Vestibulektomi är den bästa behandlingen
Flera studier tyder på 61% till 94% förbättring eller bot efter vestibulektomi.6 En viktig prediktor för kirurgiskt misslyckande är konstant smärta i vulvan utöver smärta vid samlag.7 Sådana patienter bör troligen hanteras av en expert.
För att besluta om vestibulektomi ska man bekräfta att patienten har haft ihållande symtom i mer än 6 månader. Orsaken? Spontan remission sker ibland inom de första 6 månaderna av vestibulit.
I operationssalen, efter induktion av anestesi, applicera nedåtriktat och lateralt tryck på den bakre fourchette för att få fram små sprickor i ljuset. Vestibulektomi innebär att hymen och vestibulära huden avlägsnas ut till Harts linje. Detta innebär vanligen att hela vestibulumet avlägsnas utom den del som ligger precis lateralt till urinrörsöppningen (FIGUR 2).
När denna vävnad har avlägsnats mobiliseras det vaginala epitelet, som vid bakre kolporrhafi, och flyttas fram så att det täcker den kirurgiska defekten.
FIGUR 2 Excision av vestibulum
Vestibulektomi innebär avlägsnande av hela vestibulum utom den del som ligger precis lateralt till urinrörsöppningen.
Postoperativ immobilisering krävs
Efter operationen ska patienten räkna med att vara något immobiliserad i 2 veckor och att behöva narkotisk analgesi under denna tid. Läkning bör vara uppenbar vid 6 postoperativa veckor, men suturlinjen vid introitus kan fortfarande vara något öm. Jag brukar rekommendera att patienten undviker samlag fram till det postoperativa besöket efter tre månader. Vid detta besök bör introitus inte längre vara ömt. Om så är fallet kan patienten få grönt ljus för samlag.
Hitta genitalatrofi hos äldre kvinnor
Postmenopausala kvinnor förblir sexuellt aktiva i allt större utsträckning. När dyspareuni förekommer i denna population är orsaken vanligtvis genital atrofi. Långtidsbehandling med systemiskt eller lokalt östrogen lindrar vanligen koitala smärtor. Kirurgi är inte en huvudmetod för behandling av dyspareuni hos postmenopausala kvinnor. (För mer information om denna population, se ”Postmenopausal dyspareunia”: A problem for the 21st century” av Alan Altman, MD, i mars 2009 års nummer av OBG Management på www.obgmanagement.com.)
Essentiell vulvodyni är vanligare bland äldre kvinnor
Kvinnor som har essentiell (dysestetisk) vulvodyni tenderar att vara äldre och postmenopausala, även om premenopausala kvinnor ibland påverkas. Dessa kvinnor klagar över kronisk, oavbruten, diffus vulvabränning som vanligtvis inte är begränsad till vestibulum. De kan ha liknande symtom i området kring urinröret och rektum. I allmänhet är dyspareuni inte något större problem.
Hos kvinnor som har essentiell vulvodyni är bäckenundersökningen helt normal förutom förekomsten av mild genitalatrofi hos den postmenopausala patienten. Det finns inga tecken på provocerad ömhet och ingen fokal erytem eller erosion.
Behandlingen är medicinsk
Kvinnor som har essentiell vulvodyni är inte kandidater för kirurgi. Optimal behandling av denna neuralgi innebär användning av lågdos amitriptylin (25 till 50 mg nattetid) eller andra antidepressiva läkemedel (t.ex. venlafaxin, sertralin, duloxetin).8 Jag föredrar lågdos sertralin (25 mg dagligen) eftersom det har en låg incidens av biverkningar vid denna dosering.
Mindre är mer i den farmakoterapeutiska hanteringen av essentiell vulvodyni. Kvinnor som inte svarar på en lägre dos brukar inte heller svara på en högre dos.
Ett annat alternativ är gabapentin. Det administreras vanligen oralt men har nyligen studerats i en topisk formulering, som båda verkar vara effektiva.9,10
Rådgiva patienten att förbättring, inte botande, är det terapeutiska målet med dessa läkemedel och att hennes svar kommer att vara gradvis, med en förbättring som vanligen märks efter två veckors behandling, och som fortsätter fram till hennes 6-veckors återbesök. Vid den tidpunkten kan dosen bibehållas eller ökas, beroende på patientens svar. Om patienten är nöjd med svaret ska behandlingen fortsätta i 4 månader, varefter hon kan avvänjas från behandlingen. Återfall är ovanligt.
FALL: UTGÅNG
Vid undersökning uppvisar patienten fokal erytem vid gränsen mellan hymen och vestibulum. Palpation av dessa områden med en fuktig bomullspinne orsakar extrem ömhet, vilket återskapar patientens introitala smärta. Mikroskopi av vaginalsekretet är normalt och en vaginal jästkultur är negativ.
Då hon är en utmärkt kandidat för vestibulektomi, genomgår patienten en resektion av vulva vestibulum från hymenringen till Harts linje, från klockan ett till klockan elva, och återhämtar sig långsamt.
Vid 6 veckors postoperativ kontroll är operationsstället läkt men ömt. Vid besöket efter tre månader är introitus inte längre ömt, erytemat har försvunnit och hon återupptar samlag.