Osteoarthritis (OA) i knäet är mycket vanligt, och cirka 33-85 % av alla som är äldre än 55 år uppvisar röntgenologiska tecken på sjukdomen. Knäsmärta av alla orsaker förekommer hos 20-30 % av dem som är 65 år och äldre. Knäsmärta drabbar 250 miljoner människor världen över, och den siffran förväntas öka i takt med att befolkningen åldras och knäsmärta till följd av OA blir vanligare. Riskfaktorer för knäsmärta orsakad av OA är bland annat högt kroppsmasseindex (BMI), tidigare ledskador, yrkesrisker som innebär en överdriven mekanisk påfrestning på knäleden och strukturell felställning. Kronisk knäsmärta leder till funktionsnedsättning, psykiskt lidande och försämrad livskvalitet.
Tecken och symtom på OA i knäet är bland annat smärta som ökar vid aktivitet och förbättras vid vila, svullnad, värmekänsla, stelhet särskilt på morgonen eller efter en period av inaktivitet, crepitus och minskat rörelseomfång.
På grund av avsaknaden av optimala behandlingsalternativ behövs det alternativa metoder för att hantera patienter med knäsmärta som beror på OA. Ett relativt nytt alternativ är radiofrekvensablation (RF) av de genikulära nerverna
Behandlingen omfattar konservativa alternativ som sjukgymnastik, antiinflammatoriska läkemedel och injektioner med steroider eller hyaluronsyra. I en nyligen genomförd studie fann man större broskförlust och ingen signifikant skillnad i knäsmärta med 40 mg intraartikulärt triamcinolon jämfört med placebo (saltlösning) efter två år. Andra studier om effekten av hyaluronsyrainjektioner visar på förvirrande resultat.
För svår smärta eller för dem som inte har svarat på konservativ behandling är total knäartroplastik (TKA) ett alternativ. Ingreppet har perioperativa och postoperativa risker, inklusive utveckling av kronisk smärta (cirka 20 %) och begränsad livslängd för implantatet. Dessutom är inte alla patienter berättigade till en TKA sekundärt till ung ålder, högt BMI eller medicinska komorbiditeter.
Nonsteroida antiinflammatoriska medel kan hjälpa till att hantera smärtan; de är dock förknippade med betydande risker, inklusive magblödning och ökade kardiovaskulära händelser. Duloxetin, som är godkänt av den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration för behandling av muskuloskeletal smärta, kan också användas. Användning av opioider kan leda till många biverkningar, inklusive beroende, tolerans, hyperalgesi, endokrin obalans och beroende.
På grund av bristen på optimala behandlingsalternativ behövs alternativa metoder för att hantera patienter med knäsmärta som beror på OA. Ett relativt nytt alternativ är radiofrekvensablation (RF) av de genikulära nerverna. Genicularnerverna härstammar från grenar av tibialnerven och den gemensamma peroneusnerven. Nervus tibialis ger upphov till de övre och undre mediala genikulära nerverna. Nervus peroneus communis ger upphov till nervus genicularis superioris lateralis och nervus genicularis inferioris lateralis. Den sistnämnda är dock inte föremål för RF på grund av dess närhet till nervus peroneus communis och risken för fotfall. En gren av vastus intermedius kan vara ett fjärde nervmål, särskilt vid subpatellär smärta. (Se figur 1.)
Thermisk eller internt kyld RF-ablation kan användas för att denervera de genikulära nerverna. Målet för de superior mediala, superior laterala och inferior mediala inferior mediala genikulära nerverna är korsningen mellan femoral- eller tibiaskaftet och epikondylen. Målet för grenen från vastus intermedius är ungefär 2 cm ovanför patella i mittlinjen. Om traditionell RF-ablation används bör flera lesioner vid varje mål utföras. (Se figur 2.) Kondylerna ska vara korrekt inriktade för att noggrant mäta djupet av nålens införande (se figur 3), och nålarna ska föras in ungefär två tredjedelar av avståndet över lårbensskaftet för de övre mediala och övre laterala genikulära nerverna och ungefär halvvägs över skenbensskaftet för den nedre mediala genikulära nerverna. RF-lesionering bör utföras efter lämplig sensorisk och motorisk testning.
Randomiserade kontrollerade studier har visat att det är effektivt att använda RF-ablation för denervering av den genikulära nerven. Choi et al.4 utförde en dubbelblindad och randomiserad kontrollerad studie som jämförde effekten av genikulär RF-ablation med ett skenförfarande. De fann en statistiskt signifikant minskning av visuella analoga poäng (VAS) i RF-gruppen jämfört med skenbehandlingen. Dessutom rapporterade patienterna signifikant funktionell förbättring och tillfredsställelse med behandlingen vid tre månaders uppföljning.
Davis et al. jämförde effektiviteten och säkerheten av kyld RF-ablation med kortikosteroidinjektioner hos patienter med OA i knäet. Alla patienter genomgick en diagnostisk blockering av de övre mediala, övre laterala och nedre mediala genikulära nerverna. Om patienterna rapporterade en 50-procentig minskning av sin numeriska rating score (NRS) randomiserades de till att få en enda intraartikulär injektion av en kortikosteroid eller kyld RF-ablation. Signifikanta minskningar av NRS-poäng, oxfordknäpoäng och global upplevd effekt upp till sex månader hittades i den kylda RF-ablationsgruppen, och ingreppet hade inga rapporterade biverkningar från ingreppet. En annan studie pågår där man jämför effektiviteten av kyld RF-ablation med en enda intraartikulär injektion av hyaluronsyra.
RF-denervering av de genikulära nerverna anses i allmänhet vara säker; potentiella komplikationer är dock blödning, infektion, smärta på ingreppsstället och hudbränna. Vid utförandet av ingreppet ska man kontrollera att elektrodspetsen är tillräckligt djup i mjuk vävnad för att förhindra hudbränna.
Och även om det krävs mer forskning förtjänar RF-ablation för lindring av OA-relaterad knäsmärta att övervägas som en mekanism för att minska opioidadministrationen, minska smärtan och förbättra livskvaliteten.
Figur 1: Anteroposterior bild av knäet
Radiografier i anteroposterior (A) och lateral (B) bild visar detaljer om de rostfria ståltrådar som placerades längs fyra av de nervgrenar som försörjer knäets främre kapsel. C är en anteroposterior vy, där de vita pilarna noterar grenen från vastus intermedius som närmar sig ett förlopp längs med mittlinjen av det främre lårbenet.
Dryckt med tillstånd från Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. Innervation of the anterior capsule of the human knee: implications for radiofrequency ablation. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
Figur 2: Mål för traditionell radiofrekvensablation
Final nålposition i anterioposteriora och laterala vyer av de övre mediala och laterala genikulära nerverna och den nedre mediala genikulära nerven.
Dryckt med tillstånd från Halyard Health, Inc.
Figur 3: Felaktig epikondylaljering
Lateral vy som visar felaktig justering av epikondylerna.
Dryckt med tillstånd från Halyard Health, Inc.