Karakteristik av patienter med överlevnad längre än 20 år efter hjärttransplantation | Revista Española de Cardiología

INTRODUKTION

Framsteg inom medicinsk och kirurgisk behandling av hjärtsvikt under de senaste decennierna inkluderar användning av nya läkemedel, defibrillatorer för hjärtresynkroniseringsterapi och ventrikulära assistansanordningar, men hjärttransplantation fortsätter att vara den bästa behandlingen för refraktära fall.1-3 Den entusiasm som visades när den första transplantationen utfördes av Christiaan Barnard 1967 avtog snabbt på grund av de vanliga postoperativa komplikationerna och den höga tidiga dödligheten i samband med avstötning och infektion. Införandet av ciklosporin och andra framsteg på 1980-talet förbättrade radikalt prognosen för dessa patienter och ledde till förlängd överlevnad och en utbredd användning av tekniken.4 Internationella och spanska register visar att medianöverlevnaden för transplanterade patienter för närvarande är något högre, nämligen 10 år, och cirka 14 år för dem som överlever det första året, vilket är det år då komplikationerna är som vanligast.5,6

I de äldsta transplantationsprogrammen blir gruppen av transplanterade patienter med en uppföljning som överstiger 20 år nu talrik.7 Inga större serier har dock hittills beskrivit några transplantationsmottagare med mer än 20 års uppföljning. Det finns endast en liten kohort,8 och därför är de kliniska egenskaper som är förknippade med förlängd överlevnad inte väl kända. Funktionsstatus, livskvalitet, komorbiditeter samt förekomst och dödsorsaker under denna period är inte heller väl kända, även om detta är viktiga aspekter hos patienter som har fått immunsupprimerande medicinering i 20 år. Denna patientundergrupp var målet för vår studie.

METODER

En retrospektiv granskning genomfördes med hjälp av databaser, medicinska historier och anatomiska patologirapporter relaterade till patienter som fick en hjärttransplantation på vårt sjukhus från september 1984 till maj 2012. För parametrar relaterade till uppföljningen av dessa patienter bekräftades patientens aktuella status per telefon.

Patienterna i vår studie fick transplantationer mellan september 1984 och maj 1992. I den här studien definierades överlevnad som tiden till dödsfall eller retransplantation på grund av transplantatsvikt. Vår studie uteslöt alla patienter som fick en samtidig hjärt- och lungtransplantation samt patienter med hjärtretransplantation, som i andra studier visat sig ha en signifikant annorlunda morbiditet och mortalitet än vid de novo hjärttransplantation. Alla patienter klassificerades i tre grupper enligt det kliniska förloppet: patienter som avled inom ett år (grupp A), vanligen på grund av orsaker relaterade till kirurgi och akut avstötning eller infektiösa komplikationer, patienter som överlevde det första året men inte överlevde 20 år (grupp B) och patienter som överlevde mer än 20 år utan behov av retransplantation (grupp C). Den sista gruppen var föremål för vår studie och dess egenskaper beskrivs i detalj. En jämförelse med grupp B upprättades för att identifiera de egenskaper som är förknippade med långtidsöverlevnad. I jämförelsegruppen för patienter från grupp A ingick inte patienter som avled i det tidiga skedet efter transplantationen eftersom de faktorer som är förknippade med tidig dödlighet har undersökts i många studier och inte är av intresse för att identifiera de faktorer som är förknippade med mycket lång överlevnad hos kirurgiska överlevare.3,4

Immunosuppressiv terapi hos alla patienter inleddes som trippelbehandling med ciklosporin, azathioprin och prednison. De flesta patienter fick induktionsbehandling med muromonab (OKT3), 2 veckor initialt och 1 vecka efter 1987. Rutinprotokoll för avveckling av steroider eller andra immunsuppressiva medel användes inte på vårt sjukhus, även om en låg tröskel för avveckling av läkemedel som orsakade betydande biverkningar upprätthölls efter det första året.

Vi analyserade 62 variabler relaterade till mottagarna, donatorerna, förfarandena och händelserna under uppföljningen, vilka är samma variabler som används i det spanska registret.6

Statistisk analys

I den deskriptiva analysen av variablerna beskrevs parametrar med normalfördelning som genomsnittlig standardavvikelse och parametrar med icke-normalfördelning som median (intervall). För jämförelser av kvantitativa variabler användes Student t-testet i variabler med normalfördelning och icke-parametriska test i annat fall. Alla kvalitativa variabler jämfördes med χ2-testet, och alla överlevnadssiffror beskrevs med hjälp av Kaplan-Meier-kurvor.

För att identifiera de egenskaper som är förknippade med överlevnad>20 år utfördes en bivariat analys som inkluderade egenskaper hos mottagaren, donatorn och operationen. Alla variabler associerades med överlevnad >20 år med en signifikansnivå på PP

Resultat

Från den första hjärttransplantationen 1984 fram till maj 2012 på vårt sjukhus har 761 hjärttransplantationer utförts på 736 patienter, inklusive 25 retransplantationer och 30 hjärt-lungtransplantationer. Totalt 706 patienter ingick i överlevnadskurvan för de novo hjärttransplantationer vid vårt sjukhus. Den totala överlevnadskurvan för vår serie visas i figur 1. Den aktuariella överlevnaden var 75 % vid 1 år, 64 % vid 5 år, 53 % vid 10 år, 40 % vid 15 år och 26 % vid 20 år.

Av 183 transplantationer som utfördes före maj 1992 överlevde 39 patienter och är huvudfokus för vår studie (fig. 2). De allmänna egenskaperna visas i tabell 1 och jämförs med dem i kontrollgruppen, som omfattade 90 patienter som överlevde det första året men dog innan de fullföljde 20 års uppföljning.

I jämförelsen av de två grupperna visade följande variabler ett statistiskt signifikant samband med överlevnad >20 år: lägre ålder och lägre kroppsmasseindex hos mottagaren, dilaterad kardiomyopati som pretransplantationsdiagnos, anamnes på extrakorporeal cirkulation och kortare tid av ischemi under operationen. Följande variabler uppvisade vissa tendenser men uppnådde inte statistisk signifikans: viktdisproportion>20 % (om donatorn var yngre än mottagaren) och mekanisk ventilation. Andra variabler som inkluderades, såsom äldre donatorålder, historia av diabetes mellitus, risk för cytomegalovirus (negativ mottagare och positiv donator) och antal avstötningar under det första året efter transplantationen var inte associerade med lägre överlevnad i vår serie.

Variabler med PTabell 2). Specifikt identifierade modellen 2 variabler: mottagarens ålder

Under en genomsnittlig uppföljning på 30 månader dog 6 av 39 mottagare med mycket lång överlevnad, vilket motsvarar en överlevnad på 84 % och en genomsnittlig årlig dödlighet på 6 %. Endast en patient gick förlorad i uppföljningen. Den aktuariella överlevnadskurvan 20 år efter transplantationen visas i figur 2. Av dödsfallen berodde 3 på infektiösa komplikationer (lunginflammation, septisk chock på grund av peritonit sekundärt till kolonperforation och sepsis av okänt ursprung), 2 på neoplasier (lung- och tungcancer) och 1 på hjärtsvikt i samband med allotransplantationsvaskulopati.

I fråga om patientens autonomi för att utföra dagliga aktiviteter var de flesta (82 %) av de 33 patienterna som överlevde vid tidpunkten för studien helt autonoma, medan 6 % var delvis beroende och 12 % var helt beroende. Funktionsbegränsningarna tillskrevs osteomuskulära sjukdomar i hälften av fallen, medan de övriga berodde på vaskulära och neurologiska orsaker.

Förekomsten av vanliga komplikationer hos transplanterade patienter registrerades under uppföljningen. När det gäller infektiösa komplikationer hade 8 patienter (20 %) sjukhusinläggningar på grund av bakterieinfektioner under uppföljningsperioden, främst luftvägs-, urin- och mjukdelsinfektioner, och ytterligare 10 (26 %) drabbades av större virusinfektioner (4 på grund av cytomegalovirus, 1 herpetisk encefalit orsakad av herpes simplex-virus 2, 3 fall av vattkoppor zoster, 1 hepatit B-infektion och 2 hepatit C-infektioner, varav 1 hade levercirrhos som en komplikation som krävde levertransplantation, som var framgångsrik).

Inalles har 38 % av de överlevande haft någon form av malignitet, främst godartade hudtumörer (60 %), följt av neoplasmer i fasta organ (tunga, lunga och lever), och endast 1 uppvisade en blodcancer.

Efter 20 år efter transplantationen uppvisade de flesta (84 %) patienterna en kronisk njursjukdom, med en genomsnittlig uppskattad glomerulär filtrationshastighet på 59 mL/min. Totalt 36 % hade njurinsufficiens i stadium 2, 48 % hade stadium 3 och 15 % hade stadium 4. I skrivande stund hade ingen av dem behövt definitiv njurersättningsbehandling. Kardiovaskulära riskfaktorer var mycket vanliga: 94 % hade hypertoni, 87 % hade hyperlipidemi och 15 % hade diabetes mellitus.

Patienterna genomgick koronarangiografi vart tredje år i enlighet med vårt lokala protokoll för upptäckt av allotransplantationsvaskulopati; detta åtföljdes ofta av intravaskulärt ultraljud. Totalt 35 (89 %) patienter uppvisade någon grad av allograftvaskulopati, även om de flesta (72 %) inte hade några betydande kranskärlslesioner. När det gäller patienter med en intravaskulär ultraljudsundersökning klassificerades 27 % som Stanford-klass II, 11 % som Stanford-klass III och 58 % som Stanford-klass IV. Hittills har 3 av dessa mottagare krävt perkutan revaskularisering (som misslyckades i 1 fall). Två av dem hade systolisk transplantatdysfunktion, med 40 % vänsterkammarens ejektionsfraktion.

Nio patienter uppvisade signifikanta arytmier. En av dem krävde ablation för ventrikulär takykardi och 8 (20 %) krävde pacemakerimplantation för symtomatisk bradyarytmi någon gång under deras kliniska förlopp.

Figur 3 visar prevalensen av de viktigaste komplikationerna i gruppen med långvarig överlevnad.