Intravenös vätskehantering

En adekvat vätsketillförsel är viktig för människokroppen för att upprätthålla organperfusion och cellmetabolism. Otillräckligt vätskeintag och överdriven vätskeförlust kan leda till både uttorkning, som kan påverka hjärt- och njurfunktionen, och problem med elektrolythanteringen. Många vuxna patienter på sjukhus behöver intravenös (IV) vätsketerapi för att förebygga eller korrigera problem med deras vätske- och/eller elektrolytstatus. Det kan dock vara mycket komplicerat att besluta om den optimala dosen och sammansättningen av intravenösa vätskor samt hur snabbt de ska ges
. Apotekare förstår leveranskedjan, känner till de olika vätskelösningar som finns tillgängliga och vet hur utspädning går till och hur man räknar, vilket innebär att de är väl lämpade för att ge den vård som patienterna behöver.

Den evidensbas som stöder optimal eller bästa praxis på detta område är dålig; även om det finns många studier om vätskehantering omfattar de vanligtvis ett litet antal på omkring 20-50 patienter inom en specifik kohort (t.ex. efter bukspottkörtelkirurgi). Dessutom är randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier med ett stort antal (över 5 000 patienter) sällsynta. Den enda storskaliga randomiserade kontrollerade studien var Saline versus Albumin Fluid Evaluation study (känd som SAFE-studien) i Australien och Nya Zeeland 2004 som jämförde albumin med saltlösning
. På grund av bristen på evidens har National Institute for Health and Care Excellence (NICE) utarbetat riktlinjer för intravenös vätsketerapi för allmänna områden av sjukhuspraxis, som omfattar både förskrivning och övervakning av intravenös vätsketerapi och elektrolyterapi hos patienter i åldern 16 år och äldre
.

Denna artikel ger en introduktion till vätskebehandling, den fysiologi som stödjer resonemanget om förskrivning av intravenös vätsketerapi, effekten av vasodilatation och vasokonstriktion samt apotekspersonalens roll i hanteringen av patienterna. Denna artikel kommer inte att behandla hypovolemi med hypernatraemi eller kolloider (eftersom uppgifterna är både komplexa och kontroversiella). Intresserade läsare hänvisas istället till debatten om kristalloider/kolloider som har pågått i mer än två decennier,
.

Grundläggande fysiologiska principer för vätsketerapi

Hälsosamma individer får i sig vätska genom sitt mat- och dryckesintag, och förlorar den huvudsakligen via urin, svett och avföring. Cirka 60 % av den totala kroppsvikten utgörs av vatten, även om detta varierar mellan individer på grund av ålder, kön och mängden fett som lagrats i kroppen
. Vatten fördelas i kroppen i vätskefack: det intracellulära vätskefacket (cirka 40 % av kroppsvikten) och det extracellulära vätskefacket (cirka 20 % av kroppsvikten; se figur 1). Det extracellulära vätskekompartmentet omfattar det vaskulära kompartmentet (blodkärlen) och det interstitiella utrymmet (mellanrummen mellan cellerna).

Vatten kan röra sig fritt över de membran som skiljer facken åt för att upprätthålla den osmotiska jämvikten. Osmotiskt aktiva ämnen – främst albumin och natrium – binder vatten i det intravaskulära kompartmentet och ser därmed till att den cirkulerande blodvolymen är tillräcklig. Vätskor administreras normalt till plasman där de kan avlägsnas via njurarna. Vatten och elektrolyter rör sig sedan ut till de interstitiella utrymmena.

Vätskans och elektrolyternas sammansättning

Kroppsvattnet innehåller elektrolyter, till exempel natrium (Na+), kalium (K+), klorid (Cl-), bikarbonat (HCO3-), kalcium (Ca2+) och magnesium (Mg2+) (se tabell 1).

Tabell 1: Kroppens elektrolytsammansättning
Plasmakatjoner (mmol/L)	Plasmaanjoner (mmol/L)	Intracellulära katjoner (mmol/L)	Intracellulära anjoner (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Protein- 74
Ca2+ 2.3	Protein- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0,7
Källa: Anpassad från kapitel 4: Hjärtat och cirkulationen. I An introduction to Human Physiology 4th Ed. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Vätskeförflyttning

Vätske- och elektrolytnivåerna i kroppen hålls relativt konstanta genom flera komplexa homeostatiska mekanismer. Elektrolyter rör sig genom diffusion från ett område med hög koncentration till ett område med låg koncentration. Kroppen använder energin från metaboliseringen av kolhydrater och fetter för att generera adenosintrifosfat (ATP), som sedan driver elektrolytpumpar
. Därför regleras elektrolyterna och deras volym i plasman av Na+/K+ ATPas-pumpen. Det bör dock också noteras att närvaron av albumin i plasman också utövar en kolloid osmotisk kraft som håller kvar vatten i plasman.

Insulin förflyttar glukos till kroppens vävnader och för med sig elektrolyter. Som ett resultat av detta kommer administrering av intravenöst glukos till en patient som inte har diabetes att flytta kalium (och andra elektrolyter) in i vävnaderna.

Organperfusion

Kroppens perfusion via blodet bestäms huvudsakligen av det systemiska blodflödet (hjärtminutvolym). Venöst återflöde, kärltonus (graden av sammandragning som ett blodkärl upplever) och plasmavolym är dock viktiga faktorer; maximal hjärtminutvolym begränsas av venöst återflöde. Om kärltonen ökas (dvs. blodkärlen dras ihop) minskar blodkärlens tvärsnittsarea, vilket ökar motståndet mot blodflödet
.

Om plasmavolymen inte räcker till för att fylla blodkärlens kapacitet kommer blodtrycket att vara lågt och kan representera extrem dehydrering och hypovolemi. I denna situation anpassar sig kroppen genom att utsöndra adrenalin, vilket orsakar förträngning av blodkärlen och gör att plasmavolymen tycks öka (även om den faktiska volymen förblir densamma) och ökar blodtrycket för att möjliggöra tillräcklig perfusion av vitala organ. Adrenalin kan därför också beskrivas som en vasopressor. När den glatta kärlmuskeln slappnar av och blodkärlens lumen expanderar sjunker blodtrycket och patienten kan beskrivas som relativt hypovolaemisk (även om den faktiska volymen inte har förändrats).

God vätskehantering bör ske före användning av farmakologiska vasokonstriktorer
.

Patofysiologi

Systemiskt blodtryck upprätthålls av plasmavolym och kärltonus genom en balans mellan vasokonstriktorer och vasodilatorer. Den maximala hjärtminutvolymen bestäms av det venösa återflödet. I allmänhet kommer förskrivning av vätskor att öka det venösa återflödet, öka förmakssträckningen och slagvolymen och därmed öka hjärtminutvolymen. Hjärtminutvolymen är produkten av slagvolym och hjärtfrekvens enligt ekvationen nedan
. Hjärtminutvolymen minskar vid arytmier och hög efterlast (dvs. hög vaskulär resistans).

Hjärtminutvolym = slagvolym x hjärtfrekvens

Hjärtats kontraktilitet (och därmed slagvolym) kan ökas med inotropa medel och hjärtfrekvensen kan styras med kronotropa medel. Antiarytmika är negativa kronotropa medel som sänker hjärtfrekvensen tills normal rytmicitet, koronarperfusion och ventrikelfyllning återkommer (eller åtminstone blir tillräckligt nära så att normal kontraktilitet uppstår).

Hypovolemi

Dehydrering är den enklaste formen av hypovolemi och inträffar när kroppen förlorar mer vätska än vad den tar in. Dehydrering påverkar hela kroppen; till exempel måste det finnas tillräcklig blodvolym och njurperfusion för att njurarna ska kunna filtrera blodet effektivt. Njurperfusionen utgör en fjärdedel av hjärtminutvolymen. Om hjärtminutvolymen sjunker kommer därför även njurfunktionen att sjunka. Den enklaste orsaken till akut njurskada (AKI), där njurarna inte är tillräckligt genomblödda, är därför uttorkning och/eller otillräckligt blodtryck.

För att bibehålla perfusionen av vitala organ anpassar sig kroppen till hypovolemi genom att öka hjärtfrekvensen och kontraktiliteten så att plasman flödar snabbare runt kroppen och tillbaka till hjärtat. Därför kommer en patient med lågt blodtryck och hög hjärtfrekvens (takykardi) sannolikt att behöva vätska för att fylla den ökade blodkärlskapaciteten
. Dessutom kan adrenalin utsöndras för att stänga av perfusionen i kroppens periferi, vilket minskar den effektiva blodkapaciteten och reverserar vasodilatationen.

Patienter med allvarlig dehydrering (se ruta 1) kan behöva läggas in på sjukhus när deras vätskebehov inte tillgodoses tillräckligt genom oralt intag
. Administrering av intravenös vätska kan behövas om patienten har tarmstasis eller obstruktion. Vätske- och elektrolytförlusten kan också vara betydande vid svåra kräkningar eller långvarig diarré
. Operationer kan ge en betydande blodförlust som kräver en kombination av vätskor, elektrolyter och röda blodkroppar.

Vätskebalans

Det är alltför förenklat att betrakta vätskebalansen som patientens totala vätsketillförsel minus deras vätskeutflöde, eftersom detta ignorerar omfördelningen av vätska och elektrolyter mellan olika kroppsutrymmen
.

Metabolisering av näringsämnen genererar energi i form av ATP, eftersom kolhydrater bryts ner till koldioxid och vatten, vilket genererar cirka 300 ml metaboliskt vatten varje dag. Dessutom kommer patienterna att dricka och intravenösa vätskor kan administreras. Dessutom finns det vatten i maten, vilket bidrar till vätskeintaget. Eftersom ett adekvat vätskeintag varierar med kroppsstorleken beskrivs dock det ideala vattenintaget som 25-30 ml/kg/dag (cirka 1 ml/kg/timme)
.

Vätskemängd

Den fiktiva genomsnittliga 70 kg tunga personen har en urinproduktion på 1,5-2 ml/dag (0,5-1 ml/kg/timme). Oliguri är ett symtom där en person inte producerar tillräckligt med urin för att rensa renalt utsöndrade kroppsavfall (400 ml/dag eller 25 ml/timme). Anuri (praktiskt taget ingen urin) eller en urinproduktion på mindre än 10 ml/timme leder sannolikt till ackumulering av toxiska metaboliter, särskilt kvävehaltiga nedbrytningsprodukter av proteiner (t.ex. urea, glycin och ammoniak) och kan orsaka dåsighet, förvirring och delirium.

Insensibla förluster är vattenförluster som sällan mäts eller registreras, bland annat:

• Svett från huden (cirka 900 ml/dag), som ökar en varm dag, under träning och om patienten har feber;
• Utandad fukt från lungorna (cirka 400 ml/dag);
• Vatten som förloras genom fekalier (cirka 200 ml/dag); detta är dock större hos patienter med diarré.

Det bör noteras att kräkningar eller magsugning också kan leda till vätskeförlust.

Kirurgiska dräneringar som förs in i kroppen kan leda till vätskeförlust, liksom kirurgiska sår (förlust genom avdunstning) om de inte täcks av ett förband. Osynliga fistlar (onormala rörförbindelser) mellan kroppsutrymmen och det yttre (t.ex. vägar från buken till tjocktarmen) kan också leda till vätskeförlust.

Föreningar med en molekylvikt >70 kDa är för stora för att lätt passera genom porerna i kärlmembranet. Därför utövar dessa makromolekyler ett kolloid osmotiskt tryck och håller kvar vatten i kärlsystemet. Vätskeomfördelning sker när det hydrostatiska trycket överstiger det kolloida osmotiska trycket. En sänkning av blodtrycket minskar ödembildningen. Att ge intravenöst albumin kan också minska ödemet genom att återställa balansen hos patienter med högt blodtryck. Patienter med högt blodtryck tenderar att bilda vävnadsödem och denna effektiva hypovolemi driver takykardi. Den koronära perfusionen minskar under takykardi, vilket kan orsaka hjärtsvikt. Att minska en hög hjärtfrekvens kan således förbättra hjärtats prestanda.

Malnärda patienter

Patienter som har svultit i mer än sju dagar, eller är undernärda på grund av låg aptit orsakad av deras sjukdom, kommer att anpassa sin elektrolytsammansättning. Detta beror på att de berövas ATP och inte längre kan upprätthålla den normala elektrolytdispositionen. Natrium kommer att flytta in i vävnaderna (serumnivåerna kommer att sjunka i motsvarande grad) och vatten kommer att följa med, vilket ger upphov till plasmahyponatraemi och perifera ödem (se figur 2). Kalium kommer att läcka ut från vävnaden till plasman, men patienten kan uppvisa normokalemi eftersom det överflödiga kaliumet passerar ut i urinen. När dessa patienter får artificiell matning (enteralt eller parenteralt) kan de uppvisa refeeding-syndrom (de potentiellt dödliga förändringar i vätskor och elektrolyter som kan inträffa hos undernärda patienter som får artificiell refeeding)
. Den snabba ökningen av plasmaglukos aktiverar insulinutsöndringen och glukos rör sig snabbt in i vävnaderna. Natrium och vatten återvänder till plasman och detta kan ge upphov till stress för hjärtat. Samtidigt kommer kalium, magnesium och fosfat att flytta in i vävnaderna, vilket gör patienten predisponerad för hjärtarytmier. Magnesium och tiamin (vitamin B1) är viktiga kofaktorer för natrium-kalium ATPas-pumpen, och därför ges dessa ofta intravenöst tillskott om risken för arytmier är stor. Detta är viktigt eftersom det är särskilt svårt att ge intravenösa vätskor till svältande patienter; glukosinnehållande vätskor kan orsaka refeeding-syndrom och måste därför hanteras noggrant för att undvika hjärtarytmier.

Bedömning av behov av intravenös vätska: De fem R:na”

Patienternas behov av vätska och elektrolyter bedöms med hjälp av en rad olika parametrar, bland annat blodtryck och kemiskt material (t.ex. urea-, kreatinin-, kalium-, natrium- och kloridnivåer), puls, kapillär återfyllnadstid och förekomst av ödem (perifert och pulmonalt)
. Beroende på resultatet av bedömningen rekommenderar NICE att intravenösa vätskor ordineras för något av de fem R:

• Resuscitering;
• Rutinmässigt underhåll;
• Ersättning (av onormala förluster);
• Redistribution (effekter);
• Nybedömning.

Resuscitering

Vätskeresuscitering krävs i situationer där en patient drabbas av akut cirkulatorisk chock eller intravaskulär volymdepletion. Målet är att återställa den cirkulerande blodvolymen och öka hjärtminutvolymen och därigenom återställa vävnadsperfusionen och syretillförseln. Patienter som är hypovolemiska har dålig venös återföring till hjärtat och därför låg hjärtminutvolym (om inte kroppen har anpassat sig med takykardi). En ökning av blodvätskemängden hos dessa patienter bör förbättra det venösa återflödet, öka hjärtminutvolymen, höja blodtrycket och sänka hjärtfrekvensen. NICE rekommenderar en kristalloid lösning som innehåller minst 130 mmol/L natrium
. En idealisk återupplivningsvätska är NaCl 0,9 % eftersom den innehåller 154 mmol/L natrium. Detta kallas ibland för normal koksaltlösning (förkortat N/S), men detta anses nu vara en olämplig beteckning eftersom den har en högre natriumhalt än plasma (140 mmol/L). Dessutom är natriumet parat med kloridjoner (154 mmol/L), vilket är betydligt högre än plasmaklorid (101-111 mmol/L). En annan lämplig återupplivningsvätska är Hartmanns lösning (Na+ 131mmol/L), som också kallas ”compound sodium lactate” i Storbritannien (se tabell 2). I USA används en liknande lösning som kallas Ringer’s lactate.

Tabell 2: Elektrolytsammansättning i 1 liter vanliga vätskor
Vanliga vätskor	Na+ (mmol/L)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Laktat (mmol/L)
NaCl (”normal saltlösning”) 0.9%	154	154	0	0
Sammansatt natriumlaktat (Hartmanns)	131	111	5	29
Glukos 4%; saltlösning 0.18%	31	31	0	0
Kalium 0,3%; glukos 4%; saltlösning 0.18%	31	71	40	0
Cl-: klorid; K+: kalium; Na+: natrium Källa: Uppgifter hämtade från Electronic Medicines Compendium

Resuscitering uppnås ofta genom en serie vätskeutmaningar (250-500 ml kristalloid) som administreras under 15 minuter tills normalt blodtryck uppnås. När det finns farhågor om hjärtats förmåga att reagera väljs 250 mL. Blodtrycksmålen omfattar centralt venöst tryck eller jugularvenöst tryck. Invasiv övervakning ger också medelartärtryck (MAP). När vätskeutmaningar förbättrar blodtrycket anses patienten tidigare ha varit hypovolemisk. Om MAP-värdet bibehålls är återupplivningen avslutad och man kan överväga rutinmässigt underhåll. Målen varierar från en välperfunderad patient med varma periferier till de som siktar på en adekvat urinproduktion.

Om det finns farhågor om hjärtats förmåga att reagera på vätskeutmaningar kan passiv benhöjning prövas (se ruta 2),
. Detta ses som en enkel, effektiv, reversibel vätskeutmaning som inte är invasiv. Efter 2 l återupplivningsvätska och inget svar bör dock vårdpersonalen söka experthjälp eftersom patientens tillstånd kan bero på sepsis, djupgående kapillärläckage (omfördelning) eller onormala förluster (t.ex. inre blödning).

Tidpunkten för vätskeersättning och återupplivning kan ibland vara lika viktig som den volym och typ av vätska som administreras. Studier som undersöker tidpunkten för återupplivning av kritiskt sjuka patienter har visat att aggressiv och tidig vätskeåterupplivning (dvs. att patienterna får de flesta av sina återupplivningsvätskor inom sex timmar efter försämringen, tillsammans med andra insatser vid behov) ger bättre resultat än fördröjd vätskeåterupplivning (dvs. att de flesta vätskorna administreras mer än sex timmar efter det att försämringen har börjat),
.

Rutinmässigt underhåll

För patienter som behöver underhållsvätskor (och som har friska njurar och inga komorbiditeter som skulle kunna påverka vätskehomeostasen) är det lämpligt att administrera en glukosbaserad vätska och en andra, vanligtvis natriumbaserad, vätska för att öka den intravaskulära volymen
. Detta vätskeintag bör vara tillräckligt för att upprätthålla en jämn eller stabil vätskebalans. Helst ska det ges via den normala orala vägen eller via enteral sondmatning. Om dessa tekniker misslyckas kan vätska ges via en intravenös kanyl
.

Volymdosen är 1mL/kg/timme eller 25mL/kg/dygn eller 2L för en 70 kg tung patient, och sammansättningen bör motsvara den för normal plasma. Patienterna ska ges elektrolytdoser på 1 mmol/kg/dag vardera av kalium, natrium och klorid (se tabell 3).

Tabell 3: Rekommenderade doser av daglig vätska och elektrolyter
Vatten	Natrium (Na+)	Kalium (K+)	Klorid (Cl-)
1mL/kg/timme	1mmol/kg/dag	1mmol/kg/dag	1mmol/kg/dag	1mmol/kg/dag
Källa: National Institute for Health and Care Excellence

Tabell 4: Elektrolytsammansättning i 1 liter vanliga vätskor
Spädningsmedel 1	%	Spädningsmedel 2	%	%	mL	Add	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
NaCl	0.18	Glukos	4	1 000	K+	3/40	0.3	30	40	70	40	160
CSL						1,000				131	5	111
				1,000		3/40			40		50	200
NaCl	0.9	Glukos	5	1 000	K+	2/27			154	27	181
CHO: kolhydrat; Cl-: klorid; CSL: sammansatt natriumlaktat; Na+: natrium; NaCl: Natriumklorid: Kalium
	Mg2+ (mmol/L)		Ca2+ (mmol/L)		PO43- (mmol/L)		Na+ (mmol/L)		K+ (mmol/L)		Cl- (mmol/L)
Plasma	0.8		2.3		0.8		140		4.5		106
Ca2+: kalcium; Cl-: klorid; K+: kalium; Mg2+: magnesium; Na+: natrium; PO43-: fosfat Källa: Mark Tomlin

Om inga andra näringsämnen tillförs bör den intravenösa underhållsvätskan innehålla 400 kcal (100 g) glukos för att bibehålla intaget och undvika ketos (från fettmetabolism). Tabell 4 visar sammansättningen av vanliga intravenösa vätskor. En genomsnittlig volym per dag (1mL/kg/timme) av rutinmässig underhållsvätska motsvarar cirka 2 liter per dag. Målelektrolytbehovet är 1 mmol/kg av K+, Na+ och Cl-. För en patient på 70 kg är detta 70 mmol K+, Na+ och Cl-. Tabell 4 visar därför att för en 70 kg tung patient skulle 2 l per dag av glukos 4 % och NaCl 0,18 % med 40 mmol/l kalium ge ett idealiskt vätske- och elektrolytunderhåll. Att ordinera 2L saltlösning 0,9 % med kalium skulle ge 300mmol natrium och 360mmol klorid, vilket skulle vara tillräckligt med elektrolyter för fyra dagar.

Redistribution och ersättning av onormala förluster

Vätsketransportförluster bör ersättas med intravenösa påsar som innehåller alla elektrolyter som har förlorats
. Detta kan endast göras om man känner till elektrolytkomponenterna i dessa förluster och om man är bekant med sammansättningen av IV-påsar. Apotekare och sjukvårdspersonal bör därför känna till natriuminnehållet i saltlösning 0,9 %, Hartmanns och kombinationer av glukos och saltlösning

Ovanliga förluster inkluderar, men är inte begränsade till, kräkningar och förlust av nasogastrisk sond, förlust av galldränage, diarré, svettning och förlust av bukspottskörtel/junal fistel/stoma. Var och en av dessa förluster har olika elektrolytsammansättningar
.

Tabell 5: Elektrolytsammansättning för olika vätskeuttag
	Natrium (mmol/L)	Kalium (mmol/L)	Klorid (mmol/L)	Väte (mmol/L)	HCO3 (mmol/L)
Kräkningar	20-60	14	140	60-80	0
Diarré	30-140	30-70	0	0	20-80
Källa: National Institute for Health and Care Excellence

Väsentliga kräkningar eller diarréer kan orsaka stora elektrolytförluster som måste ersättas (se tabell 5). Även om saltlösning 0,9 % är en idealisk återupplivningsvätska överanvänds den troligen för mycket som underhållsvätska och kan orsaka hyperkloremisk acidos, minskad njurperfusion och AKI.

Förskrivare bör känna till patientens vätskestatus och planera vilka intravenösa vätskor som ska tillföras under de kommande 24 timmarna, i stället för att förskriva den ena påsen efter den andra. Detta väcker den näst viktigaste rekommendationen från NICE-riktlinjerna – översyn eller förnyad bedömning.

Bedömning eller förnyad bedömning av vätskestatus

Reguljära vätskeutmaningar kan användas för att bedöma patientens aktuella vätskestatus. Till exempel används 250 ml saltlösning 0,9 % som administreras under 15 minuter för att bedöma vätskans inverkan på blodtrycket (centralt venöst eller jugulärt venöst tryck). Om patienten förbättras för att sedan avta, behövs ytterligare återupplivning. Om patienten mår dåligt och börjar hosta upp rosa sputum (lungödem) är de nu överbelastade och behöver intravenös diuretika eller så har de tippat in i hjärtsvikt.

Den passiva benlyftningen (se ruta 2) kan också vara till hjälp vid bedömningen av patienterna eftersom den i grunden är en lätt reversibel vätskeutmaning.

De flesta patienter på sjukhus som har lågt blodtryck (eller en kompensatorisk takykardi) anses vara hypovolemiska tills motsatsen är bevisad.

Apotekspersonalens roll

Apotekspersonal kan ge ett betydande bidrag genom att förstå natriuminnehållet i de många läkemedel och spädningsmedel som krävs för att leverera. Kunskap om formuleringen och tillgång till sammanfattningen av produktens egenskaper (eller pediatriska formulär) är användbara källor för detta. Tabell 6 illustrerar några av dessa faktorer, men det bör noteras att resultaten kan variera beroende på märke.

Tabell 6: Natriumhalt i intravenösa läkemedel och spädningsmedel
Läkemedel	Form	Styrka	Natriumhalt (mmol)	Dagligen. natrium (mmol)	Förtunningsmedel	Natriumhalt (mmol)	Totalt dagligt natrium (mmol)
Piperacillin och tazobaktam	Flaska	4.5g	11,35	34,0	100mL saltlösning 0,9%	15,4	80
Erythromycin	Flaska	1g	0.0	0,0	1 000 ml saltlösning 0,9 %	154,0	616
Claritromycin	Hylsa	500mg	1,0	2.0	250mL saltlösning 0,9%	38,5	79
Co-trimoxazol (för Pneumocystis carinii pneumoni) 64kg	Hylsa	480mg/5mL	1.7	27,2	500mL glukos 5%	0,0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 par	Flaska	1 par/5mL	6.8	41.0	100mL saltlösning 0.9%	15.4	87
Källa: Uppgifter hämtade från Electronic Medicines Compendium Piperacillin och tazobactam 4,5 g i 100 ml saltlösning 0,9 % tre gånger dagligen = 80 mmol/dygn Erythromycin 1 g i 1 ml saltlösning fyra gånger dagligen = 616 mmol/dygn Claritromycin 500 mg i 250 ml saltlösning 0,9 % = 80 mmol/dygn .9% två gånger dagligen = 79mmol/dygn Co-trimoxazol 120mg/kg för 64kg patient innebär 16 ampere (4 ampere i 500mL fyra gånger dagligen) = 27mmol/dygn Pabrinex 2 par i 100mL saltlösning 0.9% tre gånger dagligen = 87mmol/dag

Tabell 6 visar att förskrivning av Tazocin® (piperacillin och tazobactam; Pfizer, Surrey, Storbritannien) 4,5 g tre gånger dagligen i 100mL NaCl 0,9% kommer att tillföra patienten 80mmol natrium, vilket troligen motsvarar patientens totala natriumbehov under 24 timmar. Erytromycin bör spädas ut i 1 liter vätska för perifer administrering (varumärkesrekommendationerna varierar); detta tillför över 600 mmol Na+. Spädning av erytromycin med glukos ger en mindre stabil blandning, men minskar natriumbelastningen avsevärt. Om det finns en central venkateter kan 1 g ges i 100 ml, vilket minskar natriumbelastningen till 62 mmol. Om makroliden byts ut mot klaritromycin minskar dosfrekvensen till två gånger per dag och spädningsvolymen till 500 ml per dag och därmed natriumbelastningen till 79 mmol. Co-trimoxazol för Pneumocystis jiroveci
eller P. carinii (120mg/kg) ger en beräknad daglig dos på 15-25 ampere av 480mg. Den dagliga dosen delas vanligen upp i fyra portioner. Det kan vara till stor hjälp att dela upp i hela ampuller och lösa upp varje dos i 500 ml av en viss utspädningsvätska för att underlätta administreringen; detta är dock ofta svårt att förskriva. Denna enorma volymbelastning kan minskas om det finns tillgång till central venös åtkomst. Doseringen av Pabrinex® (Kyowa Kirin, Tokyo) kan variera, men en hög dos hos patienter med alkoholberoende ger också en betydande natriumbelastning.

Andra viktiga formuleringsfrågor uppstår vid användning av brustabletter, som ofta innehåller natriumbikarbonat (se tabell 7). Många nyare orodispergerbara tabletter innehåller inte natrium.

Tabell 7: Natriuminnehåll i lösliga tabletter
Produkt	Dos	Natrium (mmol)	Kalium (mmol)	Fosfat (mmol)
Paracetamol lösligt	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 tablett	0,1	12,0	0,0
Phosfat Sandoz® (HK Pharma)	1 tablett	20.4	3.1	16.1
Prednisolon lösligt	5mg tablett	1.2	0.0	0.0
Källa: Data hämtade från eMC

Sammanfattning

Att uppnå optimal vätsketillförsel är en viktig del av en holistisk patientvård. Apotekare och hälso- och sjukvårdspersonal måste känna till de fem R:na för intravenös vätskebehandling av vuxna på sjukhus och kunna känna igen konsekvenserna av felaktigt hanterad intravenös vätskebehandling (t.ex. lungödem, perifert ödem samt volymdepletion och chock). På grund av bristen på litteratur rekommenderar NICE att ytterligare forskning behövs om förekomsten av komplikationer under och till följd av IV-vätsketerapi
.

• Denna artikel uppdaterades den 18 december 2018 för att ändra ett fel i tabell 7. Sando-K:s natriumhalt och Phosphate Sandoz:s fosfathalt var vardera 0,1 mmol lägre än vad som är korrekt. Båda har nu korrigerats.