DISKUSSION
Denna studie ger information om sannolikheten för överlevnad under förlossningen och observationer om förekomsten och varaktigheten av livstecken vid förlossningar inom det pre-viabla graviditetsintervallet 20-23 veckor, från en stor geografiskt definierad population. Denna information kan hjälpa föräldrar och yrkesverksamma att fatta svåra gemensamma beslut om hantering före förlossningen.
Andelen förlossningar som resulterar i spädbarn som föds levande vid dessa extrema graviditetstider har uppvisat en viss variation mellan studier av liknande karaktär. I den brittiska EPICure-studien1 visade till exempel 11 % av förlossningarna vid 20-22 veckors graviditet livstecken, medan samma analys för våra data visade att 25 % (142/579) var levande födda (tabell 1). Två nordamerikanska serier rapporterade 40 %9 och 76 %10 levande födda vid 22 veckors graviditet, och i en tredje studie10 som rapporterade om födelsevikt under 500 g var 32 % levande födda. För att förklara denna variation måste man ta hänsyn till olika studiedesigns. För det första är det inte alla publicerade studier som räknar eller specificerar om graviditetsavbrott ingår i antalet förlossningar som utgör nämnaren. I vår studie räknades och exkluderades dessa och utgjorde ungefär en tredjedel av förlossningarna vid 20-23 veckors graviditet. Dessa bör naturligtvis uteslutas från alla överväganden om livsduglighet eller livstecken efter förlossningen. För det andra kan observationerna av livstecken efter förlossningen variera i olika förlossningsmiljöer som sköts av olika vårdpersonal om inte registreringsmetoden är standardiserad. Hittills har inga studier inkluderat mätningar av livstecken, såsom hjärtfrekvens eller andningsfrekvens, med bestämda intervaller efter förlossningen, så det finns sannolikt ett visst utrymme för variation i registreringen av dessa.
WHO:s9 och CESDI:s7 definition av levande födelse och det pragmatiska godtagandet av ”alla livstecken” är vanligt förekommande bland hälso- och sjukvårdspersonal, men är ändå öppen för subjektiva tolkningar. Registrering av ”observation/livstecken under den första timmen” på CESDI:s snabbrapporteringsformulär skulle i de flesta fall inte fyllas i av den hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i förlossningen. Den hämtas i allmänhet retrospektivt från barnmorskans eller läkarens journaler. I detta avseende kan uppgifterna vara snedvridna till förmån för underrapportering av livstecken och därmed levande födslar. Hälso- och sjukvårdspersonal som har bedömt att förlossningen inte är livskraftig (och eventuellt gett föräldrarna råd om detta) kan underregistrera tecken på liv – t.ex. långsam hjärtrytm i bara några minuter – i tron att detta kan minimera föräldrarnas oro och behovet av att registrera förlossningen. En jämförelse med ONS-data visade att en del av de spädbarn med livstecken (rapporterade till CESDI) inte registreras i ONS som levande födda (8 %). Stora variationer i andelen födda som registreras som levande eller dödfödda har tidigare noterats,12,13 kanske på grund av bedömningar av livskraft och lämpligheten av att inleda återupplivning eller intensivvård. Denna variation kan inte kontrolleras i en studie som vår.
För övrigt kan vår studie, eftersom den är en observationsstudie, inte fastställa effekten av någon intervention som återupplivning eller inledande av intensivvård på överlevnadstiden.
CESDI omfattar endast dödsfall fram till 1 års ålder och omfattar därför inte överlevande efter 1 års ålder. Genom att använda TNS-data bekräftade vi dock att det inte fanns några överlevande under 23 veckors graviditet och vid 23 veckors graviditet överlevde 13 (8 %) för att åka hem och överleva till minst 1 års ålder.
Vi anser att det är rimligt att anta att våra observationer om spädbarn i 20-22 veckors graviditet är representativa för spädbarn som dör och som endast sällan har fått aktiv behandling, medan många vid 23 veckors graviditet kommer att ha fått återupplivning och intensivvård innan de dog.
CESDI och TNS beskriver livstecken vid födseln på olika sätt (TNS använder Apgar-poäng), så det var inte möjligt att direkt jämföra livstecken vid födseln mellan långtidsöverlevande barn vid 23 veckor (n = 13) och icke överlevande barn (n = 149), men det var uppenbart att det breda spektrumet av Apgar-poäng vid en och fem minuter, hos detta lilla antal spädbarn, uteslöt varje förutsägelse av sannolikheten för överlevnad, baserat på Apgar-poäng, hos något enskilt barn.
Trents överlevnad var jämförbar med andra studier. Den brittiska EPICure-studien1 visade att bland levande födda barn som tros ha varit 23 veckors graviditet vid födseln överlevde 11 % till utskrivning (vid 22 veckors graviditet överlevde 1 % (två spädbarn) till utskrivning). En annan studie10 behandlade specifikt spädbarn med en födelsevikt på mindre än 500 g och som våra uppgifter visade, var dödligheten hög (78 %) under den första levnadsdagen. I denna studie överlevde 4,7 % av de levande födda barnen med en vikt under 500 g till utskrivning, men med ytterligare sena dödsfall och få intakta överlevande. I Trent fanns det inga överlevande med en födelsevikt under 500 g.
Epicure-studien1 rapporterade inga uppgifter om återupplivning, så i likhet med andra publicerade serier är det svårt att uppskatta effekten av återupplivning i förlossningsrummet eller intensivvård på överlevnadstiden. Surfaktantbehandling gavs dock till 12 % av barnen vid 22 veckors graviditet och 42 % vid 23 veckors graviditet. I en nordamerikansk serie4 inleddes återupplivning vid 43 % av förlossningarna vid 22 veckor och 91 % vid 23 veckor.
Vi fann att förlossningar med sen fosterförlust hade en betydligt lägre genomsnittlig födelsevikt jämfört med levande födda barn (med 109 g). Detta kan förklaras av den andel av dödsfallen vid sen fosterförlust som kommer att ha inträffat några veckor före förlossningen vid 20-23 veckors graviditet.
Våra resultat om förekomst och varaktighet av hjärtfrekvens, andning eller gråt och aktiva kroppsrörelser måste endast betraktas som approximationer. De ger dock en ram för information som yrkesverksamma kan diskutera med föräldrarna före förlossningen. Om föräldrarna inte är tillräckligt förberedda och informerade i förväg, blir de ofta förskräckta över hur långvarig dödsprocessen är efter utebliven eller avbruten behandling på den neonatala intensivvårdsavdelningen14 . Kunskap om barnets storlek, utseende och förekomst eller avsaknad av specifika livstecken kan ge föräldrarna (och yrkesverksamma) bättre information om deras (och yrkesverksammas) förväntningar och förbereda dem för födseln av ett för livskraftigt spädbarn.
Vi rekommenderar att CESDI:s snabbrapporteringsformulär bör innehålla ytterligare datafält för uppgifter om återupplivning och tidig neonatal intensivvård för att underlätta ytterligare forskning om hanteringen av förlossning på gränsen till livskraftighet.