När en patient klagar på att han eller hon känner sig yr eller yr ska man först tänka på en hjärtattack, men inte bortse från neurologiska eller andra orsaker, säger en specialist i akutmedicin.
”Tänk alltid på en hjärtattack först. Det är den första diagnosen, och det borde det vara eftersom det är den vanligaste orsaken till yrsel”, sa Nilesh Patel, DO, chef för akutmedicinstuderande vid St. Joseph’s Regional Medical Center i Paterson, NJ, till ett fullsatt auditorium vid American Academy of Emergency Medicine’s 20th Annual Scientific Assembly i New York.
Primärvårdsläkare förbiser ofta neurologiska och andra diagnoser. ”Gör en bra anamnes och fysisk undersökning”, säger Patel. ”Är yrseln intermittent? Detta är nästan aldrig en stroke, utan oftast godartad lägesrelaterad svindel. Om yrseln är ihållande, för att utesluta en stroke, leta efter sammanhang, till exempel onormala ögonrörelser.” Om en patient har neurologiska tecken ska man tänka på stroke tills motsatsen är bevisad. ”Du kan behöva göra en neurologisk utredning och göra en datortomografi eller magnetröntgen”, säger han.
Dr Patel påpekar att en patient med nästan-synkope bör få blodprov och ett EKG. ”Om patienten har positivt troponin ska man tänka på hjärtat. Men andra diagnoser kan också ha ökat troponin”, säger han.
Synkope och nästan-synkope är liknande tillstånd, den stora skillnaden är att patienter med nästan-synkope inte förlorar medvetandet. Yrsel och yrsel är också liknande. Patienter med yrsel känner obalans och yrsel. De som är yrvakna känner sig svaga. Dr Patel konstaterar: ”Patienternas rapporter om symtom är opålitliga, och det är även våra uppfattningar om symtomen.”
Dr Patels ”Must Know List” av tecken omfattar följande:
– Kardialt: Bradydysrytmier, takydysrytmier, klaffsjukdom, akut koronarsyndrom, lång QT-våg, Brugada-syndromet, Wolff-Parkinson-White-syndrom och idiopatisk hypertrofisk subaortisk stenos.
– Neurologiska: subarachnoidalblödning, stroke och transitorisk ischemisk attack.
– Övrigt: thorakal aortadissektion, lungemboli, bukaortaaneurysm, blödning, anafylaxi, elektrolytavvikelser, metaboliska störningar och kolmonoxidförgiftning.
Patienter med lungemboli kan uttrycka symtom på nästan-synkope. ”När patienter med lungemboli presenterar dyspné tenderar vi att ställa rätt diagnos”, säger dr Patel. ”För patienter med yrsel och synkope tenderar vi att missa lungemboli. Dessa patienter tenderar att vara sjukare och har ofta dålig högerkammarfunktion.”
Obstruktioner kan vara dynamiska. Proppar kan ändra position, fragmentera och röra sig distalt, vilket kan leda till övergående medvetandeförlust.
Svindel kan också bero på en stroke, även hos yngre patienter som kanske inte har någon uppenbar svaghet, hemipares eller afasi. Dessa patienter får ofta en felaktig diagnos av migränhuvudvärk plus neurologiska symtom eller gastroenterit. ”Se till att symtomen stämmer överens med diagnosen”, säger Patel.
Slaganfall i bakre cirkulationen, som utgör 15-20 procent av de cerebrovaskulära olyckorna, underskattas. Symtomen omfattar huvudvärk, yrsel, yrsel och illamående. Det vanligaste tecknet är att man har svårt att sitta upp i sängen.
CO-förgiftning kan också leda till nästan-synkope. ”En tredjedel av fallen av CO-förgiftning går oupptäckta”, säger dr Patel. ”CO-detektorer i hemmet har inte minskat förekomsten av CO-förgiftning, och vi vet inte varför. Patofysiologin för CO-förgiftning är komplicerad. Vitala tecken är inte till någon hjälp.”
Under vintern bör man ha en hög grad av misstanke om CO-förgiftning, säger Patel. ”Fråga om någon annan i hemmet, inklusive husdjur, är sjuk. Det är ett tecken på potentiell exponering för CO.”