Definitioner
Kontroversiellt
De vanligast accepterade definitionerna är:
– kateterrelaterad infektion: bakteriemi som uteslutande kan hänföras till katetern. Kräver isolering av samma organism från blod och kateter. Behöver inte nödvändigtvis vara associerad med tecken på sepsis
– kateterrelaterad blodströmsinfektion: bakteriemi, tecken på sepsis, samma organism isolerad från kateter eller punktionsplats, negativ odling av infusat
– kateterrelaterad sepsis: tecken på sepsis plus kolonisering av katetern
Mikrobiologi
– vanliga organismer: koagulasnegativtaph. (främst Staph. epidermidis) och Staph. aureus. Gramnegativa (Klebsiella,Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia och otherenterobacteria) och svampar har isolerats oftare under de senaste åren.
– Kolonisering av katetrar beror på exogen kontaminering av patientens hud, nav eller hela systemet. Förekommer vid tidpunkten för insättning eller återinsättning. Hudinsättningsstället är den vanligaste källan till kolonisering och infektion för katetrar<10 dagar gamla. Från hudinsticksstället vandrar organismerna ner på kateterns yttre yta för att kolonisera den distala spetsen och ge upphov till blodströmsinfektion. Hubkontaminering är vanligare i långtidskatetrar och resulterar i kolonisering av kateterns lumenala yta.Hematogen kolonisering och kontaminerade infusioner är de andra vägarna till kolonisering.
Riskfaktorer
– katetertyp och katetermaterial: polyetylenkatetrar är förknippade med störst risk för kolonisering, PVC medellång risk och kisel med lägst risk. Antibiotikabundna katetrar är förknippade med lägre förekomst av kolonisering men inte av infektion. Katetrar med tre lumen är förknippade med högre risk, men detta kan helt enkelt avspegla olika användningsområden
– Kateteriseringsort och kateteriseringsmetod: Högre incidens av kolonisering i internt jugulära linjer än i subklaviära linjer. Också högre incidens om flera försök till kanylering krävs eller om kirurgisk nedskärning krävs. Vägledningsbyte av katetrar är förknippat med en icke-signifikant trend mot en högre frekvens av infektion vid kateterns utgångsställe och kateterrelaterad bakteriemi, men få icke-infektiva komplikationer
– förband: oklart om genomskinligt semi-ocklusivt förband är bäst eller om det är bäst med ett sterilt torrt gasvävförband
– katetreringens varaktighet: signifikant ökning av risken för kateterrelaterad infektion efter den fjärde dagen, men ingen fördel av rutinmässiga byten av slangar har påvisats
– patientfaktorer: immunosuppression, infektion, malignitet, trakeostomi, TPN, kronisk hemodialys
– strikt användning av barriärförsiktighetsåtgärder (sterilrockar, handskar, masker etc.) minskar infektionsrisken
Diagnostik
– kan vara svårt. Vissa drag pekar på att det är en kärlkateter som är en infektionskälla:
- bakteriemi eller svampemi hos en immunkompetent patient utan underliggande sjukdomar
- ingen identifierbar lokal infektion
- närvaro av en intravaskulär anordning vid debut av feber
- inflammation eller purulens vid kateterns införande. eller längs tunneln
- brutet insjuknande som är förknippat med fulminant chock
- flera blododlingar som är positiva för organismer som vanligen anses vara kontaminanter, t.ex. stafylokocker (särskilt koagulasnegativa), Corynebacterium jeikeium, Bacillus species, Candida species, Malassezia species
– semikvantitativ odling av kateterspetsen och ett 5 cm långt avsnitt av katetern från den del av katetern som är distal till instickspunkten är användbart. Förekomst av >15 kolonier är förenat med hög risk för infektion. Kulturmetoden med rullplattor är mindre användbar för att upptäcka kolonisering av långvariga silikonkatetrar där lumenal kolonisering är vanligare. Hos dessa patienter kan det vara mer användbart att ta samtidiga odlingar från central linje och perifer plats. Förekomst av 5-10 gånger fler kolonier i odling av blod som tagits genom den centrala linjen jämfört med perifert blod är diagnostiskt för kateterrelaterad infektion. När PA-kateterspetsar odlas bör även den introducerande katetern odlas.
– Eventuellt pus från kateterplatsen bör gramfärgas och odlas
Förebyggande
Tunnling
– Det finns vissa uppgifter som tyder på att detta minskar infektionsincidensen, särskilt med interna jugulära katetrar
Ionisk silvermanschett
– Silverimpregnerade subkutana kollagenmanschetter har visat sig minska infektionsfrekvensen hos kritiskt sjuka patienter med centrala venkatetrar placerade i mellan 5 och 10 minuter.6 och 9,1 dagar. Förebygger inte infektion av långtidskatetrar. Ger en fysisk barriär mot migration av mikroorganismer och silverjonerna har en antimikrobiell effekt
Antimikrobiellt nav
– förhindrar inte migration från hudinsticksstället ner på kateterns yttre yta.
Antimikrobiell beläggning
– katetrar som är belagda med klorhexidin och silversulfadiazin har visat sig ha nästan 50 % lägre sannolikhet för kolonisering och minst 4 gånger lägre sannolikhet för infektion än obelagda katetrar. Katetrar belagda med minocyklin och rifampicin var förknippade med en trefaldig minskning av kateterkolonisering och förhindrade kateterrelaterad septikemi jämfört med obelagda katetrar. Inga antibiotikaresistenta organismer återfanns hos patienter som behandlades med belagda centrala slangar.
Heparinbundet eller tillägg av heparin till infusionen
– förknippat med en signifikant minskning av bakteriekolonisering ochstark men icke-signifikant trend mot minskad kateterrelaterad blodströmsinfektion
Bearbetning
– enkelt avlägsnande av slangen kan räcka, men om tecken på sepsis inte upplöses bör antibiotikabehandling inledas. Antibiotikabehandling rekommenderas vid kateterrelaterad blodströmsinfektion.
– Koagulasnegativ Staph.: 7-dagars kur är troligen tillräcklig om patienten svarar inom 48-72 timmar
– Staph. aureus: Om det inte föreligger någon hjärtklaffsjukdom och om patienten svarar inom 3 dagar, fortsätt med antibiotika i minst 2 veckor, annars i 4 veckor.
– Candida: Flukonazol i minst 14 dagar. Amfotericin för resistenta Candida
– Gram +ve-bakterier: vankomycin
– Gram -ve: vanligen icke-aeruginosa Pseudomonas-arter eller Stentrophomonasmaltophilia. Ge 1 veckas kur
Centralvenen septisk flebit
– ovanligt
– ses oftast hos patienter med kateterrelaterade infektioner som gounerkänns. Detta möjliggör proliferation av organismer till höga nivåer inom intravaskulära tromber
– resulterar i överväldigande sepsis med höggradig bakteriemi eller fungemioch/eller septiska emboli
– bakteriemi/fungemi kvarstår vanligen efter avlägsnande av katetern
Fortsatt läsning
O’Grady, N.P., Barie, P.S., Bartlett, J.G., Bleck, T., Garvey, G., Jacobi,J., Linden, P., Maki, D.G., Nam, M., Pasculle, W., Pasquale, M.D., Tribett, D.L. och Masur, H. Riktlinjer för utvärdering av ny feber hos kritiskt sjuka vuxna patienter. Clinical Infectious Diseases 26:1042-1059, 1998.
Raad I. Intravaskulära kateterrelaterade infektioner. Lancet, 1998; 351:893-8
Randolph AG. Crit.Care Clinics, 1998; 14(3):411-21