Endoleak definieras som ett ihållande blodflöde utanför lumen av ett endoluminalt transplantat men inom aneurysmasäcken eller det intilliggande kärlsegmentet som behandlas av den anordning som används för endovaskulär aneurysmreparation (EVAR)
Endoleak orsakas av ofullständig försegling eller uteslutning av aneurysmasäcken. Inflödet eller återflödet av blodflöde till säcken orsakar fortsatt tryckstegring av aneurysmet och kan göra att patienten löper risk för ruptur. Att förhindra ruptur genom att utesluta aneurysmasäcken är huvudmålet med stentgraftbehandlingen. Trots förbättringarna av stentgrafttekniken under det senaste decenniet förblir endoleaks ett potentiellt problem efter endovaskulär reparation av thorakala och abdominella aortaaneurysm (AAA). Olika typer av endolekter kräver olika behandlingsstrategier som diskuteras i denna artikel.
Emboliseringstekniker spelar en viktig roll i behandlingen av endolekter av typ II genom ocklusion av inflödes- och utflödesgrenarna samt den icke-tromboserade delen av säcken. Vid endolekter av typ I används även embolisering när andra tekniker för att försegla stentgraftets proximala eller distala ände har misslyckats.
KLASSIFICERING
Det finns fem typer av endolekter (tabell 1), som klassificeras enligt källan till blodflödet i endolekterna. Typen av endolecka avgör patientens behandling och uppföljningsprotokoll.1-3 En endolecka av typ I uppträder vanligen i det tidiga behandlingsförloppet, men kan också uppträda senare. En endoleck av typ I är förknippad med trycksättning av aneurysmasäcken med systemiskt tryck, progressiv tillväxtrisk och rupturrisk; därför bör den alltid behandlas.
En endoleck av typ II kan ses som en analogi till en arteriovenös missbildning där två eller flera patenterade kärl tillåter blodinflöde och blodutflöde i en kanal eller ett utrymme som skapats i aneurysmasäcken. Exempel på inflödande kärl är arteria mesenterica inferior (IMA) och arteria lumbalis (LA). Typ II endolekter kan klassificeras som övergående (spontan upplösning inom 6 månader) eller persisterande (kvarstående endolekter efter 6 månaders observation), och 60 % av dessa upplöses inom 1 månad efter stentgraftplacering. Enligt EUROSTAR-studien, som omfattade 2 463 patienter, orsakar endast 5 % till 6 % av endolekterna av typ II en utvidgning av säcken, och rupturfrekvensen kan vara så låg som 0,52 % (1/191 endolekter av typ II). De kliniska resultaten på lång sikt hos patienter med endolekter av typ II skiljer sig inte nämnvärt från patienter utan endolekter.4
Marchiori et al studerade de potentiella prediktiva faktorerna för utveckling av endolekter av typ II. Av en grupp på 195 patienter med endoleckage av typ II hade alla patienter fyra patenterade LAs (medeldiameter, 2,3 mm). Minst en LA > 2 mm i diameter var en positiv prediktiv faktor för utveckling av persisterande typ II endoleck (P < .001). LA med större diameter tenderar att förknippas med persisterande typ II endoleckor, medan LA < 2 mm snarare skulle ses med en övergående typ II endolecka.5
En typ III endolecka uppstår vanligen tidigt efter behandlingen på grund av tekniska problem eller senare på grund av att komponentkomponenten i anordningen lossnar eller materialutmattning. Typ IV endolek var relativt vanligt med den första generationen stentgrafts. Tack vare förbättrade stentgraftvävnader (dacron, polytetrafluoreten eller polyester) och suturlinjer är denna typ av endolek praktiskt taget obefintlig idag. Endoleckage av typ V, även känd som endotension, är en utmaning och en uteslutningsdiagnos. Den definieras som en fortsatt utvidgning av aneurysmasäcken utan tecken på en läckageplats. Det är resultatet av ett transudat på grund av ultrafiltrering av blod genom transplantatmembranet eller oidentifierad läcka.
DIAGNOSIS AV ENDOLEAK
Som skiljer sig från patienter som genomgår en öppen kirurgisk aortobifemoral bypass behöver alla patienter med AAA som behandlas med stentgraftplacering följas med någon metod för bildbehandling. CT-angiografi (CTA) är förmodligen den mest använda metoden världen över. Det vanligaste uppföljningsprotokollet efter EVAR omfattar en CTA under de första 30 dagarna, 6 månader och 12 månader efter ingreppet. Därefter kan patienten följas årligen med CTA, CT utan kontrast eller en kombination av ultraljud (US) och bukröntgen. Vid kontrast-CT-undersökningar definieras endoleckan som förekomsten av kontrastmaterial i den aneurysmala säcken. Det är viktigt att förvärva åtminstone icke-kontrast och kontrastfördröjda bilder. En jämförande analys av de två faserna kommer att hjälpa till att skilja mellan förkalkningar av aneurysmala väggar och säckar och förekomsten av kontrast i samband med endoleckage. Ett endoleck av typ I visar förekomst av kontrast runt den proximala (typ IA) eller distala (typ IB) änden av stentgraftet, med eller utan djup utbredning in i den aneurysmala säcken. I de flesta fall av endoleckage av typ II är abdominell CTA till hjälp för att diagnostisera endoleckans förekomst och ursprung. Förekomsten av kontrastpool i den vänstra främre delen av AAA-säcken är mer sannolikt relaterad till retrograd fyllning genom IMA. Om kontrasten finns i den posterolaterala aspekten av AAA-säcken är retrograd fyllning via arteria iliolumbaris troligare. Kateterbaserad angiografi kan hjälpa till att diagnostisera och ange endoleckans ursprung i svåra fall. På grund av att den är invasiv är den oftare reserverad för behandlingsändamål. Angiografin bör omfatta ett aortogram och selektiva arteria mesenterica superior och bilaterala arteria iliaca interna för att definiera endoleckans ursprung.
I endoleck av typ III återfinns kontrasten vanligen i anslutning till anslutningen mellan stentgraftkroppen och lemmarna. Typ IV endolekter är numera sällsynta, och de sågs oftast omedelbart efter stentgraftplaceringen och visade sig som en rodnad på det avslutade angiogrammet. Vid endoleckage av typ V ökar AAA-säckens storlek utan att det finns tecken på en kontrastpool i den. Detta är en uteslutningsdiagnos.
Kontrastförstärkt US kan vara ett alternativ till CTA vid uppföljning efter EVAR. Eftersom US minskar exponeringen för de biologiska risker som är förknippade med livslånga årliga CTA:er, inklusive kumulativ stråldos och nefrotoxisk kontrastmedelsbelastning, kan kontrastförstärkt US övervägas som ett substitut för CTA vid övervakning av lämpliga patienter efter EVAR.6,7 Det anses dock ofta vara en avbildningsmetod som bör begränsas till patienter med lågt kroppsmasseindex, och den är operatörsberoende. Bukröntgen kan vara till hjälp för att identifiera knäckning/migration av stentgraft och separation av modulära komponenter.8 MRT är ett gångbart alternativ; den är dock dyrare, har längre förvärvstid och stentgraftlegeringen, t.ex. nitinol, måste vara MRI-kompatibel.9
HANTERING AV ENDOLÄKNINGAR
Förebyggande genom rätt patienturval
Det bästa sättet att hantera endoläckage är att förebygga dem. Rätt patientval är avgörande för att minska risken för endolekter. På grund av de endovaskulära teknikernas mindre invasiva karaktär jämfört med öppen kirurgi och den förbättrade tekniken för stentgrafts, tänjer de flesta centra på gränserna för bruksanvisningarna för anordningarna och behandlar patienter utanför den tillåtna indikationen, vilket medför en risk för endolekter. I och med utvecklingen av mer sofistikerade tekniker för att behandla patienter med korta halsar (t.ex. snorkel, skorsten och periskop) har behandlingen av komplexa AAA-anatomier blivit en realitet. Dessa tekniker är dock förknippade med en högre incidens av endoleksproblem. AAA-saksexpansion i närvaro av endolek motiverar behandling. De flesta endolekter kan hanteras med endovaskulära tekniker. Öppen reparation är vanligtvis reserverad för sällsynta fall av endovaskulärt misslyckande. Typ I- och III-endoleckage är de mest bekymmersamma och bör helst behandlas när diagnosen ställs. Det direkta arteriella trycket som överförs till AAA-säcken anses öka risken för ruptur avsevärt.
Detaljmöjligheter
Diverse typer av verktyg bör vara snabbt tillgängliga. Endoleckor av typ I kan svara på enkel ballongangioplastik med hjälp av till exempel en Coda-ballong (Cook Medical), som försiktigt kan blåsas upp innanför stentgraftets proximala eller distala kanter. Insufflation utanför stentgraftet bör om möjligt undvikas. I fall av persisterande endoleckage av typ IA omfattar behandlingsmetoderna utplacering av en aortisk manschett, användning av en ballongmonterad Palmaz-stent (Cordis Corporation), mikrokateterembolisering av endoleckans spår och EndoStaples (Aptus Endosystems, Inc.). Aortamanschetter kan sättas ut genom att överlappa över stentgraftkroppen på ett sådant sätt att man undviker att täcka njurartärens ostium. En Palmaz-stent kan vara ett bra val om stentgraftets apposition mot AAA-halsväggen är dålig och om det finns en hög risk förknippad med att täcka njurartärernas ursprung med en aortamanschett. Denna teknik kräver noggrann hantering för att stenten ska kunna pressas ordentligt runt Coda-ballongen. Risken för att stenten lossnar under förlossningen bör hållas i åtanke. Alternativt kan en fenestrerad manschett- eller snorkelteknik övervägas, som vanligtvis kräver brakial access för att sätta ut en täckt stent i njurartären/nerverna parallellt med stentgraftkroppen.
Patienter med persisterande endoleckage av typ I och III efter Coda-ballongangioplastik och placering av en aortisk manschett/Palmaz-stent kan gynnas av superselektiv transarteriell embolisering. Om det finns ett smalt spår av typ I endoleck runt ena sidan av stentgraftet kan en superselektiv mikrokateteremboliseringsteknik vara till hjälp i utvalda fall (figur 1). N-butylcyanoakrylat, eller lim (Trufill, Cordis Corporation), dimetylsulfoxid-etikettvinylalkohol (DMSO-EVOH)-lösning (Onyx, Medtronic) och spiraler (eller en kombination av spiraler och ett flytande emboliseringsmedel) är de mest populära emboliseringsmedlen.
EndoStaples kan också övervägas för behandling av utmanande korta och vinklade aneurysmahalsar där det finns otillräcklig kontakt mellan stentgraftet och aneurysmahalsväggen. Detta skulle kunna minska de höga återinterventionsfrekvenserna efter EVAR i denna undergrupp av patienter.10,11
Typ II endoleaks anses vara godartade om patienten är symtomfri och om det inte sker någon expansion av AAA-säcken; små endoleaks kan dock trombosera spontant. Om endoleckan fortfarande finns kvar efter 6 månaders observation finns det liten chans att den kommer att lösa sig. Behandling är motiverad i detta fall eller när som helst om det finns tecken på en utvidgning av säcken. I likhet med en kärlmissbildning, i endoleckan av typ II, kommer blodet in under systole in i endoleckan och virvlar runt och lämnar endoleckan under diastole.12 Endoleckan av typ II kan klassificeras som enkel (liten kavitet och har in- och utflöde från ett enda kärl) eller komplex (flera in- och utflöde från flera kärl).
Endoleckorna av typ II kan behandlas med ett endovaskulärt eller perkutant tillvägagångssätt. Det endovaskulära tillvägagångssättet kan vara ganska utmanande, eftersom det kräver att mikrokatheterspetsen placeras inne i AAA-säcken. Vanligtvis uppnås tillträde via den övre mesenteriska artären (med retrograd mikrokateterisering av IMA genom de marginella/arc of Riolan-arterierna) (figur 2) eller via en iliolumbar gren (via retrograd mikrokateterisering av en lumbal gren). Tillträde kan också vara möjligt genom en kateter som placeras mellan den distala änden av transplantatet och kärlväggen. Efter mikrokatetersakografi emboliseras AAA-säcken vanligtvis och trombos genereras med hjälp av lim, trombin, DMSOEVOH-lösning eller spiraler. Återigen, i likhet med principerna för endovaskulär behandling av en kärlmissbildning, bör man, om man identifierar utflödeskärlet, försöka att proximalt ocklusera detta kärl, liksom att ocklusera den eller de distala inflödesartärerna så nära öppningen till AAA-säcken som möjligt.
Transarteriell embolisering av den artär som försörjer endoleckan har visat sig vara ineffektiv, och ger endast en kortsiktig respons om säcken inte kan nås av emboliseringsmedlet. I slutändan kommer endoleckan att återkomma genom att rekrytera ytterligare aortagrenkärl. I denna situation är direkt perkutan aneurysmalt tillträde till säcken ett bra alternativ tillsammans med eller i stället för endovaskulära tekniker om säcken inte kan nås via ett endovaskulärt tillvägagångssätt. Detta kräver vanligtvis en kombination av CT och fluoroskopisk vägledning.
Initial abdominell CT med kontrast är avgörande för att identifiera platsen för endoleckan. Direkt perkutan translumbar åtkomst till den aneurysmala säcken uppnås med en 18-gauge nål under CT-styrning. Över en styv 0,035-tums tråd byts nålen ut mot en 5-F kort halvböjd kateter (Kumpe, Cook Medical). Efter att CT bekräftat att kateterspetsen är på plats utförs embolisering av den aneurysmala säcken under fluoroskopisk vägledning. Sacografi utförs vanligen för att definiera endoleckans anatomi, förstå storleken på den icke-tromboserade säcken och identifiera potentiella utloppskärl. Efter sakografi emboliseras den aneurysmala säcken eller trombos genereras med hjälp av lim, trombin, DMSO-EVOH-lösning eller spiraler (figur 3). Beroende på den aneurysmala säckens konfiguration och korrelationen till angränsande organ kan alternativa ingångar (t.ex. transkavala eller via stentgraftet) övervägas.
Endoleckage av typ III behandlas vanligen genom att överlappa en stentgraftled vid läckageplatsen (kropp-led-övergång eller ledförlängningsövergång). Endoleckage av typ IV kräver vanligen ingen behandling, eftersom det i de flesta fall sker en autoskalning av stentgraftets porositet (mer relevant med den första stentgraftgenerationen) efter att den intraprocedurella antikoagulerande effekten av heparin har upphört.
KONKLUSION
Aortaaneurysm som behandlats med stentgrafts kräver långsiktig bilddiagnostisk uppföljning. Typen av endoleak kommer att styra det bästa sättet att hantera den, men ett noggrant patienturval är fortfarande det bästa sättet att förebygga den. Behandlingen av endoleckor med endovaskulära och perkutana tekniker, inklusive embolisering med hjälp av olika tekniker för att komma åt aneurysmasäcken, har bidragit till att minska rupturen av aneurysmasäcken efter endovaskulär reparation.
Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, är biträdande professor vid divisionen för kärl- &interventionell radiologi vid Medical University of South Carolina i Charleston, South Carolina. Han har uppgett att han är konsult för Terumo Interventional Systems, Cook Medical och Baylis Medical. Dr Guimaraes kan nås på (843) 876-5556, [email protected].
Ricardo Yamada, MD, är klinisk instruktör vid divisionen för vaskulär & interventionell radiologi vid Medical University of South Carolina i Charleston, South Carolina. Han uppger att han inte har några ekonomiska intressen i någon av de produkter eller företag som nämns här.
Claudio Schönholz, MD, är professor, Division of Vascular & Interventional Radiology, Medical University of South Carolina i Charleston, South Carolina. Han har avslöjat att han ingår i Gore & Associates vetenskapliga rådgivande nämnd.
- White GH, Yu W, May J. Endoleak: ett förslag till ny terminologi för att beskriva ofullständig utestängning av aneurysm med hjälp av ett endoluminalt transplantat. J Endovasc Surg. 1996;3:124-125.
- White GH, May J, Waugh RC, et al. Type III and type IV endoleak: towards a complete definition of blood flow in the sac after endoluminal AAA repair. J Endovasc Surg. 1998;5:305-309.
- White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak som komplikation vid endoluminal grafting av bukaortaaneurysm: klassificering, incidens, diagnos och hantering. J Endovasc Surg. 1997;4:152-168.
- van Marrewijk C, Buth J, Harris PL, et al. Significance of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: the EUROSTAR experience J Vasc Surg. 2002;35:461-473.
- Marchiori A, von Ristow A, Guimaraes M, et al. Predictive factors for the development of type II endoleaks. J Endovasc Ther. 2011;18:299-305.
- Ten Bosch JA, Rouwet EV, Peters CT, et al. Kontrastförstärkt ultraljud jämfört med datortomografisk angiografi för övervakning av endovaskulära reparationer av bukaortaaneurysm. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:638-643.
- Gilabert R, Bunesch L, Real MI, et al. Utvärdering av bukaortaaneurysm efter endovaskulär reparation: prospektiv validering av kontrastförstärkt US med ett andra generationens US-kontrastmedel. Radiology. 2012;264:269- 277.
- Deodhar A, Kaufman J. Abdominal aorta aneurysm endoleaks. In: Guimaraes M, Lencioni R, Siskin G, eds. Embolization Therapy: Principer och kliniska tillämpningar. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015:411-418.
- Ayuso JR, de Caralt TM, Pages M, et al. MRA är användbar som uppföljningsteknik efter endovaskulär reparation av aortaaneurysm med nitinolendoproteser. J Magn Reson Imaging. 2004;20:803-810.
- Bail DH, Walker T, Giehl J. Vascular endostapling systems for vascular endografts (T)EVAR-systematic review-current state. Vasc Endovascular Surg. 2013;47:261-266.
- Mehta M, Henretta J, Glickman M, et al. Outcome of the pivotal study of the Aptus endovascular abdominal aortic aneurysms repair system. J Vasc Surg. 2014;60:275-285.
- Baum RA, Carpenter JP, Golden MA, et at. Behandling av typ 2 endoleaks efter endovaskulär reparation av bukaortaaneurysm: jämförelse av transarteriella och translumbara tekniker. J Vasc Surg. 2002;35:23-29.