Enligt American Heart Association har 6,5 miljoner amerikaner för närvarande hjärtsvikt och över 670 000 fall diagnostiseras varje år.
Diagnosen hjärtsvikt är först och främst en klinisk diagnos, baserad på anamnes och fysisk undersökning som traditionellt definieras av Framinghams diagnostiska kriterier från 1948. Framingham-diagnosestandarderna identifierar viktiga och mindre viktiga kriterier. För en diagnos av hjärtsvikt ska en patient uppfylla antingen två huvudkriterier eller ett huvudkriterium plus två mindre kriterier.
De viktigaste kriterierna är paroxysmal nattlig dyspné, ortopné, förhöjt jugularvenöstryck, S-3-gallop, lungrallyt och kardiomegali eller lungödem på lungröntgen. Mindre kriterier är bilateralt ödem i nedre extremiteterna, nattlig hosta, dyspné vid vanlig ansträngning, hepatomegali, pleurautgjutning och takykardi (≥120 slag/min).
Svårighetsgraden av hjärtsvikt kan bestämmas med hjälp av New York Heart Associations funktionella klassificering, stadier I till IV (tabell 1). När hjärtsvikt har diagnostiserats kliniskt utförs vanligtvis ett antal undersökningar, t.ex. elektrokardiogram, ekokardiogram, B-typ natriuretisk peptid (BNP) och ansträngningstestning, för att ytterligare styrka diagnosen och utreda orsaken.
När diagnosen är fastställd kan alla fall av hjärtsvikt klassificeras som systoliska, diastoliska eller kombinerade systoliska/diastoliska fall. Att identifiera den systoliska kontra diastoliska karaktären hos hjärtsvikt är avgörande för den kliniska hanteringen och kodningen. Utan denna information kan korrekta terapeutiska beslut inte fattas och kodtilldelningen kommer inte att återspegla patientens verkliga svårighetsgrad av sjukdomen eller vårdkostnaderna. Kvalitets- och andra resultatmått kan också påverkas negativt. Hjärtsviktens systoliska/diastoliska karaktär bör dokumenteras i journalen vid varje intagning och inkluderas eller uppdateras i problemlistan.
Den systoliska/diastoliska karaktären hos hjärtsvikt kan enkelt identifieras med ekokardiografi. Om hjärtsvikt har diagnostiserats representerar en ejektionsfraktion (EF) under normal (<55 %) systolisk hjärtsvikt. Vid diastolisk hjärtsvikt är EF normal (55-70 %) eller förhöjd (>70 %). Ekokardiogrammet kan identifiera andra parametrar för diastolisk dysfunktion. Kombinerad systolisk/diastolisk hjärtsvikt känns igen på låg EF (systolisk dysfunktion) tillsammans med några av dessa andra diastoliska parametrar.
Nya beskrivande termer är också acceptabla för att identifiera och koda skillnaden systolisk/diastolisk: hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF) för systolisk och hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) för diastolisk. Andra godtagbara beskrivningar är hjärtsvikt ”med låg EF” eller ”med nedsatt systolisk funktion” för systolisk hjärtsvikt och ”bevarad systolisk” eller ”bevarad ventrikelfunktion” för diastolisk hjärtsvikt. Liknande beskrivningar är också godtagbara för både systolisk och diastolisk funktion.
Det är lika viktigt att fastställa hjärtsviktens svårighetsgrad som att avgöra om den är systolisk eller diastolisk, men svårighetsgraden har ingen inverkan på kodningen om den systoliska/diastoliska karaktären inte är dokumenterad. Dokumentera alltid tydligt och konsekvent i journalen om det har förekommit en akut exacerbation eller dekompensation av kronisk hjärtsvikt – även om den är lindrig.
Potentiella indikatorer som tyder på dekompenserad hjärtsvikt kan omfatta exacerbation av symtom (t.ex, ökad andfåddhet, viktökning, ödem), användning av ett intravenöst diuretikum som furosemid (även en dos) eller ökad oral dosering, lungrysningar, lungstockning/ödem på lungröntgen, ny eller ökande pleurautgjutning, behov av extra syrgas och en BNP-nivå som är högre än 500 pg/mL eller en pro-BNP-nivå som är högre än 3 000 pg/mL.
I avsaknad av dekompensation bidrar stabil asymtomatisk kronisk hjärtsvikt också till allvarlighetsgrad och ersättning även om ingen relaterad behandling krävs annat än fortsättning av sedvanlig medicinering i hemmet. Detta gäller dock endast om den systoliska/diastoliska karaktären hos patientens hjärtsvikt identifieras.
Medicares betalningssystem för diagnosrelaterade grupper (DRG) klassificerar många diagnoser (inklusive hjärtsvikt) i DRG:er med ökande allvarlighetsgrad, förväntad vistelsetid (LOS) och ersättning för att täcka högre vårdkostnader baserat på förekomsten av vissa komorbida tillstånd (CC) eller större komorbida tillstånd (MCC). Dessa komorbida tillstånd bestäms statistiskt av CMS. En DRG utan CC eller MCC har lägre allvarlighetsgrad, kortare förväntad LOS och lägre ersättning. En DRG med en eller flera MCCs har den högsta svårighetsgraden, LOS och ersättningen. DRGs med en eller flera CCs men inga MCCs ligger någonstans däremellan.
I International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) identifieras många typer av hjärtsvikt (se exempel i tabell 2), men det är viktigast att specificera svårighetsgrad och distinktionen systolisk/diastolisk. Ospecificerad hjärtsvikt (t.ex. ”CHF”) eller helt enkelt ”hjärtsvikt” utan ytterligare beskrivning tilldelas kod I50.9, som inte bidrar till klassificeringen av sjukdomens svårighetsgrad.
Andra typer av hjärtsvikt som identifieras av ICD-10-CM-koder men som inte har någon betydande klassificering av sjukdomens svårighetsgrad (non-CCs) inkluderar biventrikulär, höger-, slutstadie- och högutgångshjärtsvikt. När dessa diagnostiseras bör systolisk/diastolisk karaktär och svårighetsgrad också dokumenteras. Peripartum hjärtsvikt tilldelas en obstetrisk kod för peripartum kardiomyopati med hög associerad sjukdomsgrad (MCC).
Vänsterkammarsvikt (eller vänsterhjärtsvikt) tilldelas en kod som är en CC men som inte har specificitet för akuthet. När vänster hjärtsvikt är akut bör därför både dess akuthet och den systoliska/diastoliska karaktären dokumenteras. Ospecificerad hjärtsvikt eller hjärtklaffsjukdom hänförs till koder för endokardit. Det är därför nödvändigt att beskriva vilken klaff som är drabbad och om det rör sig om stenos eller regurgitation eller båda för att undvika felklassificering. Reumatisk klaffsvikt eller klaffsjukdom kan kodas korrekt oberoende av varandra.
Alla former av hjärtsvikt som dokumenterats i journalen bör kodas för att få en fullständig bild av patientens tillstånd. Exempelvis skulle dokumentation av akut diastolisk högersvikt tilldelas två koder: en för akut högersvikt (non-CC) och en för akut diastolisk hjärtsvikt (MCC).
För kodningsändamål, när en patient har både hjärtsvikt och hypertoni, antas det vara hypertensiv hjärtsjukdom om inte annat uttryckligen anges av klinikern, och en kombinationskod från kategori I11 (hypertensiv hjärtsjukdom) tilldelas först, följt av koder för typen/typerna av hjärtsvikt och hypertoni. Om patienten också har kronisk njursjukdom antas sambandet mellan denna, hypertoni och hjärtsvikt också föreligga och en kod från kategori I13 (hypertensiv hjärtsjukdom och kronisk njursjukdom) tilldelas först, följt av koder för alla tre tillstånden.
Som exempel, för kronisk diastolisk hjärtsvikt och essentiell hypertoni, tilldelas följande koder i denna ordning: I11.0 (hypertensiv hjärtsjukdom med hjärtsvikt), I50.32 (kronisk diastolisk hjärtsvikt), I10 (hypertoni).
Härtsvikt är sammanfattningsvis en klinisk diagnos baserad på tecken, symtom och fysiska fynd. Hjärtsviktens diastoliska/systoliska karaktär och svårighetsgrad måste identifieras i alla fall. Vid systolisk hjärtsvikt är EF mindre än 55 %; en EF på 55 % och mer är diastolisk svikt. HFrEF och HFpEF är godtagbara beskrivningar av systolisk respektive diastolisk hjärtsvikt. Identifiera och dokumentera alltid varje akut exacerbation eller dekompensation från utgångsläget, även om den är lindrig.