Förberedelser för USMLE Step 2 CS kan vara frustrerande. Du vet att det är betygsatt godkänd/underkänd och att det finns en hög andel godkända studenter, så du vill inte lägga ner för mycket tid på att studera och ta för mycket tid från andra sysselsättningar.
Men samtidigt är det dyrt, kräver resor för många studenter, andelen godkända studenter har sjunkit något och därför vill ingen ta itu med att göra det mer än en gång.
Här har jag samlat de viktigaste råden som jag gärna ger till studenter som funderar på eller förbereder sig för steg 2 CS.
Först en snabb sammanfattning av vad du förbereder dig för: 12 standardiserade patientmöten med 15 minuter för det kliniska mötet och 10 minuter för patientanteckningen.
Din totala poängsumma kommer att baseras på dessa tre kompetenser: Integrerat kliniskt möte (Integrated Clinical Encounter, ICE), kommunikation och interpersonella färdigheter (Communication and Interpersonal Skills, CIS) och kunskaper i talad engelska (Spoken English Proficiency, SEP).
1) Före steg 2 CS-examen: Studier
First Aid for Step 2 CS bör vara den främsta resursen (det bör ta ≤ 12 timmars studier att ta sig igenom den här boken). När du läser boken ska du använda varje fall som ett flashcard. Med andra ord, läs den korta kliniska uppmaningen och kom sedan på tre differentialdiagnoser och skriv ner dem tillsammans med en exempelbehandling innan du går vidare.
Till exempel:
- 55 Kvinna som kommer till akutmottagningen med bröstsmärta -> Du kan skriva ner:
- MI, PE, perikardit
- Skriv också ner en kort lista över möjliga diagnostiska tester, till exempel:
- ECG, CXR, CT-PE.
Det är först därefter som du ska vända blad och läsa anamnesen och undersökningen och resten av fallet. Efteråt ska du titta på svarsnyckeln och exempelanteckningen och fokusera särskilt på de differentialer och delar av arbetsuppgifterna som du missade.
Gör detta för varje fall, tills du kan läsa uppmaningarna och vet att du kommer att kunna producera en gedigen lista över differentialer och arbetsuppgifterna för alla huvudbesvären.
2) Före steg 2 CS-examen: Om det är möjligt, hitta en eller två övningspartners och simulera mötet med dem. Helst har du en tredje partner som kan hålla tiden och ge feedback om tidshantering, kommunikationsförmåga osv. Kör så många fall som möjligt (första hjälpen-fall är perfekta) för att simulera tidsåtgången och när fallet är avslutat, skriv ner de tre mest sannolika skillnaderna och bestäm dig för att göra en bearbetning innan du tittar på svaret.
Och, hur lustigt det än kan låta, kom ihåg att du får poäng på detta prov om du är mänsklig. När du övar inför provet, kom ihåg att spänna din empatiska muskel och se till att din ”patient” känner sig hörd och stöttad. Öva på PEARLS i alla dina patientmöten:
Partnerskap
Empati
Apologi
Respekt
Legitimering
Stöd
3) Under steg 2 CS-examen: Innan du öppnar dörren
Här är en teknik som är mycket hjälpsam och ökar effektiviteten under mötet: Innan du går in i rummet, titta på huvudbesväret på dörren och gör samma sak som du gjorde när du studerade första hjälpen: skriv ner tre potentiella differentialer – och ett par potentiella diagnoser. Allt detta ska gå extremt snabbt och bör inte ta mer än 30 sekunder totalt. Dessa kommer att hjälpa till att vägleda anamnesen och undersökningen och få dig att tänka på relevanta frågor att ta upp.
Till exempel:
- Den som står på dörren är: 55-årig kvinna med bröstsmärtor
- 3 snabba differentialdiagnoser -> MI, PE, perikardit
- Potentiell utredning: EKG, CXR, CT Chest.
Nu kommer du att vara mer benägen att fråga om viktiga ämnen som nyligen genomförd immobilisering, cancerhistoria, nyligen genomförd virussjukdom, hemoptys eller dyspné vid ansträngning. Vid den fysiska undersökningen kommer du att leta efter ödem, tecken på DVT osv. Beroende på vart anamnesen leder dig kan utredningen ändras i enlighet med detta.
Till exempel, om smärtan är pleuritisk och strålar till axeln, och patienten nyligen hade en virussjukdom, kan du överväga att lägga till ett ekokardiogram om du tror att perikardit är den mest sannolika diagnosen.
4) Under steg 2 CS-undersökningen: Du måste memorera ett skelett för att strukturera anamnesen, eftersom du MÅSTE täcka varje kategori, även om det är ytligt, med varje patient, precis som i verkligheten, och olika kategorier kommer att ge rikare information om olika patienter.
Här är grunderna:
- Högsta klagomål (CC)
- Historia av nuvarande sjukdom/genomgång av symtom (HPI/ROS)
- Förflutna medicinska & kirurgiska anamneser (PMH/PSH)
- Sociala anamneser (SHx).> livssituation / droger-alkohol / sexuell historia / rökning
- Familjehistoria (FHX)
- Mediciner/allergier
Alla dessa måste tas upp med varje patient, och bör antecknas i din anteckning, även om det är mycket kortfattat. Detta är grunden för den första delen av mötet.
För att dyka ner i detta måste du öppna mötet.
Här är ett grundläggande schema:
- Gå in i rummet
- Rengör händerna
- Introducera dig själv: ”Hej, jag heter ____. Jag ska ta hand om dig idag. Vad för dig hit?”
- Pt: ”XYZ”
- Du:
- Pt: ”Är det något annat du ville ta upp idag?”
- Pt: ”ABC”
- Du: ”Det låter väldigt viktigt. Jag är glad att du kom hit i dag. Kan du berätta mer om XYZ?”
Låt patienten tala så mycket som möjligt och använd så få frågor som möjligt. ”Kan du berätta mer om smärtan?” slutar med att vara mycket effektivare än ”Strålade smärtan någonstans?”. – även om det naturligtvis om det är en viktig fråga och patienten redan har utvecklat, är det helt lämpligt att avsluta med några snabba och direkta frågor. Fortsätt att arbeta dig igenom skelettet på samma sätt som ovan. Se till att du har täckt alla de element som nämns ovan innan du går vidare till tentamen.
5) Under steg 2 CS-examen:
Undersök alltid hjärtat och lungorna, även om det är väldigt kort.
Fortsätt sedan med att undersöka det system som är av intresse för huvudklagomålet, t.ex. buk, axel, neurologiskt etc.
Med andra ord bör undersökningen bestå av att lyssna på Hjärtat/Lungorna + ”1” beroende på huvudklagomålet.
6) Under steg 2 CS-undersökningen: Efter undersökningen måste du ”avsluta” mötet med något slags medkännande uttalande som bekräftar patientens frustration och tackar dem för att de tog sig tid att komma hit idag.
- ”Jag är ledsen att du har ont i ryggen, det låter väldigt frustrerande.”
- ”Jag är inte helt säker på vad det är som orsakar det, så jag skulle vilja beställa några tester för att ta reda på den mest troliga orsaken.”
- ”Tack än en gång för din tid. Jag är mycket glad att du kom hit i dag för att få det här åtgärdat.”
- ”Hade du några andra frågor?”
7) Under steg 2 CS-examen: Skriv anteckningen
Efter mötet bör du skriva anteckningen baklänges.
På så sätt skriver du in de tre mest sannolika differentialdiagnoserna och upparbetningen först, och lämnar resterande tid för att fylla i anamnesen och undersökningen på ett sätt som återspeglar din differentialdiagnos och plan.
Om du gör så här kommer du att få ont om tid när du skriver in detaljer om den negativa genomgången av system eller undersökningsmanövrer som var negativa, eller detaljer om familjehistorien – dessa är ändå mycket mindre viktiga.
Detta är mycket bättre än att få ont om tid innan du har haft en chans att fundera över differentialen och planen. Skriv det därför baklänges och skriv in differential- och arbetsuppgifterna först.
På USMLE:s webbplats finns också några mycket användbara exempelanteckningar.
Vill du ha ett mer djupgående perspektiv på steg 2 CS? Ta en titt på min kollegas Starter Guide to Rock Step 2 CS.