Journal of Aesthetic & Reconstructive Surgery

Nyckelord

Nekrotiserande fasciit; Kirurgisk debridering

Introduktion

Prognosen för nekrotiserande fasciit beror på vårdtiden. Sjukdomen består av en infektion i den ytliga och djupa fascian och sprider sig mycket snabbt . Handen, som ofta utsätts för sår, är en viktig inkörsport för infektionen (figur 1) .

Handkirurger måste kontinuerligt vara på jakt efter diagnosen av denna allvarliga infektion . Nekrotiserande fasciit orsakas av grampositiva bakterier (oftast beta-hemolytiska streptokocker i grupp A) och kan vara polymikrobiell eller monomikrobiell (figur 2A och B) .

Frigt upptäckt och aggressiv kirurgisk debridering är viktigast. De nuvarande amputations- och dödlighetssiffrorna fortsätter att vara höga . Genom en falldiskussion kommer vi att upprepa de verktyg som finns tillgängliga för diagnos och kirurgisk behandling.

Fallbeskrivning

Fallet gäller en 52-årig patient, vanligtvis vid god hälsa, som till följd av lesioner orsakade av eksemklåda presenterade sig med sår på högerhandens 5:e finger i zon 2 av handflatan. Han presenterade sig på akutmottagningen med erytem och svullnad i handen. Interdigitala blåsor observerades vid basen av andra och tredje fingret (figur 3A och B). Patienten fick en datortomografi utförd som inte visade någon djup samling.

Han blev således inlagd på vår avdelning för intravenös antibiotikabehandling med diagnosen cellulit. 24 timmar senare presenterade sig patienten med akut ischemi i 2:a och 3:e fingret. Hans LRINEC-poäng var 6 (CRP >150 mg/L, WBC 18, Hemoglobin 13 g/dL, Natrium >135 mmol/L, Kreatinin <141, Glukos <10). Med tanke på det dåliga kliniska förloppet ordnades akut kirurgisk behandling. I operationssalen resekterades hud, hudvävnad och fascia. Materialet skickades extemporalt till patologin. Resultaten kom tillbaka positivt för nekrotiserande fasciit. I detta sammanhang avlägsnades all hud på handryggen och handflatan och de två ischemiska fingrarna amputerades. En kirurgisk revision planerades 48 timmar senare för att bekräfta ett tillfredsställande lokalt förlopp och för att kontrollera resektionsmarginalerna. Vi resecerade även benen i den andra och tredje mellanhanden för att få ett bättre funktionellt resultat. Under tiden fick patienten intravenös antibiotika med co-amoxicillin och clindamycin. Bakteriologiska tester visade sig vara positiva för grupp A streptokocker pyogenes. Vi placerade sedan ett VAC-förband och patienten fick ett tunt hudtransplantat placerat som täckte hela det initiala debrideringsområdet. Vid uppföljningen efter sex månader hade patientens hud läkt ordentligt och han hade anpassat sig till att använda sin hand. Kliniskt hade han en Kapandji-poäng på 10, ett Jamar-test var 44 % jämfört med den andra sidan. Han hade återupptagit sitt arbete.

Diskussion

I vårt kliniska fall övervägde vi först cellulit; med tanke på det dåliga kliniska förloppet dök diagnosen nekrotiserande fasciit upp. En fördröjd diagnos är normal för denna infektion . Wong et al. skapade Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC-poäng) för att vägleda vår diagnos. Denna poäng tar hänsyn till CRP-, WBC-, hemoglobin-, natrium- och kreatininnivåer. En poäng >6 har en PPV på 92 % . I vårt fall utfördes en datortomografi för att söka efter en djup samling, men i slutändan fördröjde det bara den kirurgiska behandlingen. Flera serier i litteraturen har studerat CT-skanningens roll vid denna sjukdom. McGillicuddy et al. fastställde en bildstyrd poäng av 5 (figur 4).

Ödem i fascia och muskler motsvarar 4 poäng, vätskespårning 3 poäng, lymfadenopati 2 poäng och subkutant ödem 1 poäng. För en poäng >6 var sensitiviteten 86 %, specificiteten 92 %, PPV 63 % och NPV 86 %. Vissa författare studerade MRT , och drog slutsatsen att det är svårt att skilja mellan diagnoserna nekrotiserande fasciit och en mjukdelsinfektion (figur 5).

I närvaro av klinisk misstanke, erytem, värme, crepitus och snabb utveckling kan en laboratoriepoäng vara till hjälp, men inget avbildningsförfarande är indicerat; dessutom är det viktigt att undvika att slösa tid och överväga kirurgisk behandling i stället.

Vår patient fick två debrideringsprocedurer utförda innan ett VAC-förband (Negative Pressure Wound Therapy) lades på. I litteraturen identifierar de flesta serier i genomsnitt två debrideringsprocedurer per patient, en amputationsfrekvens på cirka 20 % och en dödlighet på cirka 20 % . I vårt fall var vi tvungna att amputera två fingrar och utföra en benresektion av metacarpalerna 2 och 3. VAC-behandling diskuteras i efterdyningarna av nekrotiserande fasciit . Den isolerar såret, minskar den tid som sjuksköterskan behöver för att ta hand om såren och ökar patientens komfort. När granulationen var tillräcklig utförde vi en tunn hudtransplantation i stället för en klaff. Detta förfarande är enkelt och snabbt och verkar säkrare med tanke på infektionskontexten. Vid uppföljningsbesöket efter sex månader hade vår patients hud läkt ordentligt och han hade anpassat sig väl till vardagen. Detta resultat krävde specialiserad vård som involverade en handkirurg, infektionsläkare, arbetsterapeut och sjukgymnast.

Slutsats

Nekrotiserande fasciit i handen är en sällsynt sjukdom; med tanke på den funktionella påverkan och den höga amputationsrisken måste man ta hänsyn till den när man diagnostiserar en allvarlig infektion. Behandlingen omfattar kirurgi med en stor debridering och amputation vid behov. VAC-behandling hjälper granulationsvävnad att bildas innan man utför ett definitivt hudingrepp för att täcka huden.

1. Aakash C, Michael DW, Bradley P (2014) Necrotizing fasciitis. J Hand Surg Am 39: 1598-1601.
2. Chin-Ho W, Yi-Shi W (2005) The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis 18: 101-106.
3. Rukshini P, Jason Chan M, Shanker P (2009) Necrotizing fasciitis. Can Fam Physician 55: 981-987.
4. Koshy J, Bell B (2018) Handinfektioner. J Hand Surg Am.
5. Lucas S Mc D, Mary B, Eric H, Leo K (2011) Handinfektioner. J Hand Surg 36A: 1403-1412.
6. Jinn-Ming W, Hwee-Kheng L (2014) Necrotizing fasciitis: eight-year experience and literature review. Braz J Infect Dis 18: 137-143.
7. Chin-Ho W, Lay-Wai K, Kien Seng H (2004) LRINEC-poängen (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis): Ett verktyg för att skilja nekrotiserande fasciit från andra mjukdelsinfektioner. Crit Care Med 32: 1535-1541.
8. Wysoski MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC (1997) Necrotizing fasciitis: CT-egenskaper. Radiology 203: 859-863.
9. Nikos Z, George CV, Hmed S, Hasan A (2010) Diagnosis of necrotizing soft tissue infections by computed tomography. Arch Sur 145: 452-455.
10. Gillicuddy EM, Andrew L, Kevin S, Lewis K, Adrian M (2011) Development of a computed tomography-based scoring system for necrotizing soft-tissue infections. Injury, Infection and Critical Care 70: 894-899.
11. Ali SZ, Srinivasan S, Peh WCG (2014) MRI in necrotizing fasciitis of the extremities. Br J Radiol 87: 20130560.
12. Kim KT, Kim JY, Wan Lee J, Kim JY (2011) Kan nekrotiserande fasciit särskiljas från icke nekrotiserande infektiös fasciit med MR-avbildning? Radiology 259: 816-824.
13. Wen-Shyan H, Shan-Chin H, Chun-Sheng H (2006) Use of vacuum-assisted wound closure to manage limb wounds in patients suffering from acute necrotizing fasciitis. Asian J Surg 29: 135-139.