Sen A. Universal health care: the affordable dream. Harvard Public Health Review. Spring 2015;5.
För tjugofemhundra år sedan lämnade den unge Gautama Buddha sitt furstehem i Himalayas utlöpare i ett tillstånd av oro och vånda. Vad var han så förtvivlad över? Vi lär oss av hans biografi att han särskilt rördes av att se påföljderna av ohälsa – av att se dödlighet (en död kropp som förs till kremering), sjuklighet (en person som är svårt drabbad av sjukdom) och handikapp (en person som reduceras och härjas av ohjälpt åldrande). Hälsa har varit en viktig fråga för människor genom hela historien. Det borde därför inte komma som någon överraskning att hälsovård för alla – ”universell hälsovård” (UHC) – har varit ett mycket tilltalande socialt mål i de flesta länder i världen, även i de länder som inte har kommit särskilt långt när det gäller att tillhandahålla den.
Den vanligaste anledningen till att man inte försöker tillhandahålla universell hälsovård i ett land är fattigdom. Förenta staterna, som förvisso har råd att tillhandahålla sjukvård på en ganska hög nivå för alla amerikaner, är exceptionellt när det gäller populariteten för uppfattningen att varje form av offentligt inrättande av allmän hälso- och sjukvård på något sätt måste innebära oacceptabla intrång i privatlivet. Det finns en avsevärd politisk komplexitet i motståndet mot den allmänna hälso- och sjukvården i USA, som ofta leds av medicinska företag och som får näring av ideologer som vill att ”regeringen ska hålla sig borta från våra liv”, och även i den systematiska odlingen av en djup misstänksamhet mot varje form av nationell hälso- och sjukvård, vilket är vanligt i Europa (”socialiserad medicin” är numera en skräckterm i USA).
En av konstigheterna i den samtida världen är vår häpnadsväckande oförmåga att på ett adekvat sätt utnyttja de politiska lärdomar som kan dras av den mångfald av erfarenheter som den heterogena världen redan erbjuder. Det finns många bevis för de stora bidrag som en allmän hälsovård kan ge när det gäller att förbättra människors liv och även (och detta är mycket viktigt) när det gäller att öka de ekonomiska och sociala möjligheterna – inklusive att underlätta möjligheten till hållbar ekonomisk tillväxt (vilket har visats tydligt i de sydostasiatiska ländernas erfarenheter, t.ex. Japan, Sydkorea, Taiwan, Singapore och på senare tid även Kina).
För övrigt har ett antal fattiga länder genom sin banbrytande offentliga politik visat att grundläggande hälsovård för alla kan tillhandahållas på en anmärkningsvärt god nivå till mycket låga kostnader om samhället, inklusive det politiska och intellektuella ledarskapet, kan ta sig samman. Det finns många exempel på sådana framgångar över hela världen. Inget av dessa enskilda exempel är felfri och varje land kan lära sig av andras erfarenheter. De lärdomar som kan dras av dessa banbrytande initiativ utgör dock en solid grund för antagandet att tillhandahållandet av allmän hälso- och sjukvård i allmänhet är ett uppnåeligt mål även i de fattigaste länderna. En osäker ära: India and its Contradictions, min bok som jag skrev tillsammans med Jean Drèze, diskuterar hur landets övervägande röriga hälso- och sjukvårdssystem kan förbättras avsevärt genom att dra lärdomar av högpresterande nationer utomlands, och även av de kontrasterande resultaten i olika delstater inom Indien som har fört olika hälsopolitiska strategier.
Under de senaste tre decennierna har olika studier undersökt erfarenheterna av länder där effektiv hälso- och sjukvård tillhandahålls till låg kostnad för huvuddelen av befolkningen. De platser som först fick detaljerad uppmärksamhet var Kina, Sri Lanka, Costa Rica, Kuba och den indiska delstaten Kerala. Sedan dess har exemplen på framgångsrik UHC – eller något som ligger nära det – blivit allt fler och har kritiskt granskats av hälsoexperter och empiriska ekonomer. Goda resultat av universell vård utan att ekonomin går i konkurs – i själva verket tvärtom – kan ses i erfarenheterna från många andra länder. Detta inkluderar de anmärkningsvärda framgångarna i Thailand, som under de senaste ett och ett halvt decenniet har haft ett kraftfullt politiskt engagemang för att tillhandahålla billig och tillförlitlig hälso- och sjukvård för alla.
Thailands erfarenheter av universell hälso- och sjukvård är exemplariska, både när det gäller att främja hälsoresultaten över hela linjen och att minska ojämlikheterna mellan olika klasser och regioner. Innan den allmänna sjukförsäkringen infördes 2001 fanns det ett någorlunda bra försäkringsskydd för ungefär en fjärdedel av befolkningen. Denna privilegierade grupp omfattade välplacerade statstjänstemän, som kvalificerade sig för ett sjukförsäkringssystem för statstjänstemän, och anställda inom den privatägda organiserade sektorn, som hade ett obligatoriskt socialförsäkringssystem från 1990 och framåt, och som fick vissa statliga subventioner. Under 1990-talet uppstod ytterligare några statliga subventionssystem, men de visade sig vara helt otillräckliga. Huvuddelen av befolkningen var tvungen att fortsätta att till stor del förlita sig på att betala för sjukvård ur egen ficka. År 2001 införde dock regeringen ett ”30 baht universellt täckningsprogram” som för första gången omfattade hela befolkningen, med en garanti för att en patient inte skulle behöva betala mer än 30 baht (cirka 60 pence) per besök för medicinsk vård (de fattigare delarna – cirka en fjärdedel av befolkningen – är befriade från alla avgifter).
Resultatet av den allmänna hälso- och sjukvårdstäckningen i Thailand har varit en betydande minskning av dödligheten (särskilt spädbarns- och barndödligheten, med en spädbarnsdödlighet som är så låg som 11 per 1 000) och en anmärkningsvärd ökning av den förväntade livslängden, som nu är mer än 74 år vid födseln – stora framgångar för ett fattigt land. De historiska skillnaderna i spädbarnsdödlighet mellan de fattigare och rikare regionerna i Thailand har också försvunnit på ett häpnadsväckande sätt, så till den grad att Thailands låga spädbarnsdödlighet nu delas av de fattigare och rikare delarna av landet.
Det finns också kraftfulla lärdomar att dra av det som har åstadkommits i Rwanda, där vinsterna på hälsoområdet till följd av universell täckning har varit häpnadsväckande snabba. Landet, som förstördes av folkmordet 1994, har återuppbyggt sig självt och inrättat ett hälsovårdssystem för alla med en jämlikhetsinriktad nationell politik som fokuserar på social sammanhållning och utveckling med människan i centrum. Den för tidiga dödligheten har minskat kraftigt och den förväntade livslängden har faktiskt fördubblats sedan mitten av 1990-talet. Efter pilotförsök i tre distrikt med samhällsbaserad sjukförsäkring och resultatbaserade finansieringssystem utökades hälsotäckningen till att omfatta hela landet 2004 och 2005. Som den rwandiska hälsoministern Agnes Binagwaho, den amerikanska medicinska antropologen Paul Farmer och deras medförfattare diskuterar i Rwanda 20 Years on: Investing in Life, en artikel som publicerades i Lancet i juli 2014: ”
Erfarenheterna från många andra länder ger också goda lärdomar, från Brasilien och Mexiko (som nyligen har genomfört allmän hälsovård med rimlig framgång) till Bangladesh och de indiska delstaterna Himachal Pradesh och Tamil Nadu (med framsteg i riktning mot universell täckning som redan har uppnåtts i Kerala). Bangladeshs snabba framsteg visar tydligt hur effektivt det är att ge kvinnor en betydande roll i tillhandahållandet av hälso- och sjukvård och utbildning, i kombination med den roll som kvinnliga anställda spelar när det gäller att sprida kunskap om effektiv familjeplanering (Bangladeshs fruktsamhetstal har sjunkit kraftigt, från att ha legat långt över fem barn per par till 2,2, vilket ligger ganska nära ersättningsnivån på 2,1). För att särskilja ett annat empiriskt observerat inflytande visar Tamil Nadu att det lönar sig att ha effektivt skötta offentliga tjänster för alla, även när de tjänster som erbjuds kan vara relativt magra. Befolkningen i Tamil Nadu har t.ex. haft stor nytta av den utmärkt fungerande måltidsservicen i skolorna och av det omfattande systemet för näring och hälsovård för förskolebarn.
Det är svårt att missa budskapet om att det går att skörda slående belöningar från seriösa försök att införa – eller till och med sträva efter – en allmän hälsovård. De kritiska ingredienserna för framgång som har framkommit i dessa studier tycks innefatta ett fast politiskt åtagande att tillhandahålla allmän hälso- och sjukvård, att driva fungerande grundläggande hälso- och sjukvård och förebyggande tjänster som täcker en så stor del av befolkningen som möjligt, att ägna allvarlig uppmärksamhet åt god förvaltning inom hälso- och sjukvård och kompletterande offentliga tjänster samt att ordna en effektiv skolutbildning för alla. Kanske viktigast av allt är att kvinnor involveras i tillhandahållandet av hälso- och sjukvård och utbildning på ett mycket större sätt än vad som är vanligt i utvecklingsländerna.
Frågan kan dock ställas: hur kan allmän hälso- och sjukvård bli överkomlig i fattiga länder? Faktum är att hur har man haft råd med allmän hälsovård i de länder eller stater som har gått emot den utbredda och fast förankrade uppfattningen att ett fattigt land först måste bli rikt innan det kan bära kostnaderna för hälsovård för alla? Det påstådda sunt förnuftsargumentet att om ett land är fattigt kan det inte tillhandahålla en sjukvård utan gränser bygger emellertid på ett grovt och felaktigt ekonomiskt resonemang.
Den första – och kanske viktigaste – faktorn som förbises av dem som säger nej är det faktum att hälso- och sjukvården på en grundläggande nivå är en mycket arbetskraftsintensiv verksamhet, och i ett fattigt land är lönerna låga. Ett fattigt land kan ha mindre pengar att spendera på hälso- och sjukvård, men det behöver också spendera mindre för att tillhandahålla samma arbetsintensiva tjänster (mycket mindre än vad en rikare ekonomi med högre löner skulle behöva betala). Att inte ta hänsyn till konsekvenserna av stora löneskillnader är ett grovt förbiseende som snedvrider diskussionen om hur överkomliga arbetsintensiva verksamheter som hälso- och sjukvård och utbildning är i låglöneekonomier.
För det andra kan det mycket väl bero på landets ekonomiska resurser hur mycket hälso- och sjukvård som kan tillhandahållas till alla, men det som är överkomligt inom ramen för ett lands resurser kan ändå tillhandahållas på ett effektivare och mer rättvist sätt genom allmän täckning. Med tanke på den enormt ojämna inkomstfördelningen i många ekonomier kan det vara mycket ineffektivt och orättvist att låta fördelningen av hälso- och sjukvård helt och hållet bero på människors respektive förmåga att köpa medicinska tjänster. En allmän sjukförsäkring kan inte bara leda till större rättvisa, utan också till mycket större allmänna hälsoresultat för nationen, eftersom botandet av många av de sjukdomar som är lättast att bota och förebyggandet av sjukdomar som lätt kan undvikas inte omfattas av ett system som bygger på att de fattiga inte har råd med ens elementär hälsovård och medicinsk vård.
Det är också värt att notera här, vilket de europeiska exemplen illustrerar på ett rikt sätt, att det är förenligt att tillhandahålla en allmän hälso- och sjukvård med möjligheten att köpa extra tjänster för de särskilt välbärgade (eller de som har en extra sjukförsäkring), och kraven på en allmän hälso- och sjukvård måste särskiljas från etiken att eftersträva fullständig jämlikhet. Detta innebär inte att jag förnekar att det är ett viktigt värde att avhjälpa ojämlikhet i så stor utsträckning som möjligt – ett ämne som jag har skrivit om under många årtionden. Att minska den ekonomiska och sociala ojämlikheten har också en instrumentell betydelse för god hälsa. Det finns definitiva bevis för detta i Michael Marmots, Richard Wilkinsons och andras arbete om ”sociala bestämningsfaktorer för hälsa”, som visar att stora ojämlikheter skadar hälsan hos samhällets underdogs, både genom att undergräva deras livsstil och genom att göra dem benägna att anta skadliga beteendemönster, t.ex. rökning och överdriven alkoholkonsumtion. Man måste dock skilja mellan den etiska aspekten av allmän hälso- och sjukvårdstäckning och värdet av att undanröja ojämlikheter i allmänhet, vilket skulle kräva mycket mer radikala ekonomiska och sociala förändringar än vad den allmänna hälso- och sjukvårdstäckningen kräver. Sjukvård för alla kan genomföras relativt enkelt, och det vore synd att fördröja dess förverkligande tills det kan kombineras med det mer komplexa och svåra målet att avskaffa all ojämlikhet.
För det tredje delas många medicinska och hälsovårdande tjänster, snarare än att de uteslutande används av varje enskild individ. Ett epidemiologiskt ingrepp når till exempel många människor som bor i samma bostadsområde, snarare än bara en person åt gången. Hälso- och sjukvården har således starka inslag av det som inom ekonomin kallas en ”kollektiv nyttighet”, som vanligtvis fördelas mycket ineffektivt av det rena marknadssystemet, vilket har diskuterats utförligt av ekonomer som Paul Samuelson. Att täcka fler människor tillsammans kan ibland kosta mindre än att täcka ett mindre antal individuellt.
För det fjärde är många sjukdomar smittsamma. Universell täckning förhindrar att de sprids och minskar kostnaderna genom bättre epidemiologisk vård. Denna punkt, tillämpad på enskilda regioner, har erkänts under mycket lång tid. Man har faktiskt lyckats besegra epidemier genom att inte lämna någon obehandlad i regioner där man bekämpar smittspridning. Sjukdomsöverföringen från region till region – och naturligtvis från land till land – har under de senaste åren ökat styrkan i detta argument.
Uppdaterat orsakar ebolapandemin oro även i delar av världen som ligger långt från dess ursprungsort i Västafrika. USA har till exempel vidtagit många kostsamma åtgärder för att förhindra spridningen av ebola inom sina egna gränser. Om det hade funnits effektiva allmänna hälsovårdssystem i de länder där sjukdomen har sitt ursprung hade detta problem kunnat mildras eller till och med elimineras. Förutom de lokala fördelarna med att ha en sjukförsäkringssystem i ett land finns det därför också globala fördelar. Beräkningen av de slutliga ekonomiska kostnaderna och fördelarna med hälso- och sjukvård kan vara en mycket mer komplicerad process än vad universalitetsförnekarna vill få oss att tro.
I avsaknad av ett någorlunda välorganiserat system för offentlig hälso- och sjukvård för alla drabbas många människor av en överprissatt och ineffektiv privat hälso- och sjukvård. Som har analyserats av många ekonomer, framför allt Kenneth Arrow, kan det inte råda en välinformerad, konkurrensutsatt jämvikt på marknaden för sjukvård på grund av vad ekonomer kallar ”asymmetrisk information”. Patienterna vet vanligtvis inte vilken behandling de behöver för sina åkommor, eller vilken medicin som skulle fungera, eller ens vad läkaren ger dem som botemedel. Till skillnad från marknaden för många varor, t.ex. skjortor eller paraplyer, vet köparen av medicinsk behandling mycket mindre än vad säljaren – läkaren – vet, vilket gör att konkurrensen på marknaden inte är effektiv. Detta gäller även för marknaden för sjukförsäkringar, eftersom försäkringsbolagen inte kan ha full kännedom om patienternas hälsotillstånd. Detta gör marknaderna för privata sjukförsäkringar oundvikligen ineffektiva, även om man ser till den snäva logiken för marknadsallokering. Dessutom finns det mycket större problemet att privata försäkringsbolag, om de inte hindras av regleringar, har ett starkt ekonomiskt intresse av att utesluta patienter som anses vara ”högriskpatienter”. Så på ett eller annat sätt måste regeringen spela en aktiv roll för att få UHC att fungera.
Problemet med asymmetrisk information gäller själva tillhandahållandet av medicinska tjänster. Det gör möjligheten att utnyttja de relativt okunniga till ett troligt resultat även när det finns riklig marknadskonkurrens. Och när det råder brist på medicinsk personal, så att det inte heller finns någon större konkurrens, kan det göra situationen för köparen av medicinsk behandling ännu värre. När vårdgivaren dessutom inte själv är utbildad (vilket ofta är fallet i många länder med bristfälliga hälsovårdssystem) blir situationen ännu värre. I avsaknad av ett välorganiserat offentligt hälso- och sjukvårdssystem som omfattar alla förblir därför många patienter, som inte har något alternativ, sårbara för exploatering av skrupelfria individer som kombinerar skurkstreck och kvacksalveri på ett kraftfullt sätt
Samtidigt som sådana beklagansvärda förhållanden förekommer i ett antal länder finns det andra länder (eller stater inom länder) som, som redan diskuterats, visar på fördelarna med att ha ett fungerande offentligt hälso- och sjukvårdssystem som fungerar överallt – med bättre hälsoresultat och en större utveckling av de mänskliga förmågorna. I vissa länder – till exempel Indien – ser vi båda systemen fungera sida vid sida i olika delstater i landet. En delstat som Kerala tillhandahåller ganska tillförlitlig grundläggande hälsovård för alla genom offentliga tjänster – Kerala var pionjär i Indien för flera decennier sedan genom omfattande offentliga hälsovårdstjänster. I takt med att befolkningen i Kerala har blivit rikare – delvis som ett resultat av den allmänna hälso- och sjukvården och den nästan allmänna läs- och skrivkunnigheten – väljer många människor nu att betala mer och få ytterligare privat hälso- och sjukvård. Men eftersom dessa privata tjänster måste konkurrera med vad staten tillhandahåller, och måste göra ännu bättre ifrån sig för att rättfärdiga sina avgifter i en region med omfattande medicinsk kunskap och medicinska möjligheter, tenderar kvaliteten på de privata medicinska tjänsterna också att vara bättre där än där det inte finns någon konkurrens från de offentliga tjänsterna och en låg nivå på den offentliga utbildningen. Delstater som Madhya Pradesh eller Uttar Pradesh ger däremot gott om exempel på exploaterande och ineffektiv hälsovård för huvuddelen av befolkningen. Det är inte förvånande att människor som bor i Kerala lever mycket längre och har en mycket lägre förekomst av sjukdomar som kan förebyggas än människor från delstater som Madhya Pradesh eller Uttar Pradesh.
Ett system med allmän hälso- och sjukvård har också den fördelen att det kan fokusera på livsviktigt nödvändig – men ofta ignorerad – primär medicinsk vård, och på relativt billig öppenvård när en sjukdom uppmärksammas tidigt. I avsaknad av systematisk vård för alla tillåts sjukdomar ofta att utvecklas, vilket gör det mycket dyrare att behandla dem, vilket ofta innebär slutenvård, t.ex. kirurgi. Thailands erfarenheter visar tydligt hur behovet av dyrare ingrepp kan minska kraftigt med en mer omfattande täckning av förebyggande vård och tidigt ingripande. En god hälso- och sjukvård kräver systematisk och omfattande uppmärksamhet, och i avsaknad av hälso- och sjukvård till överkomligt pris för alla blir sjukdomar mycket svårare och mycket dyrare att behandla. Om främjandet av rättvisa är en av belöningarna med välorganiserad allmän hälso- och sjukvård, är förbättrad effektivitet i den medicinska vården säkert en annan.
Förhållandet till allmän hälso- och sjukvård underskattas ofta på grund av otillräcklig uppskattning av vad välorganiserad och överkomlig hälso- och sjukvård för alla kan göra för att berika och förbättra människornas liv. Det är en sak att acceptera att världen kanske inte har de resurser och den skicklighet som krävs för att i dagsläget ge alla den bästa medicinska vården, men det är inte ett skäl för att avstå från att söka efter sätt att gå vidare mot just detta, och inte heller en grund för att vägra att ge alla det som lätt kan tillhandahållas i dagsläget. I detta sammanhang är det också nödvändigt att komma ihåg en viktig påminnelse i Paul Farmers bok Pathologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor: ”Claims that we live in a era of limited resources fail to mention that these resources happen to be less limited now than ever before in human history.”
Det är dessutom nödvändigt att notera hälso- och sjukvårdens dubbla roll när det gäller att direkt förbättra våra liv – minska vår utarmning på ett sätt som är av betydelse för alla människor – samt att hjälpa till att avlägsna fattigdomen, även bedömd i rent ekonomiska termer. Minskningen av den ekonomiska fattigdomen sker delvis som ett resultat av den högre produktiviteten hos en frisk och välutbildad befolkning, vilket leder till högre löner och större belöningar från ett effektivare arbete, men också för att en allmän sjukförsäkring gör det mindre sannolikt att sårbara, oförsäkrade människor blir utblottade på grund av medicinska utgifter som ligger långt över deras tillgångar. Även här visar Thailands erfarenhet hur fattigdom orsakad av sjukvårdskostnader snabbt kan minska när UHC väl har införts.
Det ömsesidiga stöd som hälso- och sjukvård och ekonomisk utveckling kan ge har framhävts mycket utförligt genom resultaten av UHC-orienterad politik i Sydostasien, från Japan till Singapore. Att hälsoförbättringar och ekonomiska framsteg kompletterar varandra illustreras också av de jämförande erfarenheterna från olika delstater i Indien. Jag minns att jag blev förmanad för 40 år sedan, när jag talade till stöd för Keralas ansträngningar att få till stånd en statsunderstödd hälsovård för alla. Jag fick bestämt höra att denna strategi omöjligen kunde fungera, eftersom Kerala då var en av de fattigaste delstaterna i Indien. Tesen om att det är oöverkomligt var dock felaktigt argumenterad av skäl som redan har diskuterats. Trots sin fattigdom lyckades Kerala driva ett effektivt program för en tryggad hälsovård som i hög grad bidrog till att Kerala med viss marginal har den längsta förväntade livslängden i Indien och den lägsta spädbarns- och barnadödligheten, bland andra hälsorelaterade resultat. Men utöver dessa så kallade ”sociala prestationer” var det möjligt att redan under dessa tidiga dagar hävda – trots hån från dem som var emot UHC – att Kerala med hjälp av en mer välutbildad och friskare arbetskraft också skulle kunna växa snabbare i rent ekonomiska termer. När allt kommer omkring finns det inga faktorer som är lika starka när det gäller att öka arbetets produktivitet som hälsa, utbildning och kompetensutveckling – ett grundläggande samband som Adam Smith ägnade stor uppmärksamhet åt.
Detta har faktiskt hänt. Faktum är att den tidigare fattiga delstaten Kerala, med sin allmänna hälso- och sjukvård och allmänna skolgång, nu har den högsta inkomsten per capita bland alla delstater i Indien. Tamil Nadu och Himachal Pradesh, som båda har gjort betydande framsteg när det gäller att tillhandahålla utbildning och grundläggande hälsovård för alla, har båda gjort beundransvärda framsteg och hör nu till de rikare indiska delstaterna.
Det finns alltså gott om bevis för att den allmänna hälso- och sjukvården inte bara förbättrar människors hälsa på ett kraftfullt sätt, utan att belöningen även sträcker sig långt bortom hälsan. Det finns verkligen ett starkt samband mellan hälsa och ekonomiska resultat, och vi har all anledning att basera den offentliga politiken på en korrekt förståelse av arten och räckvidden av vad som helt klart är ett positivt ömsesidigt beroende. Det finns inget mysterium i allt detta med tanke på hälsans centrala betydelse för ett bättre liv och för att öka den mänskliga förmågan.