Hämoglobin, inte hematokrit, bör vara den föredragna parametern för utvärdering av anemi hos njurpatienter

Sir,

Den optimala hematokritnivån (Hct) som minimerar den kardiovaskulära risken hos njurpatienter har nyligen varit föremål för en viss debatt , med studier som gett till synes motsägelsefulla resultat. En noggrann och reproducerbar övervakning av graden av anemi av laboratoriet är nödvändig om giltiga jämförelser skall kunna göras mellan data som genererats i olika njurcentra.

Traditionellt har anemi vid njursjukdom övervakats och hanterats uteslutande med hjälp av Hct, men hemoglobin (Hb) anses vara lika användbart och dessa tester har använts omväxlande. Vi har varit bekymrade över rapporter om den relativa noggrannheten hos Hct för screening av anemi och vi har genomfört några jämförelser av Hct-värden som analyserats med olika metoder. Alla blodprover samlades upp i dikaliumetylendiamintetraättiksyra (K2EDTA) och analyserades inom 5 timmar efter venpunktionen.

Vi jämförde inledningsvis Hb- och Hct-värdena för 46 färska diagnostiska blodprover med hjälp av vår ”interna” cytometer Coulter STKS (Coulter Electronics, Hialeah, FL) och även H2-cytometern (Technicon Instruments Corp). Alla cytometrar beräknar Hct indirekt genom att först skatta den genomsnittliga cellvolymen (MCV) elektroniskt, men STKS och H2 använder olika funktionsprinciper: den populära impedansprincipen för cellstorlek respektive den mer nyligen tillgängliga tekniken för ljusspridning med två vinklar på isovolymetriskt spärrade röda blodkroppar. Båda cytometrarna kalibrerades enligt tillverkarens rekommendationer.

Full blood count Hct-nivåer som uppmättes vid sekventiella diagnostiska förfrågningar med STKS (0,396±0,081, medelvärde±SD) varierade från 0,255 till 0,567 och skiljde sig signifikant från de nivåer som erhölls med Technicon H2-instrumentet (0,416±0,080) när de analyserades med hjälp av parat t-test (P<0,0001). De samtidiga Hb-koncentrationerna i samma prover (13,9±3,0 respektive 13,6±3,1) skilde sig inte signifikant från varandra (P=>0,17).

Vi jämförde sedan automatiserade Hct-värden (STKS Coulter) med en manuell mikrohematokritcentrifugeringsmetod och en radioisotopisk utspädningsmetod där vi använde jodat (125I) humant serumalbumin. Mikrohematokritmetoden var en standard som godkänts av National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Mikrokapillära kolonnlängder för röda blodkroppar för varje blodprov mättes exakt (n=5, CV% <2) med hjälp av mikroskopi. Blodproverna (n=121) valdes ut för att ha ett brett intervall av Hct-värden (0,215-0,664) genom STKS och 60 av dessa var mikrocytiska (MCV <80 fl). De erhållna Hct-värdena var 0,438±0,105 (medelvärde±SD) för centrifugering, 0,403±0,107 för den automatiserade cytometriska analysmetoden och 0,421±0,113 för analysmetoden med isotoputspädning. Resultaten för alla tre metoderna skilde sig signifikant åt genom parat t-test (P<0,0001) och skillnaderna uttrycks i tabell 1.

De tekniska orsakerna till metodens specificitet för Hct-värden är komplexa . I korthet är cytometrar inte direkta mätinstrument utan komparatorer som kalibreras med hjälp av normala celler. Fel kan uppstå vid den elektroniska dimensioneringen av röda blodkroppar med järnbrist eftersom cellmembranen är mindre flexibla och medelcellhemoglobinet (MCH) är reducerat jämfört med normalt . Betydande Hct-variationer har tidigare noterats i njurblodprover med hjälp av cytometrar med olika funktionsprinciper. Storleken på sådana onormala celler överskattas alltid med de traditionella centrifugeringsmetoderna på grund av en ökning av volymen plasma som är instängd i kolumnen med röda blodkroppar (tabell 1), och behöver justeras. Vi ansåg att den isotopiska metoden, även om den är omständlig, skulle ge det mest exakta (100 %) måttet på volymen av röda blodkroppar (tabell 1).

Å andra sidan mäts Hb-koncentrationerna direkt med enkla kolorimetriska metoder som är gemensamma för alla analyser, både manuella och automatiserade. Hämoglobinmätningen kalibreras noggrant och exakt med hjälp av referensmetoden cyanmethemoglobin för vilken det finns internationella referenspreparat. Vi anser att Hb är bättre än Hct för övervakning av anemi på grund av att dessa internationella referensstandardpreparat finns tillgängliga och på grund av analysmetodens direkthet och enkelhet. Det finns inga sådana referensstandarder för Hct-mätningar och Hct-resultaten är metodspecifika. Detta betonas av det faktum att kommersiella blodpreparat för kvalitetskontroll för kalibrering av cytometrar, t.ex. CBC-Tech (R and D Systems, Inc, Minneapolis, MN), ger tabeller med målvärden för Hct (och MCV) som är metod- (eller instrument-) specifika och skiljer sig avsevärt från varandra; motsvarande målvärden för Hb är i stort sett identiska.

En ytterligare fördel med Hb för anemiövervakning är dess relativa stabilitet efter venipunktur. Hct-värdena ökar med blodprovets ålder på grund av upptag av extracellulär vätska, medan Hb-nivåerna inte gör det. Detta påpekades i den nyligen publicerade multicenterförsöket med normal hematokrit i Nordamerika där blodprover behandlades i ett centralt laboratorium och Hct-värdena för inkommande prover (vissa äldre) härleddes från Hb-värdena genom att multipliceras med 3 för att eliminera överskattningar av Hct.

Det viktiga budskapet för nefrologer är att Hb alltid är överlägset Hct för övervakning av njursjukas anemi, eftersom det kan mätas med större noggrannhet både inom och mellan laboratorier. Hemoglobin och Hct är båda utmärkta korrelater av anemi och korrelerar väl med varandra. Hct-resultaten är dock metodspecifika, medan Hb-resultaten inte är det. Dessutom kan järnbrist öka skillnaderna mellan resultaten av olika metoder för mätning av Hct. Hämoglobinmätningar påverkas lika lite av variabler som hydreringsstatus hos njurpatienter som av de röda blodkropparnas form. Följaktligen möjliggör Hb-övervakning en finare kontroll i den kliniska hanteringen av enskilda njurpatienter och bör göra det lättare att göra giltiga jämförelser mellan kliniska data som genererats i olika njurcentra.

.