En viktig relevant konsekvens av LC-RP är den signifikant höga incidensen av återintervention. Ungefär 50 % av alla återinterventioner som utfördes på RP-patienter var för LC-hantering . Den aktuella studien är en tvärsnittsstudie. Alla patienter genomgick rehabilitering på ett specialiserat sjukhus, vilket är en rutinmässig uppföljning av tyska RP-patienter. Denna patientpopulation representerar samhället i Bayern eftersom den motsvarar en slumpmässigt utvald patientgrupp av alla patienter som genomgått radikal prostatektomi under den givna perioden (3 år). Dessutom representerar de inkluderade patienterna små kliniker med hög volym, vilket är ytterligare en aspekt av en studie som är representativ för samhället.
Med tanke på att en algoritm för LC-behandling inte beskrivs i litteraturen använde vi våra nämnda retrospektiva data som grundresurs. Terapibeslut och procedurer hämtades från många urologer och kliniker med olika utbildningskoncept. Detta användes för att utveckla en algoritm för LC-behandling (figur 4).
Terapeutisk algoritm för pelvinska lymfocyter efter radikal prostatektomi.
Kliniskt relevanta LC-karaktärer var volym, tidpunkt för uppkomst, progress och förekomst av komplikationer. Intressant är att det fanns en ökning av LC-storleken under de första postoperativa 2 veckorna som blev konstant fram till 50:e dagen hos 7 %, minskade hos 76 % och fortsatte att öka hos 17 %. Följaktligen föreslår vi att den tidigaste tidpunkten för att planera ett elektivt ingrepp i okomplicerade fall skulle kunna vara en månad postoperativt.
Symtomatiska lymfocyter delades beroende på dess volym in i 2 grupper (cut off 100 ml). Detta verkar logiskt beroende på vår observation att det fanns en ökning av komplikationsfrekvensen i LC-storlekar ≥100 ml (27 % jämfört med 17 % för mindre volymer) samt den ökade frekvensen av interventioner i denna grupp (45 % jämfört med 26 %). Detta bevisades också statistiskt (figur 1).
Konservativ behandling var regeln för båda de asymtomatiska grupperna (87 %). Den var indicerad för de flesta i 1:a gruppen, medan den endast tillämpades för långsamt progredierande LCs eller LCs som ligger bort från iliacalkärl och urinblåsa (djupt eller anterovesikalt) i 2:a gruppen. Detta bekräftar de publicerade uppgifterna att endast en liten del av LC-patienterna kräver ingrepp. Subkliniska LC (asymtomatiska) förekommer i mycket större utsträckning men blir sällan symtomatiska och kräver behandling. De försvinner snarare spontant. Även om resultaten av konservativ behandling är tillfredsställande bör den kliniska misstanken förbli hög för att upptäcka och korrekt behandla symtomatiska LC när de inträffar.
I den andra gruppen fanns en hög frekvens av punktering (41 %) och dränering (5 %). Det fanns också en högre komplikationsfrekvens (27 %). Med tanke på denna höga interventions-/komplikationsfrekvens verkar det klokt att punktera dessa LCs som standardbehandling (med undantag för de ovan nämnda undantagen). Dessutom finns det inga uppenbara indikationer som nämns i litteraturen för enstaka eller återkommande perkutan aspiration av LC-vätska eller perkutant dränage . Indikationer från den aktuella studien var däremot stora LCs (2:a gruppen), snabbt ackumulerande LCs, symtomatiska LCs under konservativ behandling eller förekomst av komplikationer.
Punkteringsmisslyckande definierades som läckage ≥100 ml/dygn under 5 på varandra följande dagar. Denna definition verkar logisk och kliniskt tillämpbar särskilt när skleroterapi planeras. Hittills finns det ingen nämnd generaliserad definition för detta i litteraturen. Varga et al betraktade lymfö ≥100 ml/dag i en vecka som en indikation för laparoskopisk LC-marsupialisering. Det finns inga kända gränser för intervallet före operation, men enligt vår egen erfarenhet fanns det knappt någon förbättring efter 3 veckor i resistenta fall. Så vi rekommenderar utslagsintervention om punktion och/eller skleroterapi misslyckas.
För LC-punkteringsmisslyckande, enligt den tidigare definitionen, fanns det två 2:a linjens terapier antingen skleroterapi med många material jämförbart med litteraturen eller kirurgiskt ingrepp . Även om skleroterapi hade en låg framgångsfrekvens , fortsätter vissa urologer att rekommendera flera sittningar för att förbättra resultaten. Ett andra försök med skleroterapi är fortfarande kontroversiellt utan tydliga indikationer varken i vår studie eller i litteraturen. Detta verkar dock endast logiskt när läckaget minskar eller dramatiskt minskar som svar på den första sätesbehandlingen. Samtidigt anser vi att ett försök med skleroterapi inte är ett val för högriskpatienter (t.ex. tidigare historia av djup ventrombos (DVT), lungemboli eller sepsis). Hos dessa patienter bör kirurgiskt ingrepp vara regeln för att undvika ytterligare risker.
LC-utveckling kan ha hälsorelaterade följder som sekundärinfektion, tromboemboliska händelser på grund av kompression av bäckenkärl, DVT och/eller lungemboli . Symtomatiska och komplicerade LC:er ingick i en (tredje) grupp eftersom de i 82 % av fallen behövde samma behandling, dvs. kirurgiskt ingrepp. Konservativ behandling övervägdes endast hos 26 % av dessa patienter, främst för smärtsamma LC utan någon risk för kompression. Punktion gjordes först hos tre patienter för att dekomprimera kärlen eller för att dränera misstänkt infektion. Dessa patienter marsupierades antingen profylaktiskt eller terapeutiskt i efterhand. Denna höga frekvens av ingrepp i den tredje gruppen (82 %) tyder på att ett kirurgiskt ingrepp skulle kunna utgöra standardmetoden för att undvika fler komplikationer eller förhindra att de uppstår.
Som anges i litteraturen ger kirurgiskt dränage 50-70 % framgång och > 90 % framgång rapporterades efter peritoneal marsupialisering . Nackdelar med öppen teknik var bland annat kravet på allmän anestesi, längre sjukhusvistelse och kirurgiskt trauma. På senare tid har laparoskopisk peritoneal dränering kommit i fokus . På grund av dess effektivitet och låga morbiditet anses laparoskopisk marsupialisering vara förstahandsbehandlingen vid bäcken-LC, när kirurgi är indicerad, med en framgångsfrekvens som är dubbelt så hög som den öppna metoden. Öppen kirurgi är fortfarande indicerad vid små, djupa eller extremt laterala symtomatiska LC som är svåra att skilja från iliacalkärl eller patienter med omfattande adhesioner/tarminterposition.
Sist bör man se till att behandla LC-komplikationer först, t.ex. punktion för infektion (eller abscessbildning), heparenisering och uteslutande av instabil tromb för DVT och trombolysbehandling för lungembolism. Långvarig behandling eller återinsamling av LC kan få farliga konsekvenser för dessa patienter. Som nämnts är dessa patienter (3:e gruppen) kandidater för kirurgiskt ingrepp antingen som en elektiv eller profylaktisk manöver.
En begränsning av den aktuella studien är dess retrospektiva karaktär, men alla prospektiva studier kommer att ha etiska problem. Vår avsikt var att utveckla ett koncept för framtida prospektiv utvärdering vilket vi för närvarande gör. Många centra och kirurger med olika expertis var involverade, vilket kan påverka konceptet. Vissa beslut var bara en kirurgs trend. Men å andra sidan har detta gjort att konceptet har utvidgats till att bli ett gemenskapsbaserat koncept. Antalet patienter var inte alltför stort, men ur vår synvinkel var det tillräckligt för att utveckla en preliminär algoritm. Slutligen skulle det vara till stor hjälp om vi hade en längre uppföljning som avslöjade fler detaljer om vår egen framgång med de tillämpade terapierna. I denna fråga har vi använt oss av tillgänglig litteratur. Vi hoppas kunna rapportera den prospektiva utvärderingen av denna algoritm i en större patientkohort i god tid.