Frontiers in Veterinary Science

Introduktion

Laserterapi är en ny rehabiliteringsteknik som används inom veterinärmedicinen för både rehabilitering och terapeutiska ändamål. Fotobiomodulering (PBM) inducerad av laserterapi är tillämpningen av elektromagnetisk strålning inom det nära infraröda spektrumet och syftar till att stimulera läkning eller analgesi i målvävnaden. För närvarande förespråkas laserterapi för en rad olika tillstånd, varav några omfattar muskuloskeletal smärta, osteoartrit, ledsmärta och inflammation, neuropatisk smärta, öroninflammation, dermatit, kroniska eller icke-härdande sår och decubitala sår (1-5).

Det finns tre faser av sårläkning; den inflammatoriska, den proliferativa och den remodellerande fasen. Den inflammatoriska fasen inleds vid skadetillfället och börjar med hemostas och bildandet av trombocytproppen. Trombocyter frigör trombocytavledd tillväxtfaktor som lockar till sig neutrofiler och framför allt makrofager. Makrofagerna lockar till sig fibroblaster och inleder därför den proliferativa fasen. Fibroblasterna differentieras till myofibroblaster och orsakar vävnadskontraktion. Dragstyrkan ökar genom kollagenreorganisering och det slutliga resultatet är ett sår som når 80 % av styrkan hos oskadad vävnad (6, 7). Det har visats i experimentella studier att laserterapi minskar smärta, påverkar inflammatoriska, proliferativa och mognadsfaser av sårläkning positivt och ökar sårets dragstyrka (6, 8-10). De flesta av dessa studier har dock gjorts på försöksdjur och tar inte hänsyn till skillnaden i sårläkning mellan olika arter.

Trots de många redogörelserna för de potentiella positiva effekterna av laserterapi i olika tillämpningar för både human- och veterinärmedicin finns det inte exakta protokoll för olika tillstånd och vävnadsläkning. Nya studier inom veterinärmedicinen visar den potentiella fördelen med sårläkning med hjälp av PBM inducerad av laserterapi, inklusive accelererad sårläkning i sår på distala lemmar hos hästar med en våglängd på 635 nm och en energiutgång på 17 mW per diod för en effekttäthet på 5,1 J/cm2 (11). En annan nyligen genomförd studie på hundar har visat att kirurgi i kombination med PBM förkortar tiden till gång hos hundar med T3-L3-myelopati till följd av intervertebral diskbråck med en våglängd på 810 nm och en energiutgång på 200 mW för en effekttäthet på 2-8 J/cm2 (4). Om man tittar på andra laserterapirapporter i litteraturen varierar sårläkningsprotokollen från 1 till 40 J/cm2, vilket följaktligen nödvändiggör det fortsatta behovet av kontrollerade forskningsstudier för att utvärdera effekten av föreslagna protokoll som använder specificerade effekttätheter på specifika målvävnader för definierade kliniska indikationer (8, 12-17).

Denna studie försöker objektivt mäta förmågan hos PBM inducerad av laserterapi att påskynda läkningstiden för kirurgiskt skapade sår genom att använda en tidigare beskriven ärrskala som motsvarar histopatologi (18). Denna ärrskala som använder fotografering har hos många arter visat att ärrkosmetik är en konsekvent och känslig indikator på histologisk läkning och är oberoende av granskaren (3, 18-21). Genom att använda digitala fotografier, med blindning mot granskarna, utvärderades läkningen i den aktuella studien samtidigt som man undvek att samla in vävnadsprov. Målet med studien var att objektivt utvärdera användningen av laserterapi som en behandlingsmodalitet hos hundar med intervertebral disc disease (IVDD) för kirurgisk snittläkning.

Material och metoder

Alla förfaranden godkändes av Mississippi State University Institutional Animal Care and Use Committee och alla behandlings- och kontrolldjursdeltagare hade dokumenterat informerat samtycke från klienten innan de skrevs in i studien. Användningen av veterinärer för att poängsätta snittläkningen godkändes av Mississippi State University Institutional Review Board for the Protection of Human Subjects in Research.

Dachshundpatienter som presenterar sig för College of Veterinary Medicine, Mississippi State University för en hemilaminektomi i bröst- och ländryggsregionen ingick i den här studien. Dackelhundar med en dapplefärgad päls, kända systemiska hälsoproblem, snitt som stängts med häftklamrar eller ägare som inte gav sitt samtycke ingick inte i studien. Hundar som tidigare hade genomgått ryggoperationer ingick inte heller i studiepopulationen. För de hundar som uppfyllde inklusionskriterierna samlades data in om signalment, vikt, body condition score, pälsfärg, diskbråckets läge, längden på det kirurgiska snittet, typ av sutur som användes, användning av fettkuddetransplantat eller gelskum, steroidadministrering, medicinering av urinblåsan, neurologiskt status vid presentationen och vid utskrivningen.

En 10-megapixelskamera1 användes för att ta digitala fotografier. Fotografierna togs på samma avstånd (15 cm), vinkel, inställning och belysning på dag 0, 1, 3, 5 och 7 och återigen på dag 21 för alla hundar, där dag 0 var operationsdagen. Alla fotografier togs med det standardiserade avståndet från snittet, på samma undersökningsbord, med samma kamerainställningar och 90° från hundarnas rygg, av en av två författare (KG eller AW).

En klinisk ärrskala med hjälp av digital fotografering skapades enligt tidigare beskrivning (18). De tre första hundarna som presenterades och som uppfyllde våra inklusionskriterier fick digitala fotografier tagna vid dag 0, 1, 3, 5, 7 och 21 med hjälp av de standardiserade variablerna som anges. Dessa tre hundar användes för att skapa ärrskalan från 0 till 5 där 0 var ett färskt kirurgiskt snitt (bild dag 0), poäng 1 med ett färskt snitt utan blödning (bild dag 1), poäng 2 hade ett snitt med viss skorpa, svullnad eller blåmärken (bild dag 2), poäng 3 var en synlig läkning med pågående hudomvandling men med avtagande blåmärken eller inflammation (bild dag 5), poäng 4 var en läkning som fortskred men med ett synligt ärr (bild dag 7), och poäng 5 var ett helt läkt kirurgiskt snitt med epitelisering, sammandragning och återväxt av hår (bild dag 21) (figurerna 1A och B).

De tre första hundarna som deltog i studien valdes ut och fotograferades för att säkerställa lämplig och förväntad läkning utan komplikationer. Efter att de tre första hundarna använts för att skapa den visuellt representativa ärrskalan tilldelades nästa kvalificerade hund en av två behandlingsgrupper (laser eller icke-laser) med hjälp av en myntkastning. Efterföljande hundar tilldelades sedan varannan hund för att bibehålla liknande behandlingsgruppstorlekar. Hundarna som behandlades med laser fick 8 J/cm2 dagligen i sju dagar, med början dag 1, med hjälp av en veterinärlaser av klass 3B2. Lasern torkades ren före och efter varje patient med Novus polish systemduk som tillhandahölls av lasertillverkaren. Snittet och ytterligare en provhuvudpunktstorlek (7,55 cm2) runt hela snittet (kranialt, bilateralt i snittets längd och kaudalt) behandlades, med undantag för över laminektomiplatsen. Den totala patientbestrålningstiden varierade på grund av olika längder på snitten. Sonden3 applicerades med kontakt, men utan tryck, vinkelrätt mot huden vid alla tillfällen som användes. Den av tillverkaren förprogrammerade inställningen muskel/ökad lokal cirkulation för akut, låg puls användes. Denna inställning har en pulserande inställning på 8 Hz med 90 % på, 10 % av utsläpp vid 850 nm för laserdioder och 670 nm för lysdioder och standardvärdena är 4 J/cm2. Alla behandlingsområden fick 4 J/cm2 i detta beskrivna punktmönster, två gånger under varje behandling, totalt 8 J/cm2 behandlingsdos. Digitala fotografier togs vid dag 0, 1, 3, 5, 7 och 21. Gruppen utan laserbehandling fick ingen laserbehandling och bilder togs vid dag 0, 1, 3, 5, 7 och 21. När studien var avslutad tilldelades alla bilder slumpmässigt ett nummer, 1 till 125, med hjälp av en datorgenererad4, osorterad lista. Fotografierna med ärrskalan för hundar arrangerades på en vit korkskiva och märktes med 0, 1, 2, 3, 4 eller 5 för att definiera ärrskalan. Tavlan representerade en poäng på 0 (dag 0), 1 (dag 1), 2 (dag 3), 3 (dag 5), 4 (dag 7) och med ett linjärt avstånd fram till fotografierna från dag 21 som representerade en poäng på ärrskalan på 5. Bilderna från behandlingsgruppen ordnades i stigande numerisk ordning enligt deras slumpmässigt tilldelade bildnummer.

Veterinära frivilliga, som inte var inblandade i kirurgi, patientvård, laserbehandling eller fotografering, rekryterades för att poängsätta bilderna (JW, EB, JB, RB, JG, LS). Alla poängsättningssessioner utfördes privat, i samma rum och under dagtid. Alla frivilliga instruerades att betygsätta bilderna med hjälp av hela tal från 0 till 5 baserat på kosmetisk läkning genom att ta hänsyn till: snittsår, blödning, blåmärken, skorpbildning, inflammation, ödem, granulering, epitelisering, sammandragning och återväxt av hår på snittstället. Varje volontär bedömde alla fotografier en gång och gjorde det i ett enda möte. När alla sex bedömare hade rangordnat bilderna fick författaren (JW) sedan behandlingsgruppstilldelningen från medundersökarna (KG, AW) att skicka för statistisk analys.

Testerna för signifikans av variationskällor och interbedömartillförlitlighet fastställdes med hjälp av en kovariantanalys som utfördes med Statistical Analysis System’s GLIMMIX-program5. Den kliniska betydelsen av statistiskt signifikanta skillnader i behandlingarna bedömdes med hjälp av konfidensintervall (22). Ett P-värde på < 0,05 ansågs vara signifikant. Fria marginella Kappa-värden användes för att bedöma överensstämmelsen mellan bedömare.

Resultat

Denna studie utfördes helt och hållet vid Animal Health Center, College of Veterinary Medicine, Mississippi State University från september 2010 till maj 2012. Tolv hundar uppfyllde ouri inklusionskriterier under denna tidsperiod och betecknades som tre exempelhundar med ärrskalor, fem hundar utan laserbehandling och fyra hundar med laserbehandling. Signalment, body condition score, snittlängd, lesionens placering, användning av fetttransplantat och/eller gelskum, använt suturmaterial, steroidadministration och neurologiskt status vid operationstillfället skiljde sig inte åt mellan hundar med och utan laserbehandling. Alla hundar med laserbehandling var bruna, medan gruppen utan laserbehandling innehöll tre svarta och två bruna hundar. Alla hundar som deltog i studien verkade lugna och bekväma vid fotografering och laserbehandling och kunde därför genomföra studien. Alla hundar hade oförändrat neurologiskt tillstånd vid tidpunkten för utskrivningen eller förbättrades, ingen försämrades. De flesta hundarna fick steroider antingen vid tidpunkten för operationen eller före remiss (67 %). Några av hundarna utan laser (n = 4) och hundarna med laser (n = 2) fick steroider. Steroidtyp, dosering, tidpunkt för administrering och frekvens varierade inom studiepopulationen.

De tre första hundarna läkte utan incidenter, verkade enhetligt kosmetiska och valdes ut för att göra ärrskalans poäng. Scar scale score hos studiens hundar var signifikant associerad med bilddagen (p < 0,0001) och om laserterapi användes (p < 0,001), men inte med granskare (p = 0,9). Rankningen på ärrskalan var likartad för alla sex veterinära granskare som bestod av en dermatolog, en radiolog, en specialist på försöksdjur, en allmänläkare och två kirurger (JG, EB, LS, JB, RB, JW). Det fanns inga skillnader mellan grupperna i fråga om ärrskalans poäng på dag 0, 1, 3 eller 5. Det fanns en statistiskt signifikant förbättring av ärrskalsvärdena dag 7 och 21 för hundar med laserbehandling jämfört med hundar utan laserbehandling (p < 0,0,1). Den genomsnittliga ärrpoängen var signifikant högre för hundarna med laser (95 % KI = 3,21-4,12) än för hundarna utan laser (95 % KI = 1,85-2,56) på dag 7. Den genomsnittliga ärrpoängen var signifikant högre för hundarna med laser (95 % CI = 4,52-5,03) än för hundarna utan laser (95 % CI = 3,25-4,21) vid dag 21 (figurerna 2A-C). Hundar på dag 21 som fick laserbehandling hade mindre variation i sin poäng med en genomsnittlig poäng på 4,78 ± 0,54 jämfört med hundar utan laser i genomsnitt 3,73 ± 1,34 (figur 3).

Resultaten på dag 21 jämfördes ytterligare för grupperna för laserbehandling och icke-laserbehandlingar för åtta patienter med hjälp av de sex granskarna. En hund med laserterapi återkom inte för 21-dagarsfotograferingen. Hundar som fick steroidbehandling oavsett laserterapi hade en kliniskt signifikant lägre ärrpoäng (95 % KI 3,41-4,25) jämfört med hundar som inte fick steroider (medelvärde 5 ± 0,0) på dag 21. De hundar som fick steroider hade en genomsnittlig ärrpoäng som var högre för de hundar som också fick laserbehandling (95 % KI = 4,30-5,32) jämfört med de steroidbehandlade hundarna som ingick i gruppen utan laserbehandling (95 % KI = 2,89-3,94) vid dag 21. Men de två hundar som fick steroider och laserbehandling hade en medianpoäng på 5 och en medelpoäng på 4,8 vid dag 21. Hundar som fick steroider och inte fick laserbehandling hade 1-3 poäng lägre på ärrskalan vid dag 21.

Den genomsnittliga poängen vid dag 5 var en hel poäng högre på ärrskalans poäng för lasergruppen och fortsatte att vara en poäng högre i genomsnitt till och med dag 21. Standardavvikelsen (SD) varierade från 0,85 till 1,6 för alla poäng utom dag 21 lasergruppen som hade en SD på endast 0,35, vilket tyder på en stark överensstämmelse mellan granskarna (tabell 1). Medianerna var lika förhöjda för den laserbehandlade gruppen från och med dag 3 och fortsatte fram till slutet av studien. Medianvärdena för lasergruppen vid dag 0, 1, 3, 5, 7 och 21 var 1, 2, 2,5, 3, 4 och 5 respektive. Medianvärdet för ärrpoäng för icke-lasergruppen vid dag 0, 1, 3, 5, 7 och 21 var 1, 2, 2, 2, 2, 2,5 respektive 4. Sammantaget fanns det ett starkt prediktivt värde för ärrskalans poäng med laserbehandlingen i denna studie (figur 4). Spearmans korrelationskoefficient var statistiskt signifikant för ärrpoäng och dag för granskarna (rs = 0,80). Kappa-värden som jämför överensstämmelse mellan bedömare visas för varje dag (tabell 2).

Diskussion

Laserbehandling har visat sig påskynda sårläkningen genom att eventuellt stimulera oxidativ fosforylering och därmed minska den inflammatoriska reaktionen och smärta (6, 8-10). Den här studien bidrar till att ytterligare stödja idén om PBM inducerad av laserterapi som en viktig komponent för sårläkning och rehabilitering genom att visa det förbättrade resultatet av laserterapi på de kirurgiska snitten hos hundar med IVDD som genomgått en hemilaminkirurgi.

Fem olika specialveterinärer och en allmänläkare rekryterades och fick samma instruktioner om att rangordna det övergripande kosmetiska utseendet genom att titta på snittsår, blödning, blåmärken, skorpbildning, inflammation, ödem, granulation, epitelisering, sammandragning och återväxt av hår på snittstället. Andra studier har också utvärderat förmågan att bedöma sårläkning utan att använda histologiska bevis och har funnit framgångsrika modaliteter, t.ex. en klinisk ärrskala med hjälp av digitalfotografi, som är indicerade i ante mortem-studier (3, 18, 21). Användningen av digitalfotografering som ett giltigt sätt att utvärdera effekten av sårläkning med hjälp av specifika behandlingsmodaliteter är av särskilt värde eftersom det möjliggör en grov patientbedömning och inte kräver histologisk bekräftelse (3, 21). Denna utvärderingsmetod har undersökts mer specifikt med hjälp av brännmärken från grisar, hudtransplantat från människor och en nyare laserstudie av hundar (18, 23, 24). Sådana studier har bekräftat korrelationen mellan histologiska egenskaper hos sårläkningen och den visuella bedömningen av det kliniska ärrresultatet. Den information som extrapolerats från denna studie och studien av Gammel et al. (23) visar att det är möjligt att fastställa en tillförlitlig klinisk ärrskala med hjälp av digitalfotografering (23). Denna höga korrelationsnivå tyder därför på att detta är en gångbar metod att använda vid analys av kirurgiskt skapade sår som behandlats med hjälp av tilläggsbehandling, t.ex. PBM inducerad av laserterapi. Vi såg en stor ökning av interbedömaröverensstämmelsen efter dag 7, särskilt i lasergruppen vid dag 21 som hade utmärkt korrelation mellan bedömare (kappa 0,79). Medan variansen i ärrpoängen förbättrades med läkning var variansen i poängen för lasergruppen lägre under hela studien och hade en högre numerisk poäng på skalan under hela studien. Detta tillsammans med det utmärkta kappa-värdet på dag 21 visade att referensärr är en potentiellt tillförlitlig metod för att bedöma klinisk läkning på fotografier. Högre överensstämmelse sågs dock med ökad förtrogenhet med ärrskalans poäng och upprepad poängsättning av fotografier (18). Wang et al. visade en ökning av korrelationskoefficienterna från 65 % till över 80 % med enbart upprepade bedömningar av fotografierna. Kanske skulle vi ha haft högre överensstämmelse tidigare i resultaten med granskare som bedömt samma bilder flera gånger.

Steroidadministration för IVDD-patienter fortsätter att vara en tvistefråga bland veterinärer. I denna prospektiva studie kontrollerades inte typ, dosering och längd på administreringen av steroider så inga slutsatser kunde dras. Det bör också noteras att perioperativa högdossteroider inte tros ha någon statistisk effekt på sårläkning, jämfört med kronisk användning (25). Steroidanvändning över 10 dagar hos människor kan uppvisa 2 till 5 gånger högre sårkomplikationsfrekvens, men varierar med komorbiditeter, dos och kirurgi (25). Vi undvek också att använda laserstrålen direkt över hemilaminektomiplatsen, på grund av obefogade farhågor om potentiell kontraindikation för laserbehandling direkt över ryggmärgen. Denna potentiella oro har vederlagts i litteraturen och har visat sig förbättra det neurologiska resultatet (4). I kombination med våra resultat tyder dessa två studier på en ökad kirurgisk läkning hos hundar med IVDD med användning av 8 J/cm2 dagligen under den första veckan efter operationen.

Vår studie använde en högre dosering än vad som tidigare rapporterats för en fallrapport om ett kroniskt sår hos hundar (5 J/cm2), för sårläkning (5 J/cm2) och för öppna sår (1 J/cm2) (12, 23, 26). Det bör också noteras att tidigare studier behandlade under 4 eller 5 dagar, medan denna studie behandlade under 7 på varandra följande dagar (4, 12). En ytterligare studie hade inga uppenbara fördelar med PBM för behandling 3 gånger i veckan under 32 behandlingsdagar med 1 J/cm2 (26). Detta tyder på att en högre dos och kanske ett mer koncentrerat behandlingsschema kan vara mer framgångsrikt för PBM. Men eftersom dessa artiklar inte utfördes parallellt är det oklart om vår framgång i att påskynda sårläkningen skulle ses med ett ändrat protokoll.

Men även om laserbehandling varannan dag, mer eller mindre J/cm2 eller färre behandlingsdagar kan förändra resultaten, visade epidermala keratinocyter från hund skadliga effekter vid 10 J/cm2 (27). Eftersom intervallet i litteraturen för sårläkning är 1-40 J/cm2 valde vi ett mellanområde, men ändå en aggressiv dosering för att öka chansen att vi skulle se en fördel, men undvika vävnadsskador. Nyligen angav World Association of Laser Therapy att det krävs minst 5-7 J/cm2 för att inducera cellförändringar, vilket tyder på att detta är den nedre gränsen för terapeutiska doser (28). Detta bekräftas potentiellt av de två nyligen genomförda studierna av sårläkning som visar att det inte finns några uppenbara fördelar med PBM med 1 eller 5 J/cm2 hos hundar (23, 26). I vår studie var många av patienterna redo att åka hem innan hela 7-dagarsbehandlingen var avslutad. Därför skulle laserbehandlingens framgång behöva vägas mot kostnaden för klienten att stanna kvar på sjukhuset eller låta patienterna återvända för dagliga öppenvårdsbehandlingar. De hundar som inte behandlades med laser verkade ha ett bredare ärr och mer skorpbildning kvar, utan hårväxt över snittet eller det överbryggande epitelet vid dag 21. Kanske skulle båda grupperna så småningom se likadana ut längre fram i tiden. Detta är oklart eftersom den här studien inte följde patienterna längre än 21 dagar.

Men även om den här studien fokuserade på IVDD-patienter för att få ett mer konsekvent kirurgiskt ärr, kanske den här studien kan extrapoleras för att inkludera PBM-behandling av andra kirurgiska snitt eller sår hos hundar. Liknande sår i den inflammatoriska fasen av sårläkning bör teoretiskt sett reagera lika gynnsamt som i denna studie. Eftersom dessa var okomplicerade, rena, kirurgiska snitt och inte öppna sår kan dessa slutsatser dock inte dras. Det är också oklart om kattdjurspatienter skulle behöva en förändrad dosering på grund av deras olika hudkärl och läkningsegenskaper.

En stor begränsning i denna studie innefattar den lilla urvalsstorleken, men på grund av stora skillnader mellan grupperna hittades ändå statistiska värden som troligen var kliniskt signifikanta. Men på grund av urvalsstorleken kunde vi inte dra några slutsatser om andra intressanta variabler som smärta, steroidanvändning, neurologisk funktion eller metaboliska variabler. Detta är den första veterinärmedicinska studien där man använder digitala bilder och en ärrskalepoäng för kirurgiska snitt. Granskarna var blinda för behandlingsgrupperna och bilderna togs på ett enhetligt sätt för att förhindra identifiering av patienterna genom att utesluta blonda färger, tidigare kirurgi på ryggen och beskärning i snittet och huden. Fotografierna var dock färgade bilder och längden på snitten och axelmuskeln var inte enhetlig. Så även om granskarna var blinda för behandlingsgruppen kan de ha känt igen formen på ett snitt eller en ryggradskurva när de gick igenom och betygsatte de slumpmässigt numrerade bilderna. Därför kan de ha lagt märke till en läkningstrend på en patients snitt, men de var blinda för behandlingsgruppen. Den mer fullständiga läkningen, med minimal ärrbildning i såren, har visat sig samordna mycket starkt med den totala dragstyrkan (3, 10, 18, 21, 23, 26). Det finns uppenbara incitament för ett icke-invasivt poängsystem för sårläkning. Även om det verkliga testet av sårläkningens dragstyrka mellan de två grupperna skulle ha varit mer avgörande, visar den starka överensstämmelsen mellan granskarna att dessa djur inte behövde den extra morbiditet som seriella biopsier innebär. I denna studie registrerades inte den totala tiden för PBM hos varje patient. Dosen var förutbestämd och det snittomfattande behandlingsområdet, men storleken på snittet och patienten varierade; därför varierade de totala joules och behandlingstiderna. I framtida studier skulle detta vara en potentiellt värdefull information att registrera och bidra till enhetlighet i rapporteringen och jämförelsen av PBM-studier. Ytterligare begränsningar i studien var oförmågan att dra slutsatser om många av de saker som är kända riskfaktorer för onormal sårläkning och operationsrelaterade faktorer (dvs. detaljer om skrubbning, kroppstemperatur, operationstid).

Slutsats

De kirurgiska snitten hos dessa fyra hundar läkte snabbare och mer kosmetiskt med PBM inducerat av laserbehandling med 8 J/cm2 dagligen i 7 dagar. Den förbättrade läkningen och kosmetiska poängen kunde ses från och med dag 7 och fortsatte att förbättras i 3 veckor efter operationen.

Författarnas bidrag

JW, KG och AW bidrog till utformning och design av studien. AW organiserade databasen. JW, EB, JB, RB, JG och LS analyserade bilderna och betygsatte patienterna. KG skrev den ursprungliga bidragsansökan för detta projekt. JW skrev det ursprungliga utkastet till detta manuskript. Alla författare bidrog till revidering av manuskriptet, läste och godkände den inlämnade versionen. Den motsvarande författaren tar huvudansvaret för kommunikationen med tidskriften och redaktionen under inlämningsprocessen, under hela peer review och under publiceringen. Den motsvarande författaren är också ansvarig för att se till att inlämningen följer alla tidskriftens krav, inklusive, men inte uteslutande, uppgifter om författarskap, studiens etik och etiskt godkännande, dokument för registrering av klinisk prövning och deklaration av intressekonflikter. Den motsvarande författaren bör också vara tillgänglig efter publicering för att svara på eventuella frågor eller kritik.

Intressekonfliktförklaring

Författarna förklarar att forskningen utfördes i avsaknad av kommersiella eller ekonomiska relationer som skulle kunna tolkas som en potentiell intressekonflikt.

Acknowledgments

Författarna tackar Dr. Dennis E. Rowe för hjälpen med den statistiska analysen.

Stöds delvis av Office of Research and Graduate Studies, College of Veterinary Medicine, Mississippi State University.

Fotnoter

Abkortningar

PBM, Photobiomodulation; IVDD, Intervertebral Disc Disease.

.