Vetenskapsmän har tagit fram ett läkemedel som injiceras en gång om dagen och som verkar få barns ben att växa. För många är det en underbar uppfinning som skulle kunna förbättra livet för tusentals människor med dvärgväxt. För andra är det en vinstdrivande lösning på jakt efter ett problem, ett problem som skulle kunna riva upp årtionden av svårvunnen respekt för ett helt samhälle.
I mitten finns familjer, läkare och ett läkemedelsföretag, som alla har att göra med en filosofiskt svårlöst fråga: Är det etiskt försvarbart att göra en liten människa längre?
Den vanligaste orsaken till dvärgväxt kallas akondroplasi. Personer med detta tillstånd, som orsakas av en sällsynt genetisk mutation, har kortare lemmar och kortare kroppsstorlek än de som inte har det, och de har ett liv med skelettproblem som ofta kräver ett batteri av korrigerande operationer.
annons
I flera år har ett amerikanskt företag vid namn BioMarin Pharmaceutical utvecklat ett läkemedel som riktar sig mot de genetiska rötterna till achondroplasi, en mutation som hindrar brosk från att omvandlas till ben. Målet är enligt företaget att förhindra de medicinska komplikationer som är förknippade med achondroplasi, som inkluderar sömnapné, hörselnedsättning och ryggradsproblem.
Men för att bevisa läkemedlets långsiktiga skelettfördelar skulle det krävas en decennier lång studie, vilket är ett dyrt och, för BioMarin, opraktiskt förslag. I stället mäter företaget den mest omedelbara biprodukten av bentillväxten: längd.
annons
Och det är där den filosofiska schismen börjar.
För tusentals små människor är den korta statur som följer med akondroplasi inte ett handikapp i behov av behandling utan en skillnad som ska firas. Organisationer som Little People of America har ägnat åratal åt att avliva stereotyper, förespråka rättvisa och påpeka att achondroplasi inte utesluter någon från ett tillfredsställande liv. Dvärgstolthet innebär att blomstra på grund av sin kropp, inte trots den.
Genom den linsen ser läkemedlet för vissa ut som ett hot om utplåning, ett så kallat botemedel för människor som inte är sjuka. Dessutom föds cirka 80 procent av barnen med akondroplasi av föräldrar med genomsnittlig längd. Det innebär att om läkemedlet skulle godkännas av Food and Drug Administration, skulle beslutet om att ge det till ett barn ofta fattas av personer som inte har någon kontakt med småfolkskulturen och som inte vet något om dvärgstols stolthet.
”Det känns som om det här är ett försök att eliminera dvärgväxtgemenskapen”, säger Becky Curran Kekula, en handikappförespråkare och motiverande talare som föddes med akondroplasi. ”Vissa säger att detta kommer att bidra till att saker och ting blir bättre, men hur kan någon veta det?”
Det finns inget samförstånd. Medan vissa små människor ser läkemedlet, som kallas vosoritid, som en kränkning av deras identitet, önskar andra att det hade funnits när de var barn. Även föräldrar talar om det antingen som en källa till hopp eller som en fara för deras barns självkänsla. Diskussioner om frågan på nätet blir ofta heta. En del personer som STAT kontaktade vägrade att uttala sig i detta sammanhang av rädsla för att väcka en motreaktion.
Det råder dock liten oenighet om hur framtiden ser ut. Vosoritide är på väg att få FDA-godkännande, vilket gör att alla parter kan förbereda sig för en värld där längd är en fråga om val.
BioMarins arbete med dvärgväxt börjar med genetiken.
1994 spårade forskare vid University of California i Irvine achondroplasi till en gen som heter FGFR3, som reglerar bentillväxten. Hos personer med sjukdomen, upptäckte de, är den genen muterad, vilket försämrar den naturliga processen att omvandla brosk till ben.
Ungefär sju år senare visade forskare vid Kyoto University i Japan att ett protein i kroppen, som länge studerats för sin roll i hjärtats funktion, tycktes vända effekterna av den trasiga genen. Den naturliga versionen av detta protein, som kallas C-typ natriuretisk peptid, rensas ut ur kroppen på ungefär en minut, vilket gör det oanvändbart som läkemedel. Men efter ungefär ett decennium av vetenskapliga försök och misstag kom BioMarin fram till en analog som kallas CNP39, en version med längre hållbarhet som man trodde skulle kunna motverka den genetiska mutationen och återställa en sund bentillväxt. Resultatet blev vosoritid.
Hittills ser läkemedlet ut att fungera. I en klinisk prövning med 35 barn med akondroplasi hjälpte de högsta doserna av vosoritid barnen att nå tillväxtmålen 50 % snabbare än vad de gjorde utan behandling. Jämfört med utgångsläget växte dessa barn ungefär två extra centimeter varje år, vilket gjorde att de nästan kom på samma nivå som sina jämnåriga med genomsnittlig längd. Biverkningarna var mestadels milda, inklusive irritation vid injektionsstället, lågt blodtryck och feber. Resultaten publicerades i New England Journal of Medicine i somras.
BioMarin startade en större, placebokontrollerad studie 2016 och rekryterade mer än 100 barn mellan 5 och 14 år till en studie som förväntas avslutas senare i år. Om den är positiv kommer företaget att lämna in resultaten till FDA i hopp om att få ett godkännande. Som tidigare är det primära målet att öka tillväxten.
”Men eftersträvansvärt, vad vi alla hoppas se är att vi inte bara ökar höjden utan också förbättrar livskvaliteten och den kliniska sjukligheten som dessa patienter lider av”, säger Dr. Jonathan Day, BioMarins verkställande medicinska direktör.
Achondroplasi påverkar tillväxten av alla utom ett fåtal ben i kroppen, inte bara de ben som är förknippade med höjd. Det innebär att vosoritids fördelar, även om de är mest observerbara när det gäller längd, i teorin skulle kunna överföras till ryggraden, där akondroplasins farligaste biverkningar slår rot.
Det kommer att ta flera år att bevisa, erkände Day. Han har hört farhågorna om betoningen på längd, om de existentiella konsekvenserna för vuxna små människor. Men vosoritid, hävdade han, utgör den bästa chansen till en bättre framtid för barn med akondroplasi.
”Vi kan inte göra ett läkemedel som ökar skeletttillväxten men som inte gör dig längre”, sade Day. ”Det fungerar helt enkelt inte på det sättet.”
”Folk känner att detta är ett försök att eliminera dvärgväxtgruppen. Vissa säger att det här kommer att bidra till att saker och ting blir bättre, men hur kan någon veta det?”
Becky Curran Kekula, handikappförespråkare och motivationstalare som föddes med akondroplasi
Little People of America, med ett medlemsantal på cirka 8 000, ägnade åratal åt att hålla BioMarin på avstånd. Gruppen grundades 1957 och dess uttalade uppdrag är att tillhandahålla en säker och välkomnande gemenskap för alla små människor, oavsett deras åsikter om kontroversiella frågor som dvärgkastning och lemförlängande kirurgi. När gruppen fick kännedom om vosoritid 2012 verkade det som ännu en fråga om personliga val, något som medlemmarna kunde vara oense om men som gruppen officiellt skulle avstå från.
Men LPA:s åtagande om neutralitet ifrågasattes dramatiskt tidigare i år, när gruppens styrelse bjöd in representanter från BioMarin till organisationens årliga konferens och, vilket var mest oroväckande för vissa medlemmar, accepterade en donation på 130 000 dollar från företaget.
Många medlemmar fick reda på arrangemanget först när de såg läkemedelsföretagets logotyp på en lista över LPA:s sponsorer på konferensmaterial. Detta ledde till en ström av oro och fördömanden på LPA:s Facebook-sida. Vid konferensen, som hölls i San Francisco i juli, sammankallade gruppen till ett krismöte där styrelsen satt i ett hotellrum och lyssnade på medlemmarnas upprördhet och förvirring. Filmer från det mötet lades också ut på Facebook-sidan.
”Att se sponsringen i konferenshäftena var som ett slag i ansiktet”, sa LPA-medlemmen Monique Conley till styrelsen. ”Vi behövde inte deras pengar”, sade hon till applåder. ”Vi är inte dessa fattiga välgörenhetsfall. Vi har ett liv. Vi älskar våra liv.”
Oavsett LPA:s avsikter sände dess mottagande av pengar från BioMarin budskapet till vissa medlemmar att gruppen hade medundertecknat utvecklingen av vosoritid, en föreställning som många finner avskyvärd, sade Olga Marohnic, ordförande för organisationens kommitté för spansktalande frågor.
”Det finns miljontals andra företag som vi kan få pengar från som inte binder oss till ett läkemedelsföretag som enligt min åsikt försöker tala om för min familj, min son och mina vänner att de inte är okej som de är”, sade Marohnic vid rådhuset. Hennes tonårige son Matthew har akondroplasi.
Mark Povinelli, LPA:s ordförande, svarade på varje ledamots oro under det timslånga forumet. Han beklagade hur styrelsen kommunicerade sitt beslut, men inte själva beslutet. Med all sannolikhet kommer det snart att finnas en värld där vosoritid kommer att vara tillgängligt för barn med akondroplasi, sade han. Att låtsas något annat skulle göra att LPA skulle stå utanför och titta in. Att bjuda in BioMarin till konferensen, hur osmakligt det än kan verka, ger LPA:s medlemmar en chans att göra sig hörda, sade han.
”Jag känner personligen att den här organisationens framtid kommer att ha människor av olika höjd. Det är bara verkligheten. De är redan med i försöken. Vi kan inte stoppa dem”, sade Povinelli. ”Jag vill se till att dessa barn vet att det finns en stödgrupp där ute som de kan gå till. Och om vi undviker dem så högljutt nu kommer vi aldrig att få dem.”
I årtionden har alla varit välkomna till LPA, tillade han, och det finns ingen anledning till att vosoritid skulle ändra på det.
”Om det här splittrar oss kan vi inte skylla på läkemedelsindustrin”, sade Povinelli. ”Det är vårt ansvar. Det är helt och hållet på oss. Så det är upp till oss att föra dessa dialoger och prata om detta. Jag känner så passionerat för den här organisationen”, sade han och kvävde tårar, ”och det var aldrig vår avsikt att splittra den.”
LPA ställde inte Povinelli till förfogande för en intervju.
LPA:s röst är kanske den mest högljudda i småfolksgemenskapen, men den talar inte för alla. Förra året sammankallade FDA en offentlig utfrågning om vosoritid och bjöd in experter, föräldrar och personer med akondroplasi för att dela med sig av sina tankar om BioMarins läkemedel. Vissa uttryckte de välkända reservationerna. Många fler sa att de välkomnade det.
En av dem var Chandler Crews. År 2010 bestämde sig Crews för att hon hade fått nog av att behöva be om hjälp, av att oroa sig för om offentliga toaletter skulle vara tillgängliga och av att kämpa med rutinmässig kvinnlig hygien.
Hon var 16 år och stod 3 fot och 10 tum lång, och hon bestämde sig för att förlänga sina ben. Det innebar ett ingrepp där kirurgerna skar av hennes lårben, skenben och vadben. De satte på externa fixatorer för att hålla ihop dem, som sattes på plats med 12 stöttor som borrades in i benet. Flera gånger om dagen i 12 veckor vred hon på stöttorna för att sträcka ut benen. Hon tillbringade ytterligare tre månader med att låta benet växa in i luckorna. Efter flera veckors sjukgymnastik var hon tillbaka på fötterna, 15 cm längre.
Två år senare gjorde hon det igen och genomgick samma rutin. Hon lät också förlänga sina armar, ett ingrepp som innebär att man skär in i överarmsbenet, installerar stöttor och vrider sig varje dag.
Det fanns smärta, men inget som en nedtrappad dos oxycodon inte kunde hantera. Crews är nu 26 år och knappt en halvmeter lång. Hon anser att förlängning av lemmar är det bästa beslut hon någonsin fattat.
Hon behöver inte längre oroa sig för att få schampo ur håret, hantera särskilt tunga dörrar eller behöva pedalförlängningar för att köra bil. Sedan finns det fördelar som hon inte hade räknat med. Att tala ansikte mot ansikte med människor, i stället för att stirra upp på dem, gör en stor skillnad, säger hon. Och med facit i hand känner hon för första gången att folk behandlar henne i enlighet med hennes faktiska ålder.
”Tidigare hatade jag att be folk om hjälp eller hjälp med saker och ting, men nu om jag inte kan nå något är det bara att fråga vem som helst”, säger Crews. ”Jag tror att det är så att jag nu känner mer att jag bara är kort och mindre att jag har ett funktionshinder. Jag tror att det har mycket att göra med det.”
Till skillnad från vosoritid ger Crews förfarande inget löfte om att hon inte kommer att behöva ytterligare operationer i framtiden, att hon inte kommer att drabbas av några av de medicinska komplikationer som ofta följer med akondroplasi. Det är bara en fråga om höjd. Men för Crews är de psykosociala fördelarna med att vara längre väl värda obehaget med att förlänga benen. Hon har ingen dvärgstolthet.
”Det kommer jag aldrig att få”, säger hon. ”Jag har alltid sett min dvärgväxt som en medicinsk diagnos, vilket är vad den är. Så när folk sa till mig: ’Du är bara kort’ – ja, om det är så, varför måste jag då ständigt gå till doktorn för att få mina öron kontrollerade? För att undersöka min ryggrad?”
Längdens konsekvenser sträcker sig längre än till estetik, enligt dr John Phillips, som har diagnostiserat och behandlat akondroplasi sedan 1970-talet. Phillips, som är barngenetiker vid Vanderbilt University, fick för några år sedan veta att en mångårig patient och vän hade dött. Achondroplasi hade lämnat henne med spinal stenos, en nervskada orsakad av underväxta kotor som inte kunde opereras. Men det som dödade henne var ett fall i ett badrum, ett fall som berodde på att hon kämpade för att använda en toalett som var för hög för hennes storlek.
Nu är Phillips utredare i vosoritidförsöket, en roll för vilken han inte får någon direkt ersättning från BioMarin. Kanske hade läkemedlet kunnat förhindra hans väns ryggmärgsstenos. Men även om det inte hade gjort det, även om det bara hade gjort henne längre, hade hon kanske fortfarande levt, sade Phillips.
”En del människor är oroliga för att detta är ett kosmetiskt läkemedel”, sade Phillips. ”Jag försöker säga: Jag försöker säga: ”Enligt min erfarenhet är det inte kosmetiskt att se patienter dö. Jag ser det som extremt allvarligt.”
Amer Haider befann sig på en 12-timmars flygning till Kina när han fick idén. Han letade efter en film för att fördriva tiden och bestämde sig för ”Extraordinary Measures”. När huvudrollsinnehavaren Brendan Fraser får sitt liv omkullkastat av nyheten om sin dotters sällsynta sjukdom, tänkte Haider på sitt eget barn Ahmin, som året innan fick diagnosen akondroplasi. Och när Frasers rollfigur lär känna Harrison Fords nerviga vetenskapsman med en idé om en behandling såg Haider en väg framåt.
2010 gav sig Haider och hans fru, Munira Shamim, ut på en egen vetenskaplig resa. Den ledde dem till dr William Horton vid Shriners Hospital i Oregon, som förklarade att det inte fanns någon brist på lysande idéer inom akondroplasi, bara en brist på finansiering. Så Haider och Shamim startade Growing Stronger, en ideell organisation som skulle stödja forskning om akondroplasi.
För paret verkade idén enkel nog. Ahmins diagnos varnade för en livstid av medicinska svårigheter, och vetenskapen skulle kanske kunna göra saker och ting bättre. Men komplexiteten i fråga om akondroplasi, medicin och dvärgstolthet blev tydlig under de första dagarna av insamlingen av medel, efter att Haider hade gjort sin presentation för en medlem av LPA: ”Jag frågade: ’Vad tycker du? Och han sa: ’Jag tycker att det ni gör är ett folkmord’.”
”Det var en riktigt hård kommentar”, säger Haider. Men han är glad att han hörde den. Med tiden ändrade Growing Stronger sitt språkbruk för att omfatta så mycket som möjligt av akondroplasisamhället. Gruppens uppdragsbeskrivning brukade betona insatser för att förbättra livskvaliteten för personer med akondroplasi – laddat med innebörden att små människor leder dåliga liv. Nu handlar det om att förbättra den medicinska vården. Oavsett vilken inställning man har till dvärgstolthet är alla överens om att tiden utanför sjukhuset spenderas bättre än tiden inom sjukhuset.
”När vi grävde djupare insåg vi att det i akondroplasiagemenskapen finns en enorm komponent av självidentitet, vilket är 100 procent logiskt”, säger Haider. ”Och om du går in och säger ’jag är här för att försöka ta bort din identitet’ är reaktionen den du kan förvänta dig.”
Growing Stronger har sedan dess samlat in mer än 500 000 dollar, bland annat från givare vid LPA. Den har finansierat forskning vid laboratorier runt om i världen och är värd för Q&As med medicinska experter, en kostnadsfri resurs för akondroplasi-samhället.
Ahmin Haider är nu 11 år. Han klarar sig bra i skolan, har gått med i pojkscouterna och åkte iväg på läger under sommaren. Han talar om att växa upp och starta ett hem för barn med akondroplasi som har lämnats bort för adoption, ”en plats där de kan finna kärlek”, sa Shamim.
Ahmin har haft turen att ha få medicinska komplikationer hittills, sa hans föräldrar, men att hålla honom frisk, fungerande och självsäker kräver dagligt arbete.
”Mängden mobbning som han har fått ta itu med på lekplatsen, det kan jag inte ens börja förstå”, sa Shamim. ”Det antal gånger han har fått frågan om varför han är så kort är förödande för psykologin. Han har verkligen varit tvungen att skärpa sig och vara stolt över vem han är. Men vi var tvungna att göra ett extra arbete för att göra det möjligt för honom att nå fram till detta självförtroende: ’Du är bra som du är. Du är tillräckligt bra.”
I januari 2018, när Ahmin var 9 år, deltog han i BioMarins vosoritidstudie, den studie som skulle stödja FDA:s godkännande. Det finns inget sätt att veta om han fick läkemedlet eller placebo under studiens första år, men under åtminstone de senaste sex månaderna har han tagit vosoritid varje dag. Familjen har inte obsessivt följt hans längd, men hans rörlighet verkar ha förbättrats. På lägret simmade han en hel mil.
Det fanns ingen debatt om huruvida Ahmin skulle delta i studien, sa Haider och Shamim, ingen fråga om huruvida vosoritids effekter på längden skulle kunna avveckla deras sons svårvunna självförtroende som en liten person.
”För mig är det här inte oförsonliga idéer”, sa Shamim.