Trichotillomani (TTM) är plågsamt för barnpatienter som drar i håret och för föräldrarna som känner sig hjälplösa när det gäller att stoppa det destruktiva beteendet. Hårdragning med psykiatrisk komorbiditet kräver omfattande bedömning och behandling, men vi har funnit att enbart kognitiv beteendeterapi (KBT) kan hjälpa barn och ungdomar med okomplicerad TTM.
Denna artikel beskriver en typisk patient med mild till måttlig TTM hos tonåringar och den KBT-strategi i tre steg – medvetenhetsträning, stimuluskontroll och omvändning av vanor – som vi anser vara effektiv för att minska hårdragning hos barn.
Jane, 12 år gammal, remitterades till vår klinik av sin primärvårdsläkare efter att en 8-veckors prövning av fluoxetin, 80 mg/d, misslyckades med att få slut på hennes hårdragning. Jane, som är högerhänt, har dragit sig i håret i 2 år, främst i den främre högra hårbotten. Hennes skam över håravfallet gör att hon ogärna deltar i sociala aktiviteter. En dermatolog fann ingen medicinsk orsak till hennes beteende, såsom alopeci eller follikulit.
Janes föräldrar säger att hon inte har någon historia av en allvarlig humörstörning eller ångest. Hennes hårdragning orsakar betydande ”spänningar och stress” för alla familjemedlemmar.
VARFÖR PULVERAR PATIENTERNA HÅRTRAKNINGAR?
Kognitiv beteendeteori föreslår att kronisk TTM uppstår som en normal reaktion på stress som ofta undgår personlig och social medvetenhet men som gradvis ökar i frekvens och svårighetsgrad (ruta).1-8 Således blir hårdragning förknippad med inre och yttre signaler genom konditionering och upprätthålls främst genom positiv förstärkning. Hårdragningsbehov som förstärks av dragning intensifierar behovet av att dra, vilket vidmakthåller den beteendemässiga cykeln.
En genetisk koppling? Familjeforskning har förknippat TTM med ökad frekvens av tvångssyndrom (OCD) eller andra överdrivna vanor – t.ex. nagelbitning eller hudplockning – bland släktingar av första graden.6,9,10 Neuroimaging av personer med TTM har visat hyperaktivitet i vänster lillhjärna och höger övre parietallob11 samt möjliga strukturella avvikelser i vänster putamen12 , vänster nedre frontal gyrus och höger klunneal cortex.13
Dessa fynd tyder dock inte nödvändigtvis på redan existerande hjärnpatologi. Kanske leder TTM till förändringar i hjärnans struktur eller funktion, eller så kan både TTM och hjärnans avvikelser orsakas av en annan ännu okänd variabel.
Minskad smärtkänslighet. Patienter med TTM rapporterar ofta att det inte är smärtsamt att dra i håret,2 även om vi misstänker att personer utan TTM inte skulle hålla med och inte känner någon glädje av det. Förändringar i smärtkänslighet kan påverka den förstärkande kvaliteten hos dragbeteendet. En möjlig mekanism för sådana förändringar är uppreglering av det endogena opioidsystemet; vissa spännande bevis tyder på att opioidreceptorantagonister som naltrexon kan minska dragandet.14
Box
Trichotillomania (TTM) är en impulskontrollstörning som kännetecknas av upprepat hårdragning,1 som vanligtvis uppkommer under tonåren. I ett stort kliniskt urval av vuxna hårdragare var genomsnittsåldern 13 år.2 Mycket tidig debut (före 5 års ålder) kan vara en mer godartad form av TTM som tenderar att avta spontant och kräver liten eller ingen terapeutisk intervention.3
Trots avsaknaden av kroppsbehåring hos prepubertala barn är deras dragmönster förenliga med vuxnas. Hårbotten är den vanligaste platsen för dragning, följt av ögonfransar och ögonbryn.4
Psykiatrisk komorbiditet. I två studier som utvärderade psykiatrisk komorbiditet i pediatriska kliniska prover hade 60-70 % av barnen och tonåringarna med TTM minst en komorbid axel I-störning.5,6 Störande beteendestörningar var vanligast i den ena studien,6 medan överansträngningsstörning var vanligast i den andra.5 I ett stort kliniskt urval av vuxna med TTM uppfyllde 51 % av dem kriterierna för komorbid depression.2
Främre identifiering och behandling av TTM rekommenderas på grund av störningens plågsamma karaktär och sociala stigma. Tidiga insatser kan också bidra till att förebygga senare vuxenpsykiatrisk komorbiditet och funktionsnedsättning, även om inga studier har gjorts för att påvisa denna fördel.7,8
Smärttolerans vid det föredragna dragstället har dock inte studerats. För patienter som känner smärta vid hårdragning kan smärtan i sig förstärka beteendet genom att distrahera individen från negativa känslomässiga eller fysiologiska tillstånd.15
CASE CONTINUED: Räkna vägarna
Jane och hennes föräldrar är överens om att hon drar sig i håret fem till åtta gånger dagligen, ett hårstrå i taget, med höger pekfinger och tumme medan hon gör läxor eller tittar på TV. Hon säger att det som utlöser detta är ”en klåda” i hårbotten och att ”ibland lindrar det klådan genom att dra i håret”. Hon misslyckas med att motstå att dra i håret 9 av 10 gånger.
Tabell 1
Definition av hårdragning: Vad man ska fråga den pediatriska patienten
| Svarsbeskrivning | Hur många gånger drar du dig i håret varje dag? |
| Hur många hårstrån drar du dig varje gång? | |
| Varifrån drar du hår? | |
| Vad är alla steg som ingår i att dra (Rör du vid huvudet innan du drar? Dra ett hårstrå i taget med tummen och pekfingret)? | |
| Svarsupptäckt | Under vilka omständigheter känner du ett behov av att dra? |
| Hur starkt är behovet på en skala från 1 till 10, där 10 är den största intensitet du någonsin känt? | |
| Hur försöker du motstå och övervinna behovet av att dra? | |
| Precursorer | Externa signaler (drar du när du tittar på dig själv i en spegel?) |
| Interna signaler (drar du när du är nervös?) | |
| Högrisksituationer | Vad brukar du göra när du får dragningsbegäret? (Läser, pratar i telefon, tittar på TV, använder en dator osv.) |
| Konsekvenser som förstärker beteendet | Trullar du för att minska fysiska känslor (t.ex. klåda) på den plats där du drar? |
| Lindrar dragandet sorg eller oro för problem hemma eller i skolan? | |
| Trycker du för att skapa en jämnare hårlinje? |