En ovanlig orsak till smärta i höger nedre kvadrant: Caecum divertikulit

Abstract

Syfte. I den presenterade studien diskuterades preoperativa undersökningar och kirurgiska metoder tillsammans med litteratur, gällande två fall som opererades med prediagnosen akut appendicit och för vilka caecum divertikulit konstaterades. Fall 1. 21-årig manlig patient som hade anmält sig till sjukhuset med klagomål om buksmärtor, genomgick en operation med en fördiagnos av akut blindtarmsinflammation. Höger hemikolektomi utfördes med en massa perioperativt konstaterad i caecum. Den histopatologiska undersökningen visade nekros och inflammation i divertikelväggen. Fall 2. En 36-årig kvinnlig patient kom till akutmottagningen med buksmärtor och genomgick en operation med diagnosen akut blindtarmsinflammation. Appendektomi och divertikulektomi utfördes och perioperativt konstaterades en inflammerad divertikel i caecum. Den histopatologiska undersökningen visade akut inflammation i divertikelväggen. Slutsats. Även om solitär divertikulit i caecum är en sällan förekommande sjukdom måste den övervägas i differentialdiagnosen vid smärta i höger nedre delen av buken.

1. Introduktion

Solitär caecum divertikulit som främst beskrevs av Potier 1912 förekommer oftare i asiatiska samhällen än i västerländska samhällen . Även om etiologin för divertikulit i caecum inte är helt klarlagd anses den i allmänhet vara medfödd och omfattar alla lager av tjocktarmsväggen . Eftersom symtomen och de kliniska fynden vid divertikulit i caecum liknar dem vid akut blindtarmsinflammation är det svårt att diagnostisera den före en operation, och därför är den faktiska prevalensen inte känd. I de fall som opererades med diagnosen akut blindtarmsinflammation konstaterades dock caecal divertikulit i förhållandet 1/300 . Den optimala behandlingen av divertikulit i caecum är omtvistad. Vissa författare accepterar kirurgisk behandling på grund av den höga återfalls- och komplikationsfrekvensen, medan andra hävdar att medicinsk behandling är aktiv och säker på grund av den låga återfallsfrekvensen .

Diagnostiska processer och behandlingsmetoder för två fall som opererades med akut blindtarmsinflammation och där caecum divertikulit konstaterades under operationen presenterades tillsammans med litteratur i den här studien.

2. Fall 1

21-årig manlig patient sökte sig till akutmottagningen med klagomål på buksmärta, illamående och kräkningar som började för två dagar sedan. Det fanns ingen specialitet i patientens personliga och familjehistoria. Blodtryck, puls och axillärtemperatur bestämdes respektive till 120/80 mm Hg, 96/minut och 38,2 °C. Sensibilisering, försvar och reboundfynd fastställdes i höger nedre kvadrant vid bukundersökning. Vid laboratorieundersökningen av patienten var biokemisk och fullständig urinanalys inom normala gränser och leukocytantalet var 12100 K/uL (normalintervall: 4600-10200). Vid den radiologiska undersökningen av patienten visade den uppresta bukröntgenundersökningen ingen specialitet. Vid abdominal ultraljudsundersökning (USG) konstaterades fri vätska mellan tarmslingorna i den högra nedre kvadranten och mesenkymal lymfadenopati. Patienten togs till operation med fördiagnosen akut blindtarmsinflammation och bukhålan togs in med Mc Burney-incision. 15-20 cc vätska av serös kvalitet upptäcktes i blindtarmslogen vid undersökning. Blindtarmen såg normal ut. En 7 cm lång och inflammerad massa upptäcktes i proximal delen av den ileocekaliska klaffen vid fortsatt undersökning (figur 1). Dessutom gjordes ett subumbilikalt mediansnitt på patienten på grund av dessa fynd. Eftersom det inte gick att skilja mellan benign och malign lesion, utfördes höger hemikolektomi och ileotransversostomi på patienten. Patienten skrevs ut från sjukhuset på den postoperativa sjunde dagen utan problem. Fekalomrelaterad divertikulit övervakades i divertikeln i caecum vid den makroskopiska undersökningen av stycket (figur 2) och intensiv inflammation och nekros övervakades i divertikelväggen vid den histopatologiska undersökningen av stycket (figur 3).

Figur 1

Intraoperativ bild av inflammerad cecalmassa bildad av solitär caecal divertikulit.

3. Fall 2

Blodtryck, puls och axillär feber hos en 36-årig kvinnlig patient som hade sökt sig till akutmottagningen med smärta som började ungefär dagen innan runt magen och lokaliserades till höger nedre kvadrant var, respektive, 110/70 mmHg, 102/minut, 38,0°C. Sensitiserings-, försvars- och reboundfynd fastställdes i höger nedre kvadrant vid bukundersökning. Vid laboratorieundersökningen var biokemisk och fullständig urinanalys inom normala gränser och leukocytantalet var 17000 K/uL (normalintervall: 4600-10200).

Vid den radiologiska undersökningen av patienten visade den uppresta abdominella röntgenundersökningen ingen specialitet. Vid det utförda USG konstaterades fri vätska mellan tarmslingorna i den högra nedre kvadranten. Patienten togs till operation med prediagnosen akut appendicit och buken togs in med Mc Burney-incision. Retrocecal lokaliserad appendix övervakades normalt och pericecal minimal fri vätska i serös kvalitet sågs vid undersökning. En inflammerad divertikulit i caecum med en rot med en diameter på 1 cm, en längd på 1,5 cm och en diameter på 1 cm konstaterades vid fortsatt undersökning, på caecums främre vägg, 1 cm proximalt från den ileocecala klaffen, under en inflammerad epiploisk appendix. Appendektomi och divertikulektomi utfördes. Patienten, för vilken oral mat påbörjades efter 12 timmar, skrevs ut från sjukhuset den 2:a dagen med fullständig kirurgisk läkning. Vid den histopatologiska undersökningen av resektionsstycket konstaterades fynd av tydlig akut inflammation på divertikelväggen.

4. Diskussion

Omkring 80 % av divertikuliterna i caecum ligger anatomiskt sett 1-2 cm från den ileocekaliska klaffen och cirka 60 % av dem ses på framsidan av caecum . Om inflammation av divertiklar som är lokaliserade på framsidan av caecum uppstår, bildar perforerad och generaliserad peritonittabell; posteriora lokaliserade fall kan snarare imitera kliniskt perforerat kolonkarcinom som en massa . Preoperativ diagnos av divertikulit i caecum är svår eftersom symtomen visar likheter med akut blindtarmsinflammation. De flesta författare hävdar att det är mycket svårt att skilja mellan akut blindtarmsinflammation och divertikulit i caecum preoperativt på grund av likheten mellan symtomen, men vissa författare nämner att längre sjukdomstid än blindtarmsinflammation, inget illamående och kräkningar och mindre toxiska egenskaper är utmärkande drag för divertikulit. Det är dock mycket svårt att skilja mellan dessa två enheter och det finns inget kliniskt fynd eller diagnostiskt test för att exakt diagnostisera divertikulit i caecum. Trots kliniska, laboratorie- och radiologiska undersökningar opererades mer än 70 % av dessa fall på grund av akut blindtarmsinflammation . Endast 9 % av fallen av divertikulit i caecum diagnostiseras korrekt före operation och blindtarmsoperation utförs i de flesta av dessa fall.

Divertikulit i höger kolon kan diagnostiseras preoperativt med koloskopi och kontrastförstärkt koloskopi. Vid divertikulit på grund av sannolikheten för perforation eller utskjutande av barium ur lumen är dessa undersökningar emellertid kontraindicerade vid akutfall . Vid preoperativ korrekt diagnos av divertikulit i caecum är USG och kontrastförstärkt datortomografi användbara . USG kan ge direkt eller indirekt information om akut divertikulit i caecum. Ett cirkulärt eller elliptiskt hypoekoiskt eller anekoiskt område på tjocktarmsväggen som är förtjockat segmentvis är ett viktigt sonografiskt fynd. Chou et al. rapporterade att de kunde skilja mellan akut blindtarmsinflammation och divertikulit i höger tjocktarm med 100 % noggrannhet med hjälp av abdominell USG hos 934 patienter med smärta i höger nedre kvadrant. Denna studie, enligt vilken USG kan användas med 91,3 % precision och 99,8 % selektivitet vid diagnos av divertikulit i caecum, har dock inte bekräftats av andra studier . Denna skillnad kan bero på erfarenheten hos den person som utför ultraljudet. Även om USG utfördes på båda fallen i vår studie, fastställdes inte något fynd relaterat till divertikulit.

Jang et al. uppgav i sin studie att differentiering mellan divertikulit och karcinom kunde göras med hjälp av tunnskikts-CT med en noggrannhet på 92,5 % . I en annan studie uppgav de att CT var 85 % exakt, 68 % selektiv, 28 % positiv prediktiv, 97 % negativ prediktiv och 70 % diagnostiskt korrekt för divertikulit i höger kolon. Förtjockning av tarmväggen på höger kolonnivå, perikolonisk fettinfiltration, perikolonisk abscess och extraliminal luft är fynd av divertikulit på höger kolon i CT. Dessa är dock ospecifika och kan ses vid cancer i ileocecalområdet .

Om det finns akut buksmärta i de flesta fall av divertikulit i caecum fattas beslut om operation på grundval av klinisk undersökning och laboratoriefynd utan att använda sig av avbildningsmetoder . När litteraturen om behandling av divertikulit i caecum undersöktes, så ser man att det finns ett brett spektrum från konservativ medicinsk behandling till höger hemikolektomi . Även om det inte finns något samförstånd om behandlingen av divertikulit i caecum rekommenderas konservativ behandling i allmänhet i de fall där diagnosen före operationen är fastställd och som inte är komplicerade, och kirurgisk behandling rekommenderas i de fall där det uppstår komplikationer som perforation och abscesser . Alternativ till kirurgisk behandling som divertikulektomi, ileokolisk resektion eller höger hemikolektomi anges, men den kirurgiska metoden måste bestämmas på grundval av de peroperativa fynden . Yang et al. angav i sin studie att om perioperativ malignitet misstänktes var det lämpligt med kolektomi, Fang et al. rekommenderade höger hemikolektomi som slutgiltig behandling och Papaziogas et al. angav att divertikulektomi var tillräckligt. I den presenterade studien utfördes höger hemikolektomi i ett av fallen eftersom en massa upptäcktes under operationen och misstanke om karcinom inte kunde uteslutas. Det andra fallet behandlades med divertikulektomi, som erbjuds i litteraturen, vilket var en begränsad kirurgisk metod tillsammans med blindtarmsoperation eftersom det inte fanns några tvivel om karcinom.

Slutsatsen är att när divertikulit i caecum anses vara mer frekvent förekommande i asiatiska samhällen måste den beaktas i differentialdiagnosen, särskilt hos patienter med appendektomi, atypiska symtom och smärta i högra nedre kvadranten i samband med akut appendicit. Eftersom diagnosen före operation helt ändrar behandlingsmetoden måste differentialdiagnosen fastställas med radiologiska metoder i dessa fall. Om diagnosen fastställs under operationen när det inte råder något tvivel om perforation, massbildning eller karcinom, måste begränsad resektion som divertikulektomi utföras.