DEN KLINISKA RELEVANSEN AV EXISTENTIELL SKULD
När man väl blir medveten om begreppet ”existentiell skuld” börjar man se det manifestera sig kliniskt hos patienter som står inför hotet om döden. Till en början verkar det lite svårt att tänka på skuld i termer av ”existentiell” skuld. Vi är alla bekanta med begreppet att känna skuld på grund av något vi kan ha gjort som kanske är fel eller skamligt: att vara otrogen mot en pojkvän, att snatta de där Armani-slipsarna (nej, det gjorde jag inte), att stjäla den där godisbiten från godisbutiken (när jag var sex år). Som psykiatriker lär vi oss om skuld som ett freudianskt begrepp. Vi skrattar också åt stereotypa skämt som hänvisar till judisk eller katolsk skuld. Existentiell skuld är något helt annat (trots den potentiella överlappningen med vissa inslag av neurotisk skuld). Existentiell skuld hänvisar specifikt till konceptet att var och en av oss har den (utmanande, om inte omöjliga) uppgiften att skapa ett liv, ett liv som är unikt för oss själva – ett liv som bara vi kan ha levt. Och vi behöver och strävar efter att leva detta unika liv till sin fulla potential. Vi föreställer oss våra liv som en båge, en bana. Dramatiker talar om karaktärens ”båge”. Vi föreställer oss alla denna båge i våra liv där olika milstolpar, ambitioner, mål och drömmar uppnås: växa upp, utbilda sig, bli förälskad, bilda familj, hitta sin passion, sitt syfte och sitt arbete i livet, växa som person på alla dessa områden, kanske se barn växa upp och skaffa egna barn, leva till en mogen ålder efter att ha levt ett liv fullt av ”meningsfulla stunder” och ha förmågan att se tillbaka på ett liv som levts och känna att ”jag gjorde tillräckligt bra ifrån mig”. ”Jag kan acceptera det liv jag levde.” Men detta uppnås nästan aldrig fullt ut av de flesta av oss. Vi är bräckliga, sårbara och ofullkomliga människor. Livet är farligt. Inre och yttre händelser slår oss eller bär oss, och den bana som vi tror borde ha varit är ofta inte den bana som utvecklas. Även de bästa av oss kan känna känslan av ”om jag bara kunde ha gjort mer”. Som ett exempel på existentiell skuld citerar jag ofta Albert Einsteins sista ord: ”Om jag bara hade kunnat mer matematik”. Uppenbarligen var relativitetsteorin och omdefinieringen av universums natur inte tillräckligt stora prestationer. Några av er känner till historien om Oskar Schindler eller filmen Schindlers lista (Keneally, referens Keneally1982; Spielberg, referens Spielberg1993). Han hade räddat livet på hundratals judar från förintelsens dödsläger genom att låta dem arbeta i sin fabrik. När kriget tar slut och ryssarna kommer försöker de judiska arbetarna hjälpa Schindler att undkomma ryssarnas tillfångatagande, så de klär ut honom i en arbetsklägerarbetares dräkt. Schindler bryter ihop och, trots att han har räddat så många liv, klagar han: ”Om jag bara hade kunnat rädda några fler.”
För att skapa ”dramatik” placerar dramatikern ett hinder i karaktärens bågform eller bana. Pojke möter flicka. Pojken blir förälskad i flickan. Pojken förlorar flickan. Drama uppstår tills pojken och flickan hittar tillbaka till varandra. Cancer eller någon annan livshotande sjukdom avbryter den mänskliga banan på det mest dramatiska sättet och skapar existentiell skuld. För att återknyta de två bågarna krävs ”transcendens” eller anslutning som i första hand kan uppnås genom förlåtelse och lindring av den existentiella skulden. Återvända hem.
I den kliniska miljön visar sig den existentiella skulden när bogen i patientens livsbana har hamnat ur kurs på grund av ett hinder, en begränsning, cancer, förlust av roller, närvaron av döden. Ju större deltat mellan den idealiserade banan och den som har utvecklats, desto större är den upplevda existentiella skulden. Föreställ er en 40-årig man med två barn i åldrarna 3 och 5 år och ett äktenskap sedan åtta år tillbaka, som just har börjat gå in i den mest produktiva perioden av sitt arbetsliv och som nu diagnostiseras med en långtgående metastaserande bukspottkörtelcancer. Han kommer att uppleva djup existentiell sorg: ”Jag har inte uppfyllt mitt ansvar att uppfostra mina barn och se dem födas, jag har inte uppfyllt mina karriärmål, mina ambitioner att skapa ett liv med min fru, jag har inte försäkrat mig om att min fru och mina barn kommer att vara känslomässigt eller ekonomiskt trygga” – listan över outlevda förhoppningar och drömmar, ouppfyllda skyldigheter och ansvar gentemot sig själv och dem man älskar. Den existentiella skulden hos en sådan patient skulle sannolikt också vara mycket mer intensiv än hos en 92-årig man som har levt ett fullödigt liv, som har uppnått alla de milstolpar som den yngre mannen hade förväntat sig.
Kliniskt ser jag att existentiell skuld yttrar sig antingen som depression, skam, ilska eller intensiv dödsångest. Hos en ung man som den jag beskrev ovan är en typisk manifestation av existentiell skuld en ilska. Faktum är att jag lär mina praktikanter att när de möter en arg patient med avancerad cancer ska de tänka på existentiell skuld och ta itu med dess källor. Det är källan till deras förtvivlan. Ilska och ångest har samma etymologiska rötter. I själva verket uppstår ilska vanligtvis av rädsla: rädslan för förlust – förlust av kärlek, hopp, liv. Slutligen kan existentiell skuld visa sig som depression eller skam när ilskan och skulden riktas inåt.
Det är ofta möjligt att lindra existentiell skuld genom en rad olika tillvägagångssätt: slutföra de uppgifter i livet som kan slutföras, göra gottgörelse, be om förlåtelse, planera för att garantera en viss känsla av trygghet för en familj, komma ihåg att man valde en make/maka som är kapabel att framgångsrikt slutföra uppgiften att uppfostra barnen, ge en make/maka tillåtelse att välja att gifta om sig eller att finna lycka på nytt, lämna rådgivningsbrev till barnen som ska öppnas vid förväntade milstolpar som kommer att saknas. Alla dessa strategier kan vara till hjälp. I slutändan handlar det om det unika valet att förlåta sig själv för att man är en ofullkomlig, sårbar människa. Att förlåta dig själv för att du bara är mänsklig – alldeles för mänsklig.