Extrauterin graviditet i buken efter 20 veckors graviditet och med ett livskraftigt foster är ett sällsynt tillstånd, med en uppskattad prevalens på en av 8099 sjukhusförlossningar, och klassificeras i två typer. Primär abdominell graviditet avser graviditet där implantation av det befruktade ägget sker direkt i bukhålan. I sådana fall är äggledarna och äggstockarna intakta. Fram till 2007 rapporterades endast 24 fall av primär abdominell graviditet . Däremot står sekundär abdominal graviditet för de flesta fall av avancerad extrauterin graviditet. Det inträffar efter en extrauterin tubusgraviditet som brister och återimplanteras i buken. Under dessa omständigheter finns det tecken på skador på äggledare eller äggstockar.
I den här rapporten tyder den intermittenta suprapubiska smärta som vår patient upplevde tidigt i sin graviditet, den fria vätskan som sågs vid ultraljudsundersökningen och de intraoperativa fynden av en kraftigt förvrängd vänster äggledare och äggstock i hög grad på en graviditet från en äggledare som brutits och resulterat i sekundär implantation i det breda ligamentet. Följaktligen var detta med största sannolikhet ett fall av sekundär graviditet i buken. Diagnosen missades tyvärr under förlossningsvården, och resultaten från ultraljudsundersökningen misstolkades upprepade gånger som en intrauterin graviditet i en bicornute uterus. En nyligen publicerad rapport om 163 fall av extrauterin graviditet i buken visade att diagnosen av detta tillstånd ofta missas, med endast cirka 45 % av fallen diagnostiserade under den antenatala perioden . Det faktum att vår patients låga hemoglobin förklarades med järnbrist, att hennes suprapubiska smärta tillskrevs en urinvägsinfektion och att den fria vätskan i buken ansågs vara ascites bidrog sammantaget till att man inte övervägde möjligheten av en extrauterin graviditet. Om detta hade upptäckts i ett tidigare skede hade vår patient kunnat läggas in på sjukhus för närmare övervakning och hennes operativa förlossning skulle ha utförts vid en tidigare gestationsålder.
Det är intressant att notera att patienter med en extrauterin graviditet i buken typiskt sett har ihållande buk- och/eller gastrointestinala symtom under graviditeten . Vår patient hade dock inga andra symtom under sin graviditet än den intermittenta suprapubiska smärta som hon upplevde i slutet av sin första trimester.
Extrauterin abdominell graviditet misstänks vanligen när barnets delar är lätta att känna vid klinisk undersökning eller när barnets ligg är onormalt . Hos vår aktuella patient låg barnet alltid i sätesläge och bukundersökningen rapporterades alltid som okej. Detta kan åtminstone delvis bero på att vår patient undersöktes av olika läkare under sina förlossningsbesök och att den behandlande läkaren endast gick igenom hennes journaler. Fostervattnet runt barnet kan också ha bidragit till svårigheten att känna barnets delar vid bukundersökningen. Ultraljud är dock fortfarande den viktigaste metoden för att diagnostisera extrauterin graviditet. Den visar vanligtvis att det inte finns någon livmodervägg som omger fostret, att fostrets delar ligger mycket nära bukväggen, att det ligger onormalt och/eller att det inte finns någon fostervätska mellan moderkakan och fostret . Intressant nog upptäcktes fostervatten vid alla ultraljudsundersökningar hos denna patient, men det var tekniskt svårt att uppskatta dess mängd. Intrycket att patienten hade en tvåhornig livmoder berodde sannolikt på att fostret låg bakom livmodern och att den tomma livmoderhålan misstogs för det tomma hornet. Magnetresonanstomografi och α-fetoprotein i serum har använts för att diagnostisera abdominell graviditet , men det var inte motiverat att utföra dessa tester på den här patienten eftersom diagnosen inte var misstänkt.
Omkring 21 % av de barn som föds efter en extrauterin abdominell graviditet har fosterskador, förmodligen på grund av att fostret komprimeras i avsaknad av fostervätskebuffert. Typiska missbildningar är bland annat missbildningar av lemmar, asymmetri i ansiktet och kraniet, ledavvikelser och missbildningar i det centrala nervsystemet . I det här fallet skyddades barnet av den omgivande fostervattnet och fostersäcken, vilket kan förklara frånvaron av missbildningar hos barnet.
Den massiva blödning som uppstod när moderkakan avlägsnades berodde på att moderkakan höll fast vid det breda ligamentet som, till skillnad från livmodern, inte drar sig samman. Det har rapporterats att om inte moderkakan lätt kan bindas av eller avlägsnas kan det vara att föredra att låta den sitta kvar och tillåta dess naturliga tillbakagång . Att lämna placentan på plats har dock förknippats med ökad postoperativ sjuklighet och dödlighet och är därför inte tillrådligt. Det har funnits många rapporter om avancerad extrauterin graviditet som slutade med ett livskraftigt foster och en frisk mor . Eftersom diagnosen ofta missas preoperativt och negativa resultat för foster och mor inte nödvändigtvis inträffar i samband med fortsatt graviditet, skulle man kunna hävda att det kanske inte är motiverat att avbryta en avancerad extrauterin graviditet vid antenatal diagnos. Dessa fall bör dock följas upp noga när diagnosen ställs för att förhindra negativa utfall.