden där blåsorna fanns.
Patienten hade provat receptfria krämer mot fotsvamp och har använt ett receptbelagt läkemedel, ketokonazol (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), som hennes primärvårdsläkare ordinerat. Hon sade att hon endast fick en minimal förbättring. Patienten förnekade att hon hade utslag på andra ställen på kroppen. Hon förnekade att hon hade en historia av psoriasis eller eksem.
Hennes tidigare sjukdomshistoria var anmärkningsvärd för dyslipidemi och kroniska urinvägsinfektioner. Hennes dagliga mediciner omfattade fenofibrat (Tricor, AbbVie) och norethindron/mestranol (Necon, Watson Pharma). Hon tog nitrofurantoin (Macrobid, Procter and Gamble Pharmaceuticals) vid behov för urinvägsinfektioner. Hon förnekade att hon haft astma, hösnuva, säsongsallergier eller atopi som barn. Hennes tidigare kirurgiska historia var anmärkningsvärd för en kolecystektomi och en bröstförminskning. Hon förnekade att hon använde tobak eller alkohol. Patienten var anställd som bankkassörska.
Den fysiska undersökningen visade en 5 fot 7, 195 pund tung kvinna som verkade vara vid god hälsa. Den vaskulära undersökningen var anmärkningsvärd med starka pedalpulser och snabb kapillär återfyllning till tårna. Hennes neurologiska undersökning var normal med symmetriska och lika djupa senreflexer och intakt epikritisk känsel i tårna. Den dermatologiska undersökningen avslöjade ett utslag i den högra fotens första ledband. Svetsfältet var erytematöst och det fanns fukt. Det fanns en fin fjällning. Ett inslag av lichenifiering var också synligt. Den ortopediska undersökningen visade symmetriskt smärtfritt rörelseomfång i fotled, subtalar och midtarsaleder.
Nyckelfrågor att ta ställning till
1. Vilka är differentialdiagnoserna?
2. Vilka är de viktigaste symptomen på detta tillstånd?
3. Vilka faktorer kan förvärra detta tillstånd?
4. Vilken är den lämpliga behandlingen av detta tillstånd? 
Svar på de viktigaste diagnostiska frågorna
1. Den vanliga differentialdiagnosen för ett fjällande interdigitalt utslag på foten omfattar: akut vesikulobullous tinea pedis, kontakt/allergisk dermatit, pustulös psoriasis, dyshidrotiskt eksem och pemphigus vulgaris.
2. De akuta stadierna innefattar blåsor på eller mellan fingrarna och/eller tårna, kraftig klåda och eventuellt stickande. Kroniska fall kan innefatta skalning och fjällning av huden, skorpbildning och sprickbildning av huden. I allvarliga fall kan det förekomma sekundär stafylokockinfektion. Lesioner som påverkar den periunguala regionen kan orsaka nageldystrofi.
3. Lösningsmedel och rengöringsmedel kan avlägsna de skyddande oljorna som gör att huden kan torka ut.
4. Använd en kortare kur av topiska steroider och håll huden återfuktad.
En närmare titt på differentialdiagnoserna
Tinea pedis är ett av de vanligaste utslagen på foten. Typiska presentationer inkluderar den akuta varianten, som vanligtvis är våt med blåsor och blåsor i webbregionerna. Denna infektion orsakas vanligtvis av T. mentagrophytes. Det är vanligt att huden i svansutrymmena spricker, särskilt när det finns maceration, vilket vanligtvis gäller det tredje och fjärde svansutrymmet. Den kroniska typen av tinea pedis, som vanligen orsakas av T. rubrum, är i allmänhet torr med fjäll, sprickor och lakning i mokassinform. Även om tinea pedis kan förekomma på ryggfoten är de vanligaste områdena som drabbas tårna och plantarfoten. Tinea pedis är mindre sannolikt symmetriskt än kontaktdermatit.
Kontaktdermatit är ett dermatologiskt tillstånd där en inflammatorisk reaktion uppstår vid direkt kontakt med ett ämne. Det finns två typer av kontaktdermatit. Irriterande dermatit är den vanligaste typen, som vanligtvis orsakas av syror, alkalier, mjukgörare och lösningsmedel. Kliniskt sett ser irriterande kontakteksem i allmänhet ut som en solbränna.
Allergisk kontakteksem beror på exponering för ett ämne som kroppen är känslig för eller reagerar allergiskt på. De vanligaste bovarna som orsakar allergisk kontakteksem är tejp och lim, topiska antibiotika (särskilt neomycin), tyger, metaller (nickel), gummi-/latexhandskar, växter (giftig murgröna) och doftämnen i parfymer, tvålar och lotioner.
Det typiska utslaget som uppstår vid allergisk kontaktdermatit innefattar rodnad på huden och blåsor som blöder och skorpor. Omvänt visar sig irriterande dermatit ofta som röda, torra, sprickor i huden (fissurer). Psoriasis är ett vanligt tillstånd som klassificeras som en autoimmun sjukdom i huden. Plackpsoriasis kännetecknas av ett silverfärgat skal på en erythematös bas. Klåda kan vara svår vid psoriasis. De vanligaste områdena på kroppen för psoriasis är hårbotten, armbågar, knän och rygg. Det kan förekomma excoriationer och skorpbildning av den primära lesionen. Intensivt kliande kan leda till att huden blir lichenifierad. Pustulär psoriasis är en ovanlig form av psoriasis. Vanligtvis är tillståndet generaliserat (utbrett) men kan förekomma i ett isolerat område. När det gäller pustulös psoriasis jämfört med plackpsoriasis är huden torr, röd och smärtsam initialt. Det kan finnas associerade systemiska symtom som illamående, feber och muskelsvaghet. Ofta finns det en föregående sjukdom såsom en infektion eller en läkemedelsreaktion med betablockerare, litium eller utsättning av orala eller injicerade steroider.
Pemphigus vulgaris är ett dermatologiskt tillstånd som kännetecknas av slappa bullae på hud och slemhinnor. Lesionerna är sällan pruritiska och kan vara smärtsamma. Sjukdomen är en autoimmun sjukdom som orsakas av antikroppar som angriper desmoglein 1 och 3. Medelåldern för insjuknande är vanligtvis mellan 50 och 60 år. De vanligaste områdena med predilektion är bålen, intertriginösa områden, halsen och huvudet. 
Det man bör tänka på när man ställer diagnosen i detta specifika fall är att patienten misslyckats med svampdödande behandlingar, att utslaget är unilateralt, att det finns blåsbildning och fjällning av huden och att det finns en intensiv klåda. Det är mindre troligt att en kontakt- eller allergisk dermatit är orsaken i detta fall på grund av den unilaterala presentationen. Vesiculobullous tinea pedis är en mer gynnsam diagnos på grund av den unilaterala presentationen och blåsbildning på huden. Hon misslyckades dock med svampdödande behandling. Pemphigus vulgaris-lesioner är sällan förknippade med pruritus men de kan vara smärtsamma. Läsionerna tenderar att vara större blåsor med ett slappt utseende. Pustulös psoriasis är sällsynt. Läsionerna tenderar att se ut som vita, nubbiga vesiklar/blåsor. Huden tenderar att vara torr, inte våt. Det kan finnas smärta kontra klåda.
Dyshidrotiskt eksem är den korrekta diagnosen i detta fall. Dyshidrotiskt eksem är också känt som pompholyx. Detta är en vanlig typ av eksem på händer och fötter. Den exakta orsaken är okänd. De akuta stadierna omfattar blåsor på eller mellan fingrarna och/eller tårna. Det kan finnas symtom på sveda men vanligtvis är tillståndet förknippat med svår klåda. I kroniska fall kan det förekomma fjällning och fjällning av huden, skorpbildning och sprickbildning av huden. I svåra fall kan en sekundär infektion av stafylokocker uppstå. Dessutom kan lesioner som påverkar den periunguala regionen orsaka nageldystrofi.
Som vid andra typer av eksem kan förvärrande faktorer vara lösningsmedel och rengöringsmedel, som avlägsnar de skyddande oljorna som gör att huden kan torka. Som en sidoanmärkning kan nämnas att nickelallergi är vanligt förekommande hos patienter som har dyshidrotiskt eksem.
Hur man behandlar dyshidrotiskt eksem
Behandlingen av dyshidrotiskt eksem liknar behandlingen av andra typer av eksem. Använd en kort behandling med en aktuell steroid. Patientutbildning om att hålla huden fuktad är mycket viktigt. Diskutera med patienten att torr hud inte har något att göra med bristen på oljor i huden, utan med bristen på vatten/fuktighet. Det är viktigt att dricka vatten för att hålla huden återfuktad och den bästa tiden att använda en fuktgivande kräm är inom två minuter efter att man stigit ur duschen eller badet. Denna teknik fångar upp fukt i huden i stället för att tillföra oljor till huden. Varmt vatten är mycket uttorkande för huden och patienterna bör undvika det. Salt är också mycket uttorkande eftersom det drar ut fukt ur huden, så avråds från att använda saltbad.
Samhälleligt förskrivna topiska steroider finns i salvor, krämer och geler. Salvor är bäst för torr, förtjockad hud, vilket vanligtvis syns i kroniska stadier. Undvik salvor i hudveck. Salvor är mer potenta än krämer. Steroidkrämer är idealiska för våta och blödande eksem. Krämer är bättre för hudveck och du bör låta patienten gnugga in krämen tills den försvinner. Att lämna kvar klumpar av kräm kan öka macerationen. Geler är bäst för våta interdigitala applikationer på grund av deras uttorkande effekt. Dessutom är geler att föredra i områden med hår.
I slutsats
Denna fallpresentation innehöll ett unilateralt, kliande utslag i det första webbutrymmet, som inte reagerade på svampdödande medicinering. En hudskrapning för en periodisk syra-Schiff-färgning var negativ för svampinfektion och jag ställde diagnosen dyshidrotiskt eksem. Behandlingen omfattade en tvåveckorskur med triamcinolon 0,1 % kräm (Kenalog, Bristol-Myers Squibb). När eksemutslaget försvann började patienten med korrekt förebyggande arbete genom att undvika irriterande ämnen och använda fuktgivande krämer.
Dr Fishco är certifierad i fotkirurgi och rekonstruktiv bakfots- och fotledskirurgi av American Board of Podiatric Surgery. Han är medlem i American College of Foot and Ankle Surgeons och är fakultetsmedlem i Podiatry Institute. Dr Fishco är privatpraktiserande i Phoenix.