Enkla åtgärder hjälper till att förebygga delirium på intensivvårdsavdelningen

Patienter sover ofta dåligt på intensivvårdsavdelningen även när de är sövda och ser ut att sova, enligt John Devlin, PharmD, professor i farmaci vid Bouve College of Health Sciences vid Northeastern University och intensivvårdsfarmaceut vid Tufts Medical Center, båda i Boston.

Han rekommenderar en protokollbaserad strategi för sömnhygien för alla intensivvårdspatienter: Dämpa ljuset, sänk eller stäng av larmen vid sängen, stäng dörrarna och planera bedömningar, diagnostiska tester och laboratorieanalyser till efter kl. 06.00. Erbjud också öronproppar, ögonmasker och hörlurar med musik för att hjälpa patienterna att somna. ”Om intensivvårdsteamet, särskilt sjuksköterskan, strikt följer detta protokoll kan det vara mycket effektivt”, säger dr Devlin.

Studier av sådana protokoll rapporterar i allmänhet om en 50-procentig förbättring av intensivvårdsdelirium, även när patienterna rapporterade ingen eller liten förbättring av sömnkvaliteten, sade Dr Goodson. I en studie minskade minskningen av nattligt buller och ljus mer än halverade graden av delirium på en medicinsk-kirurgisk intensivvårdsavdelning. Utredarna rapporterade resultaten i Anaesthesia från juni 2014. I en annan metaanalys av mer än 800 intensivvårdspatienter minskade placeringen av öronproppar på natten risken för delirium med 39 %. Dessa resultat publicerades i Critical Care Medicine i maj 2016.

Det är viktigt att skräddarsy sömnprotokoll till patienternas behov, säger Dr Devlin. ”Om öronproppar eller hörlurar med musik används på natten måste de tas bort på morgonen. Instabila intensivvårdspatienter kan fortfarande behöva bedömning och diagnostiska ingrepp under natten”, sade han.

Vad händer om patienterna fortfarande inte kan sova trots alla dessa åtgärder och adekvat smärtkontroll? Då rekommenderar dr Devlin att man överväger ett lågdoserat, icke-benzodiazepinbaserat sömnmedel. Om patienterna är rädda eller har besvärande hallucinationer kan en låg dos haloperidol eller quetiapin vara motiverat, säger han. ”Om patienten har delirium och måttlig till svår agitation som inte är relaterad till smärta bör dexmedetomidin övervägas, med tanke på att nya data tyder på att dess användning kan förbättra sömnen och bidra till att minska delirium.”

Dagstrategier

Att främja vakenhet och orientering under dagtid hjälper också till att förebygga delirium, enligt ny forskning. I en metaanalys av sex försök ledde det faktum att man gav patienterna musik, klockor, kalendrar och frekventa orienterande meddelanden (vem, vad, när, var, var och varför) till klart lägre andelar och varaktigheter av delirium jämfört med sedvanlig intensivvårdsbehandling. Ljusterapi visar också ett visst löfte, även om försök med denna intervention var ofullständigt utformade och gav blandade resultat, skriver granskarna i Nursing in Critical Care från maj 2017.

Ett annat lovande forskningsområde är kognitiv stimulering – ”i huvudsak genom att använda spel för att träna hjärnan”, säger Dr Goodson. Till exempel kan intensivvårdspatienter erbjudas anteckningsböcker och uppmanas att spela nummerspel, matcha symboler eller rita. När patienterna övade dessa aktiviteter två gånger dagligen i fem dagar tillsammans med arbetsterapi, tidig mobilisering, övningar för övre extremiteter, hårborstning och andra aktiviteter i det dagliga livet, hade de endast en 3-procentig förekomst av delirium jämfört med 20 procent i en grupp som tilldelades standardvård, rapporterade forskarna i Journal of Critical Care från februari 2017.

Familjemedlemmar kan också hjälpa till att förebygga delirium, så länge deras närvaro inte ökar ångest eller stör sömnen, sade Dr Devlin. Förutom de fördelar som konstaterats genom att förlänga besökstiderna visade en annan randomiserad studie av ventilerade och oventilerade vuxna på intensivvårdsavdelningen att patienter som lyssnade på förinspelade, orienterande meddelanden från familjemedlemmar en gång i timmen under vaken tid hade två tredjedelar färre dagar med delirium än patienter som fick standardvård. Inspelade meddelanden från främlingar minskade delirium mindre markant (med ungefär en tredjedel), skrev forskarna i juli-augusti 2017 i Heart & Lung.

Experternas erfarenheter stöder dessa resultat. ”Vi hade en äldre dam med delirium som reagerade på sina döttrar på ett helt annat sätt än vårdpersonalen, och som hade bra dagar, deliriumfria dagar, när hennes döttrar var i närheten”, säger Babar Khan, MBBS, medicinskt ansvarig för Critical Care Recovery Center och docent vid Indiana University School of Medicine i Indianapolis. ”Detta är anekdotiskt, eftersom vi också använde andra strategier för hantering av delirium samtidigt. Men skillnaden i den här patientens beteende med och utan familjemedlemmar var anmärkningsvärd. För äldre personer kan närvaron av familjemedlemmar bidra till att minska delirium.”

Leda och motivera

Många intensivvårdsavdelningar har lagt till åtminstone några få icke-farmakologiska åtgärder till sina protokoll för förebyggande av delirium. Men framgången hänger på följsamheten, som tenderar att variera kraftigt. Utan ett starkt exempel från läkarledare kan personalen på intensivvårdsavdelningen avstå från att engagera sig och dra slutsatsen att icke-farmakologiska åtgärder inte fungerar, säger experterna.

Förändring av miljön och kulturen på intensivvårdsavdelningen ”är verkligen ett tvärvetenskapligt lagarbete, där varje medlem av personalen på intensivvårdsavdelningen spelar en viktig roll”, säger Dr Goodson. Läkare bidrar genom att utbilda andra kliniker, patienter och familjer om vikten och relevansen av nya insatser, sade hon. ”Det är osannolikt att sjuksköterskor känner sig motiverade att mobilisera patienter och övervaka för delirium om läkarna aldrig frågar efter denna information eller gör några ändringar i planen baserat på den.”

Dr Devlin upprepade hennes kommentarer och konstaterade att om intensivvårdsläkare inte verkar stödja ett protokoll för förebyggande av delirium kommer andra teammedlemmar snart att anstränga sig mindre för att följa det. Istället bör sjukhusläkare ”agera som mästare för sina patienter” genom att fråga om följsamhet under ronder och teamträffar, sade dr Khan. Sjukhusläkare kan också bedöma hinder för användning och hjälpa till att lösa problem, tillade dr Devlin.

Att involvera hela intensivvårdsteamet i arbetet med att förebygga och begränsa delirium bidrar också till att motivera personalen. Sjuksköterskor kan till exempel känna igen tidiga varningstecken på intensivvårdsdelirium, medan intensivvårdsapotekare kan identifiera riskfyllda läkemedelsinteraktioner under konsultationer vid sängkanten, sade Dr Cavallazzi. ”Ibland blir patienterna mindre oroliga och förvirrade när en sond tas bort”, tillade han. ”Jag har haft fall där vår logoped och dietist gjorde stor skillnad genom att känna igen att patienten var redo att äta genom munnen.”

Att erkänna prestationer förbättrar också chansen att de kommer att hända igen, tillade dr Goodson. ”Att fira framgångar, till exempel att lyckas hantera en lätt agiterad patient genom icke-farmakologisk kontra farmakologisk behandling eller att ambulera en mekaniskt ventilerad patient är en viktig motivationsfaktor som läkare inte bör missa chansen att använda”.