Innehållsförteckning

Nyckelord

Ösofaguscancer, Gastroesofageal reflux, Screening, Refluxesofagit, Laryngopharyngeal reflux, GERD

Introduktion

Symtomatisk gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är känd för att öka patienternas risk att utveckla Barretts esofagus (BE). BE är allmänt känt som ett precancertillstånd där det skyddande skivepitelet i den distala esofagala slemhinnan ersätts av kolonnformigt tarmepitel. Personer med BE löper en mycket högre risk (uppskattningsvis 30-120 X>) att utveckla esofagealt adenokarcinom (EAC) än den allmänna befolkningen . Medan utveckling av BE tidigare har betonats som ett bekymmer för dem med långvarig laryngopharyngeal reflux (LPR) , beskrivs det inte som ett specifikt bekymmer för dem som har övervägande nasofaryngeal reflux (NPR) med näshålan och otologiska manifestationer av extra-esofageal reflux (EER).

Interessant nog upptäcks BE hos 1-2 % av alla patienter som genomgår esofagogastroduodenoskopi (EGD). Förekomsten är mycket högre hos dem med symtomatisk GERD (5-15 %) och kan hittas oftare hos dem med LPR-symtom (18 %). Medan varaktighet av GERD-symtom korrelerar med högre sannolikhet för BE, finns det ingen korrelation mellan svårighetsgraden av GERD-symtom och benägenheten att utveckla BE . Ytterligare riskfaktorer för utveckling av BE anses innefatta genetik, central adipositet, cigarettrökning, obstruktiv sömnapné (OSA) och metaboliskt syndrom .

Under 2018 uppstod två bekymmer relaterade till EER-patienter som togs emot på Sinus & Nasal Institute of Florida (SNI) som föranledde initieringen av detta projekt för kvalitetsbedömning och förbättring (QAI). För det första förnekade två tysta refluxpatienter att de var medvetna om sin diagnos av biopsibevisad BE. Dessutom hade dessa två patienter dålig följsamhet när det gäller rekommenderade koståtgärder, livsstilsförändringar och mediciner. Dessutom uppskattade de inte betydelsen av efterföljande EGD för BE-övervakning. För det andra följde ett betydande antal patienter med tyst reflux som rekommenderades att uppsöka en gastroenterolog inte denna rekommendation.

Syftet med detta meddelande är att dela med oss av resultaten från vårt program för kvalitetsbedömning och förbättring (QAI) avseende en tertiär rhinologisk erfarenhet av tyst reflux och BE. Specifikt är detta meddelande avsett att utforska förekomsten av BE hos patienter med NPR och att identifiera den procentuella andelen patienter som bortsåg från vikten av sin remiss till GI.

Metoder

Som en del av ett pågående QAI-program identifierades alla nya SNI-patienter som remitterades till gastroenterologi (GI) under 2017 med hjälp av en elektronisk patientjournal (EMR). Kriterierna för SNI 2017 för remittering till GI anges i tabell 1. Demografiska uppgifter, självrapporterade symtom, relevant tidigare sjukdomshistoria och BMI relaterade till den kliniska misstanken om extra-esofageal reflux sammanställdes från ett standardiserat frågeformulär för intag. Informationen som samlades in omfattade självrapporterad svårighetsgrad av: Näsans trängsel, missfärgat näsdränage, postnäsdränage (PND), varaktighet av PND, symtom på inhalationsallergi (rhino-konjunktivit), öronfyllnad, öronklickande, heshet, dålig andedräkt, dregling, kvävning av mat, förvärrad astma, hosta, matsmältningsbesvär, halsbränna, sväljningssvårigheter och smärta vid sväljning. Tidigare sjukdomshistoria med betydelse för OSA och tobaksbruk registrerades också. För dem som genomgick en EGD granskades resultaten av förfarandet och patologirapporterna. Histopatologirapporterna bekräftade förekomsten eller frånvaron av BE.

För jämförelsens skull grupperades självrapporterade EER-symtom enligt det standardiserade frågeformuläret om rinologiskt intag utifrån tre anatomiska platser: 1) näshålan/Nasopharynx för NPR, 2) Larynx/Hypo-oropharynx för LPR, 3) Esofagus för GERD. NPR-symtomen är följande: Näsans trängsel, missfärgat näsdränage, postnäsdränage (PND), fyllighet i örat och klickande öron. LPR bestod av följande symtom: Hesa, dålig andedräkt, dregling, kvävning av mat, försämrad astma och hosta. GERD-symtom bestod av matsmältningsbesvär, halsbränna, sväljningssvårigheter och smärta vid sväljning.

Statistisk analys utfördes med hjälp av Jamovi Version 0.9 (The jamovi project 2019 https://www.jamovi.org). För att jämföra kontinuerliga data mellan två grupper användes Mann-Whitney U-test. Vid jämförelse av kategoriska data mellan två grupper användes Fisher exact-test.

Population & symtom

En datoriserad registerrapport från vår EMR-programvara identifierade 807 nya patienter som sågs på SNI under år 2017. Av dessa hänvisades 86 (10,7 %) till GI samma år för en eller flera av de indikationer som anges i tabell 1. Av dessa 86 patienter var 48 (55,8 %) kvinnor och medelåldern var 55 (15-83). Sextioen patienter (70,9 %) hänvisades till GI vid det första besöket. Fyrtiotre patienter (50 %) fick besök av en gastroenterolog. Av de 86 patienter som hänvisades till GI hade 79 av dem ifyllda frågeformulär från det första besöket tillgängliga för granskning. De aktuella symtomen kategoriserade av remitterade patienter, patienter som genomgick EGD och patienter med biopsibevisad BE visas i tabell 2.

Minst ett NPR-symptom fanns hos alla 79 remitterade patienter med ifyllda frågeformulär. Postnasalt dropp var det vanligaste förekommande symtomet och rapporterades hos 73/79 (92,4 %) av alla patienter som hänvisades till gastroenterologi och 100 % av de patienter som genomgick EGD. Postnasalt dropp och/eller öronfylldhet/klickande förekom hos 75/79 (94,9 %) av alla patienter. Minst ett LPR-symptom fanns hos 69 patienter (87,3 %), men endast 44 patienter (55,7 %) hade ett eller flera GERD-specifika symtom. Det fanns ingen statistisk skillnad i NPR-, LPR- eller GERD-symtom mellan de tre patientkategorierna: 1) De som hänvisades till GI, 2) De som genomgick EGD eller 3) De med BE.

I patienterna med BE hade alla NPR-symtom, 4 (66,7 %) hade aktuella LPR-symtom och 4 (66,7 %) hade aktuella GERD-symtom. Endast en patient med BE hade dock betydande GERD-symtom och resten var lindriga utan betydande inverkan på livskvaliteten. Hos patienterna utan BE hade 7 (36,8 %) aktuella GERD-symtom och 17 (89,5 %) hade aktuella LPR-symtom. När man jämförde patienterna med och utan BE, med och utan refluxesofagit och med och utan gastrit fanns det ingen signifikant skillnad mellan symtomgrupperna. När det gäller de närvarande symtomen fanns det ingen signifikant skillnad mellan dessa 79 patienter och de 25 patienterna som fick en EGD eller de 6 patienterna med BE. Även om en indikation för användning av protonpumpshämmare (PPI) vid deras första rhinologbesök inte kunde fastställas retrospektivt, stod 50 % av BE-patienterna och 26,3 % av patienterna utan BE redan på PPI.

EGD & Patologiresultat

EGD utfördes hos 25/86 (29,1 %). BE bekräftades hos 6/25 (24 %) patienter, (figur 1 och figur 2) varav en hade en låggradig dysplasi. Ingen hade höggradig dysplasi eller malignitet. Endast 2/6 med BE och 11/19 patienter utan BE hade endoskopiska bevis på esofagit som bekräftats av patologi. Med andra ord var BE inte alltid förknippat med histopatologiska bevis på esofagit. En patient som fick diagnosen BE var inte tillräckligt medveten om denna diagnos förrän den remitterande rinologen sökte efter patologirapporten. Gastrit bekräftades histopatologiskt hos 21/25 (84 %) EGD-patienter. Åtta hade aktiv gastrit och 13 inaktiv gastrit. Gastrit hittades hos alla BE-patienter och hos 78,9 % av patienterna utan BE.

Ingen av de patientrapporterade symtomen var signifikant annorlunda mellan EGD-patienterna med och utan biopsibevisad BE.

Diskussion

Ett sällsynt EAC har en dålig prognos med en uppskattad 5-årsöverlevnad på 17 % . I likhet med ökningen av BE under de senaste decennierna har man under de senaste 30-40 åren sett en dramatisk ökning (300-500 %) av EAC. Även här ökar risken för utveckling av EAC vid BE i storleksordningen 30-125 gånger jämfört med den allmänna befolkningen. Totalt sett uppskattas utvecklingen av BE till EAC till 0,1-0,3 % per år.

Kliniska riktlinjer för diagnos och behandling av BE rekommenderar screening av patienter med flera riskfaktorer . Publicerade riskfaktorer för EAC och BE inkluderar ålder över 50 år, manligt kön, vit ras, trunkel fetma, rökning, familjehistoria av BE eller EAC och kroniska symtom på GERD . I vår lilla QAI-population upptäcktes inte fetma, ålder och kön som riskfaktorer för BE. Tobakshistoria, OSA och sällsynt eller mild halsbränna visade en tendens att vara riskfaktorer.

Om BE upptäcks genomförs ytterligare övervakning med jämna mellanrum för att diagnostisera dysplasi eller tidig malignitet. Endoskopisk övervakning av BE har förknippats med bättre resultat när det gäller mortalitet av EAC . Det är värt att notera att 50 % av patienterna med BE eller EAC inte rapporterar några kroniska refluxsymptom. EGD-screening av den allmänna befolkningen rekommenderas dock inte . Det har tidigare rekommenderats att LPR-symtom bör ingå som en indikation för BE- och cancerscreening .

EER, eller tyst reflux, är en klinisk diagnos som vanligen baseras på presentation av ÖNH-symtom, fynd vid fysisk undersökning (inklusive naso-faryngo-laryngoskopi) och tester som beställts för att utesluta andra förklaringar till ÖNH-sjukdom (t.ex. CT sinus, allergitest). Det är ofta svårt att bekräfta diagnosen tyst reflux när patienten aldrig eller sällan upplever gastrointestinala symtom. Tyvärr kan inget enskilt test utesluta förekomsten av tyst reflux. I detta avseende föreslås att ”bristande svar på aggressiv syraundertryckande behandling i kombination med normalt pH-test utanför behandlingen eller impedans-PH-test under behandlingen minskar avsevärt sannolikheten för att reflux är en bidragande etiologi vid förekomsten av extra-esofageala symtom” . Inte ens dessa åtgärder kan helt utesluta EER som förklaring till oförklarliga nasofaryngeala symtom som t.ex. postnäsdropp. Denna QAI-erfarenhet stöder begreppen att symtomatisk NPR, inte bara LPR och GERD, är förknippade med BE.

Då tysta refluxsymptom tenderar att vara irriterande och inte livshotande, blir många patienter lätt frustrerade och avbryter vården när de inte ser ett snabbt svar på behandlingen. Diagnosen tyst reflux utmanar ofta patientens förtroende för sin läkares diagnostiska förmåga och behandlingsplan. Patienterna är då ovilliga att utsätta sig för invasiva tester för att bekräfta diagnosen refluxrelaterad sjukdom. Detta kan bidra till att förklara QAI-resultatet att 50 % inte följde upp en gastroenterologisk utvärdering.

Postnasal dränering definieras här som känslan av irriterande dränering som uppstår från de nasala luftvägarna och rinner ut i svalget. PND tillskrivs vanligtvis sinonasal inflammatorisk sjukdom men data tyder på att PND kan uppträda som en form av icke-allergisk rinit. I en placebokontrollerad studie visade sig protonpumpsbehandling två gånger dagligen förbättra PND hos patienter utan tecken på rhinosinusit och allergier .

Denna QAI-erfarenhet belyser ett potentiellt samband mellan refraktär NPR och BE med eller utan halsbränna. Postnäsala och otologiska symtom var de vanligaste symtomen bland dem som remitterades för EGD. Detta QAI-projekt tyder också på att rökningshistorik och obstruktiv sömnapné är risker för utveckling av esofagit och/eller BE som tidigare beskrivits på annat håll. Baserat på den 25-procentiga förekomsten av BE i denna lilla, självselekterade population anser vi att dessa patienter med misstänkt NPR bör inkluderas i rekommendationen för EGD. Detta QAI-projekt tyder på att ytterligare undersökningar är nödvändiga innan säkra slutsatser kan dras.

Nackdelarna med denna QAI-rapport är bland annat dess retrospektiva karaktär och lilla urvalsstorlek samt den inkonsekventa indikationen för användning av PPI:er hos både de patienter med och utan BE på EGD. Användningen av PPI kan ha ordinerats av patienternas AT-läkare eller remitterande öron- och halsläkare för EER-symtom eller alternativt kan patienterna ha egenmedicinerat för symtomatisk GERD. Trots detta fanns det ingen skillnad i användningen av PPI mellan dem med BE och dem utan BE.

Resumé

Barretts esofagus identifierades hos 24 % av självvalda, nya tertiära rhinologipatienter som genomgick EGD. Detta antal är betydligt högre än förväntat baserat på publicerade data om GERD och LPR. Denna erfarenhet av kvalitetsklassificering stärker indikationerna för att remittera patienter till gastroenterologi för EGD för att utesluta BE. Försvårande faktorer som intermittent lätt halsbränna, tidigare tobaksrökning och OSA närmade sig men uppnådde inte statistisk signifikans som riskfaktor för BE. I de patienter med esofagit fanns det ett signifikant högre antal patienter med OSA.

Nästan hälften av de nya rhinologipatienter som hänvisades till GI följde inte upp remissen. Att förklara betydelsen av BE som riskfaktor för EAC kan bidra till att motivera patienterna att följa rekommendationen om remiss till GI. Om BE konstateras är det troligt att en förbättrad insikt hos patienten kommer att bidra till att patienten följer behandlings- och övervakningsrekommendationerna.QAI-program som detta är en hörnsten för att förbättra patientvården.

Acknowledgements

Vi vill tacka både Arthur Berman, DO, för att han tillhandahöll endoskopiska bilder och Kern Davis, MD, för att han tillhandahöll patologibilder.

Finansiering

Detta projekt har inte fått något specifikt bidrag från något finansiellt organ inom den offentliga, kommersiella eller icke-vinstdrivande sektorn.

Deklaration om intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter.

1. Runge TM, Abrams JA, Shaheen NJ (2015) Epidemiology of Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am 44: 203-231.
2. Reavis KM, Morris CD, Gopal DV, Hunter JG, Jobe BA (2004) Laryngopharyngeal refluxsymptom förutspår bättre förekomsten av esofagealt adenocarcinom än typiska gastroesofageala refluxsymptom. Ann Surg 239:
3. Halum SL, Postma GN, Bates DD, Koufman JA (2006) Incongruence between histologic and endoscopic diagnoses of Barrett’s esophagus using transnasal esophagoscopy. Laryngoscope 116: 303-306.
4. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB (2016) ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus (Diagnostik och behandling av Barretts matstrupe). Am J Gastroenterol 111: 30-50.
5. Hammad TA, Thrift AP, El-Serag HB, Husain NS (2019) Missed Opportunities for Screening and Surveillance of Barrett’s Esophagus in Veterans with Esophageal Adenocarcinoma. Dig Dis Sci 64: 367-372.
6. Vaezi MF, Katzka D, Zerbib F (2018) Extraesophageal symptoms and diseases attribued to GERD: Var svänger pendeln nu? Clin Gastroenterol Hepatol 16: 1018-1029.
7. Vaezi MF, Hagaman DD, Slaughter JC, Tanner SB, Duncavage JA, et al. (2010) Protonpumpshämmande behandling förbättrar symtom vid postnasal dränering. Gastroenterology 139: 1887-1893.