Hälsovården är en möjlighet och ett ansvar för båda partierna 2020

En av de centrala politiska debatterna i presidentvalet 2020 kommer att vara hälsovården. De demokratiska kandidaterna och president Donald Trump har bestämda, men skilda ståndpunkter i en uppsjö av specifika frågor som rör individers tillgång till hälso- och sjukvård. Men trots att varje parti har möjlighet att använda frågan till sin fördel, flyr båda partierna från populära ståndpunkter i frågor som den amerikanska allmänheten anser vara centralt viktiga för framtiden.

I en Gallup-undersökning från november 2018 fick väljarna frågan: ”Hur viktig kommer hälsovård att vara för din röst i kongressen i år?”. Hela 80 procent svarade att det skulle vara extremt viktigt eller mycket viktigt. Detta resultat är inte överraskande. Långt ifrån politikernas läppar eller telepromptern i kabelnyhetsprogrammen har amerikanerna regelbundet kontakt med hälso- och sjukvården; genom läkarbesök, sjukhusvistelser, vård av åldrande föräldrar, betalning av en egenavgift för en röntgenbild eller att se premien dras från deras veckolönecheck. Hälsovården utgör ungefär en sjättedel av den amerikanska ekonomin, vilket gör frågan allestädes närvarande för nästan alla amerikaner.

I en situation där en politisk fråga står i centrum för väljarna och dessa väljare anser att den är mycket viktig för de val de gör, kan det parti eller den kandidat som har idéer som når fram till dessa väljare vara mycket framgångsrik – men båda partierna har betydande skulder i frågan.

Demokraternas skulder i fråga om hälso- och sjukvård

Det finns flera aspekter av hälso- och sjukvården som hjälper Demokraterna, eftersom deras ståndpunkter stämmer överens med stora majoriteter av allmänheten. Enligt en Gallupundersökning från 2018 anser 57 procent av amerikanerna att staten bör vara ansvarig för att se till att alla amerikaner har ett sjukförsäkringssystem. På samma sätt visade en CNN-undersökning från 2019 att 56 % av amerikanerna anser att regeringen bör tillhandahålla ett nationellt sjukförsäkringsprogram för alla amerikaner (även om det skulle innebära högre skatter.)

Det framgår dessutom av 2018 års opinionsundersökningar från Kaiser Family Foundation (KFF) att mer än 75 % av amerikanerna stödde en utvidgning av Medicaid, att stänga ”doughnut hole” i Medicares receptbelagda recept, subventioner för låginkomstamerikaner för att de ska kunna köpa sjukvård, att barn ska få stanna kvar i föräldrarnas försäkring fram till 26 års ålder och att man ska avskaffa utlägg för förebyggande vård – alla delar av den av demokraterna stödda Affordable Care Act (ACA).

Men trots vissa av dessa fördelar när det gäller hälso- och sjukvård har vissa demokratiska presidentkandidater förespråkat en politik som strider mot den allmänna opinionen. Samma CNN-undersökning visade till exempel att medan 38 procent av amerikanerna stödde sjukförsäkringsskydd för papperslösa personer, var 59 procent emot det. Dessutom sa 56 % att de stödde ett nationellt sjukförsäkringsprogram, men 57 % av dessa anhängare sa att en sådan plan inte bör ersätta privata sjukförsäkringar.

Dessa CNN-resultat är ett eko av en KFF-studie från juni 2019 som visade att även om en majoritet av amerikanerna stödde ”Medicare for all” (63 %), var många förvirrade över hur den politiken skulle genomföras. Faktum är att studien visade att frågeformuleringen också spelade roll. Medan 63 % stödde Medicare for all, sade endast 49 % att de stödde ett hälsovårdssystem med en enda betalare. KFF fann faktiskt att 55 % av amerikanerna anser att de med ett system med en ”Medicare for all” fortfarande skulle kunna behålla sin privata sjukförsäkring. I en Hill-HarrisX-undersökning från 2019 var det faktiskt bara en liten minoritet av amerikanerna (13 %) som stödde ett system där befintliga privata sjukförsäkringar avskaffades.

Denna osäkerhet, och ibland motstridiga uppsättningar av uppfattningar bland väljarna om Demokraternas planer, skapar en situation där väljarna behöver detaljer snarare än slagord. Och medan flera presidentkandidater stöder det populära Medicare for all, stöder flera också betydligt mindre populära ståndpunkter, bland annat avskaffandet av privata sjukförsäkringar och skydd för papperslösa personer. I flera fall tar dessa kandidater ställning av principiella skäl – de hävdar att hälsovård är en mänsklig rättighet och att det bör vara möjligt att omfattas av sjukförsäkringen oavsett vilken ställning man har. Men i en fråga som är så viktig som hälso- och sjukvård är för alla amerikaner måste de demokratiska kandidaterna få med sig en allmänhet som är skeptisk till vissa delar av deras planer.

Republikanernas skulder i fråga om hälso- och sjukvård

2010 och återigen 2014 var det republikanska partiet framgångsrikt i kongressens mellanårsval genom att smutskasta ACA eller ”Obamacare” och lova ett fullständigt upphävande av lagen. Partiet använde upphävningsröster i kongressen för att få kontakt med en allmänhet som starkt ogillade lagen. Och i presidentvalskampanjen 2016 mellan en demokrat som lovade att behålla och förbättra lagen och en republikan som lovade att upphäva lagen och ersätta den med något bättre, vann republikanen.

På vägen ställdes republikanerna dock inför ett allvarligt politiskt problem som kom till full synlighet tidigt under Trumps presidentskap: allmänheten vände sig mot deras ställningstagande i fråga om hälsovård. Under Obama-administrationen sjönk stödet för ACA så lågt som till 33 procent, enligt KFF:s opinionsundersökning. Men när lagen kom under ett allvarligare hot (när en republikansk president tillträdde med en enig republikansk kongress) gjorde republikanerna något som president Barack Obama aldrig kunde göra. De gjorde Obamacare populär. I början av 2018 hade ACA majoritetsstöd där den i stort sett har förblivit fram till idag.

Amerikanerna började förstå att även om etiketten ”Affordable Care Act” eller ”Obamacare” var impopulär, fanns det mycket i lagen som de gillade – och ännu viktigare, som de förlitade sig på. Den allmänna opinionen har förändrats så dramatiskt att när republikanerna äntligen fick majoritet i kongressen och kontroll över Vita huset kunde de inte upphäva lagen. Varför? Därför att upphävningsläget var mycket impopulärt bland amerikanerna.

President Trump har dock försökt få lagen inskränkt eller upphävd via rättsliga åtgärder. I ett fall vid en federal appellationsdomstol – Texas mot Förenta staterna – ifrågasätts lagens giltighet. Och även om Trump-administrationen har intagit en rad olika ståndpunkter i fallet, innefattade en av dessa ståndpunkter ett fullständigt upphävande av ACA – en ståndpunkt som Demokraterna kommer att använda mot presidenten i hans strävan att bli omvald.

Och även om upphävandet av ACA kan vara tilltalande för presidentens bas, skulle ett fullständigt upphävande också omedelbart ta bort en del av de delar av lagen som är populära bland många amerikaner – till och med bland republikanska basväljare. För att sätta i perspektiv hur impopulär presidentens ståndpunkt om att upphäva lagen är, visar diagrammet nedan stödnivåerna för nio viktiga bestämmelser i ACA.

Offentligt stöd för delar av ACA (november 2018)

ACA-bestämmelse	Stöd
Täckning för pre-befintliga tillstånd	65%
Medicaid expansion	77%
Slutar Medicare drug doughnut hole	81%
Subventioner för låginkomsttagare.	81%
Löneskattehöjningar för de rika	65%
Barn får stanna på föräldrarnas försäkring fram till 26 år	82%
Ett slopat ut-av egen ficka kostnader för förebyggande vård	79%
ACA exchanges	82%
Arbetsgivarmandat	69%

Utomatiskt, har presidenten skapat sig en mycket impopulär position som har blivit mindre populär med tiden. Och även om presidentens retorik om socialism, socialiserad medicin och ett filosofiskt argument om regeringens rätta roll kommer dessa påståenden sannolikt att falla för döva öron om administrationen lyckas ta bort lagbestämmelser som väljarna är beroende av.

Hälsovårdsdebatten på väg framåt

Varje parti kan titta över sidolinjen och se svagheter i motståndarens positioner i fråga om hälsovård. Och även om ett ideologiskt engagemang för vad kandidaterna anser vara moraliskt kan vägleda kandidaterna mer än den allmänna opinionen, spelar den allmänna opinionen roll i valurnorna – särskilt i en fråga som är så viktig för amerikanerna som hälso- och sjukvård. I slutändan kommer det parti som kan ge det mest effektiva budskapet i frågan troligen att bli mer framgångsrikt 2020.

President Trump står dock inför en betydande utmaning som ingen av de demokratiska kandidaterna har. Mellan nu och valdagen kan de federala domstolarna – på uppmaning av Trumps administration – dramatiskt förändra det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet på ett impopulärt sätt. Demokraterna kan å andra sidan inte ensidigt införa Medicare for all eller avskaffa privata sjukförsäkringar. Det skulle kräva att kongressen agerar, och Demokraterna har inte tillräckligt många röster i kongressen för att störa sjukvården på det sätt som vissa av presidentkandidaterna vill. Och i slutändan, om ACA kastas ut eller ändras på ett betydligt impopulärt sätt, kommer republikanerna inte att ha någon möjlighet att fly från väljarnas skuld.

Sadie Keller och Jason Taper hjälpte till med forskningen till detta blogginlägg.