Elektrokirurgiska komplikationer
Elektrokirurgi är utan tvekan den enskilt mest använda kirurgiska tekniken, men den är kanske den som förstås och uppskattas minst av kirurgerna. En omfattande genomgång är inte möjlig i detta kapitel på grund av utrymmesbegränsningar, men allmänna begrepp och vanliga typer av skador diskuteras.
Elektrisk ström för medicinska ändamål arbetar vid frekvenser på 240 kHz till 3,3 MHz, över det område där neuromuskulär stimulering eller elchock inträffar.49 Den elektriska strömmen kan vara monopolär, varvid strömmen går från en generator, genom den aktiva elektroden (t.ex. den handhållna enheten) in i vävnaden, och ut genom returelektroden (t.ex. jordningsdynan). Detta är den vanligaste formen av elektrokirurgi som används och leder till de vanligaste typerna av elektrokirurgiska skador. Det är inte förvånande att elektrokirurgi är en av de vanligaste orsakerna till tvister.50,51 En bipolär krets fungerar så att strömmen går mellan två elektroder som är placerade nära varandra och strömmen går i vävnaden mellan elektroderna. I det här fallet är en jordplatta inte nödvändig. Det är således en potentiellt säkrare form av elektrokirurgi eftersom strömmen inte färdas i hela kroppen och det eliminerar risken för brännskador till följd av kapacitiv koppling eller skada på platsen för en dåligt placerad jordkudde.49,52
Elektrokirurgiska skador förtecknas i ruta 28-2 och kan uppstå till följd av dålig kontakt med jordkudden, skada genom direkt kontakt med organet, isoleringssvårigheter eller kapacitiv koppling.49,53 Direkta skador inträffar när en exponerad metalldel på elektroden oavsiktligt kommer i kontakt med vävnad. Detta kan inträffa om en metalldel av den aktiva elektroden är utanför synfältet när strömmen aktiveras. Detta inträffar också om elektrodspetsen kommer i kontakt med ett andra metallinstrument och detta instrument är i kontakt med vävnad utanför synfältet. Det är både kirurgens och kameraoperatörens skyldighet att se till att alla aktiva elektrodytor är synliga under ingreppet och att dessa ytor inte kommer i kontakt med ett annat metallinstrument under aktiveringen.
Skador orsakade av isoleringssvårigheter inträffar när instrumentets isolerande skikt har brutits till följd av ålder eller kraftfull hantering eller när en mycket hög elektrisk spänning används. Om den bruten isolerade delen är i kontakt med ett organ när strömmen aktiveras (och ofta är denna del utom laparoskopisk synhåll) uppstår oavsiktlig och oigenkännlig skada. Det bästa beviset på att isolering inte är en absolut barriär är förmodligen den kapacitiva kopplingen. Kapacitativ koppling inträffar när isolering placeras mellan två ledare och, med tillräckligt hög spänning, en laddning byggs upp på den ena ledaren som sedan vandrar över isoleringen till den andra ledaren.54 Detta var en större risk när man använde metallkanyler med plastkragar. I stället för att den kapacitivt kopplade strömmen spreds av metallkontakten med stor diameter genom kroppsväggen, minskade plastkragen ytan, ökade strömtätheten och resulterade i en brännskada.
Vävnad i sig kan bli den andra ledaren när den kommer i kontakt med en plastisolator som täcker elektroden. Isoleringsfel och kapacitiv koppling kan leda till oupptäckta skador som visar sig postoperativt och som, särskilt vid tarmskador, kan vara livshotande.53,55,56 Brännskador på jordkudden kan vara ett särskilt allvarligt problem vid radiofrekvensablationsprocedurer, där man använder sig av mycket höga ström- och effektinställningar.57
En viktig företeelse som en del kirurger och många praktikanter inte lätt förstår är strömtäthet. Storleken på vävnad eller någon annan ledare avgör hur mycket värme som genereras. Ju mindre ledarens storlek är, desto större är motståndet och därmed desto högre är den värme som genereras. Strömtätheten är anledningen till att vävnad värms upp vid elektrodspetsen men inte vid jordkudden eller varför allvarliga hudbrännskador uppstår när jordkudden inte är korrekt placerad, vilket resulterar i mindre ytkontakt och högre strömtäthet vid jordkudden (fig. 28-4). Bevittna fenomenet med strömtäthet nästa gång ett kärl hålls med en tång och en monopolär ström appliceras. Koagulationen kanske inte sker där kärlet hålls av tången utan snarare en bit bort där kärldiametern kanske är lite mindre.
Samma resonemang gäller när elektrokirurgi används vid vävnadsdissektion. Ju mindre ytkontakt elektroden har med vävnaden, desto snabbare dissekeras vävnaden med minimal värmespridning och uttorkning. Omvänt gäller att ju större ytkontakt elektrodspetsen har med vävnaden, desto långsammare dissekeras vävnaden och desto större är dessiceringen. Den kunnige kirurgen manipulerar dynamiskt dessa faktorer under operationen för en säker och effektiv dissektion. En annan faktor som leder till skador är helt enkelt en övernitisk användning av elektrokirurgi. Till exempel är det retropubiska utrymmet ett i stort sett avaskulärt plan som kräver lite eller ingen elektrokirurgi, men under robotprostatektomi kan man ändå ofta bevittna överdriven användning av elektrokirurgi under mobilisering av blåsan.
Diverse anordningar finns nu tillgängliga för att hjälpa till att minimera risken för elektrokirurgiska komplikationer på grund av isoleringsfel, inklusive system som upptäcker isoleringsdefekter och kapacitiv koppling.58 Nyare former av vävnadsdissektion ger löfte om att minska sådana negativa händelser. Ultraljuds- eller harmonisk skalpell använder ingen elektricitet utan är snarare beroende av högfrekvent mekanisk friktion som resulterar i värme och vävnadsdissektion. Vävnadsförpackningar och hemostatiska medel kan också användas för att underlätta hemostas. Dessa produkter har granskats av Klingler och medarbetare.56 I ruta 28-3 finns en förteckning över åtgärder som vidtagits för att minimera elektrokirurgiska komplikationer under laparoskopi.