Kort- och långtidsresultat, 11-22 år, efter laparoskopisk Nissen-fundoplikation hos patienter med fetma jämfört med patienter utan fetma

Abstract

Bakgrund. Vissa studier tyder på att fetma är förknippat med ett dåligt resultat efter laparoskopisk Nissen Fundoplication (LNF), medan andra studier inte har replikerat dessa resultat. Effekten av body mass index (BMI) på det kort- och långsiktiga resultatet av LNF undersöks. Metoder. Inklusionskriterier var endast patienter som genomgått en LNF med minst 11 års uppföljningsdata tillgängliga, patienter med preoperativa vikt- och längddata tillgängliga för beräkning av BMI (Kg/m2) och patienter med ett BMI upp till maximalt 34,9. Resultat. 201 patienter uppfyllde inklusionskriterierna: 43 (21,4 %) hade ett normalt BMI, 89 (44,2 %) var överviktiga och 69 (34,4 %) var feta. Operationen var betydligt längre hos de överviktiga patienterna; användningen av dränage och transplantat var mindre i gruppen med normalt BMI (). Sjukhusvistelsen, konvertering (6,4 %) samt intraoperativa och tidiga postoperativa komplikationer påverkades inte av BMI. Slutsatser. BMI påverkar inte resultaten på kort sikt efter LNF, men den långsiktiga kontrollen av reflux hos överviktiga patienter är sämre än hos normalviktiga personer.

1. Introduktion

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), som erkändes som en klinisk enhet först i mitten av 1930-talet, är nu den vanligaste övre gastrointestinala sjukdomen i västländerna, med 10-20 % av befolkningen som upplever symtom varje vecka . Förekomsten ökar också i Fjärran Östern (Japan) och andra områden i Asien. Detta kan ha samband med ökad fettkonsumtion i kosten och den ökande andelen överviktiga personer. Faktum är att fetma länge har varit känd som en riskfaktor för utveckling av GERD.

Den laparoskopiska antirefluxkirurgin (LARS) har förändrat tröskeln för att remittera patienter till kirurgi. Flera studier har rapporterat utmärkta resultat på kort och lång sikt för detta ingrepp.

En rad studier har undersökt förhållandet mellan fetma och resultatet efter laparoskopisk antirefluxkirurgi , även om uppgifterna från dessa studier har varit förvirrande, där vissa studier tyder på att fetma är förknippat med ett sämre resultat , medan andra inte har replikerat dessa resultat . Nyligen har Telem et al. i en retrospektiv granskning av 4 231 överviktiga och morbidt överviktiga patienter som genomgått fundoplikation för GERD visat att laparoskopisk antirefluxkirurgi kan utföras vid fetma utan att det finns någon skillnad i den totala eller individuella postoperativa komplikationen eller mortaliteten. Som författarna dock tydligt har konstaterat är ”hållbarheten hos denna operation fortfarande okänd”. Funktionella resultat efter fundoplikation i vår överviktiga patientkohort kunde inte bedömas och förblir en källa till debatt i litteraturen”. I den här studien undersöktes därför prospektivt den långsiktiga effekten (i minst 11 år) av laparoskopisk nissenfundoplikation (LNF) för att kontrollera reflux med avseende på BMI. Dessutom undersökte vi effekten av preoperativt body mass index (BMI) på det omedelbara operativa resultatet och komplikationer av LNF.

2. Metoder och material

Denna studie var en retrospektiv analys av prospektivt insamlade data. Mellan april 1994 och oktober 2016 genomgick 728 konsekutiva patienter LARS för symtomatisk gastroesofageal refluxsjukdom. I denna studie inkluderade vi patienter som uppfyllde följande kriterier (figur 1): LNF med minst 11 års uppföljningsdata tillgängliga (april 1994-april 2004) och preoperativa vikt- och längddata tillgängliga för beräkning av kroppsmasseindex (Kg/m2). Patienterna delades in i tre BMI-grupper enligt WHO:s klassificering: normalvikt (BMI < 25), övervikt (BMI 25-29,9) och fetma (BMI > 30). Utfallet fastställdes för varje BMI-kategori. Patienter med BMI > 35 med fetmarelaterade komorbiditeter var kandidater för morbid fetmakirurgi i stället för laparoskopisk antirefluxkirurgi och ingick därför inte i studien (figur 1). Alla patienter som remitterades till oss med trolig GERD (esofageala symtom och/eller extraesofageala symtom) utvärderades utförligt. Studieprotokollet godkändes av den etiska kommittén vid medicinska fakulteten vid universitetet i L’Aquila.

2.1. Preoperativa undersökningar

Preoperativt utförda laboratorieundersökningar omfattade övre alimentär endoskopi , esofagogram, stationär esofagusmanometri med hög upplösning , ambulatorisk pH-impedanstestning av esofagus dygnet runt och ultraljud i övre delen av buken.

2.2. Indikationer för kirurgi

Indikationer för kirurgi var misslyckad medicinsk behandling (otillräcklig symtomkontroll eller läkemedelsbiverkningar); patienter som väljer kirurgi trots framgångsrik medicinsk behandling (på grund av överväganden om livskvalitet, livslångt behov av läkemedelsintag); komplikationer till GERD (Barretts esofagus, peptisk striktur); och extraesofageala manifestationer (astma, heshet, hosta, bröstsmärta och aspiration).

2.3. Operationsteknik

Alla operationer utfördes av en enda kirurg. Modifierad LNF utfördes genom att man gjorde ett slappt 360° posteriort omslag med cirkumferentiell dissektion och mobilisering av esofagus utan rutinmässig delning av de korta gastriska kärlen. Reparation av den bakre hiatalen utfördes inte rutinmässigt utan endast hos patienter med hiatusbråck. I det sistnämnda fallet visade sig användning av transplantat vara mer att föredra. Om hiatushärvan var ≤3 cm utfördes en reparation av hiatushärvan bakifrån genom placering av icke-resorberbart nät (PolyTetraFluoroEthylen, PTFE). Om hiatala bråket var >3 cm utfördes den bakre hiatala reparationen genom placering av nät och stygn. Ingen intraesofageal bougie användes under skapandet av lindningen. Ett 1,5-2 cm långt (kort) omslag skapades med blotta ögat med två eller tre icke-absorberbara suturer (slappt) och den främre esofagusväggen inkluderades inte. Båda vagala trunci identifierades och inkluderades i omslaget. I slutet av operationen bekräftas att omslaget är löst genom att ett trubbigt laparoskopiskt instrument förs in mellan omslaget och den distala delen av matstrupen. Användningen av dränage hos patienterna baserades på kirurgens gottfinnande. Överviktiga patienter fick rutinmässig profylax med subkutant lågmolekylärt heparin under induktion av anestesi, utöver kompressionsstrumpor.

2.4. Postoperativ vård

Alla patienter utvärderades 1 vecka och 3 månader efter operationen och därefter årligen. Patienter som inte kunde komma till det årliga besöket kontaktades per telefon och tillfrågades om sin symtomstatus. Hos alla patienter (symtomatiska och asymtomatiska) utfördes gastroskopi och pH-metri. Dessa undersökningar utfördes vid presentation av symtom hos symptomatiska patienter och varje år hos asymptomatiska patienter.

Databasen som användes för att samla in information innehöll följande uppgifter: patientens ålder vid operationstillfället, typ av fundoplikation som utfördes, operationens varaktighet, eventuell konvertering från laparoskopiskt till öppet ingrepp, intra- och tidiga postoperativa komplikationer, sena utfall, tidpunkter och orsaker till eventuell revisionell kirurgi. Komplikationernas svårighetsgrad graderades enligt Dindo-Clavien-klassificeringen.

Alla patienter som ingick i studien hade följts upp i minst 11 år.

En intention-to-treat-analys genomfördes. Patienter som krävde konvertering till öppet ingrepp, liksom de som krävde senare kirurgisk revision, ingick i analysen.

2.5. Statistisk analys

Statistisk analys utfördes med hjälp av kommersiellt tillgänglig statistisk programvara (GraphPad InStat, version 3.06 för Windows Vista, GraphPad Software, San Diego California USA, http://www.graphpad.com/). Spearmanrankkorrelation, ANOVA och chi-kvadrat-test användes för att fastställa betydelsen av eventuella skillnader mellan undersökningsgrupperna. Statistisk signifikans fastställdes om värdena var mindre än 0,05.

3. Resultat

3.1. Preoperativ bedömning

Utav 728 patienter uppfyllde 201 av dem inklusionskriterierna för denna studie (figur 1). I tabell 1 redovisades patienternas baslinjegenskaper. Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan patienter med normalt BMI, övervikt och fetma när det gäller ålder, kön (tabell 1), typ och varaktighet av symtom, endoskopiska samt manometriska och pH-metriska data (tabell 2). Det fanns inte heller några skillnader i ASA-poäng mellan BMI-gruppen. Hiatalbråck förekom mindre ofta i gruppen med normalt BMI och denna skillnad var statistiskt signifikant () (tabell 2). Den genomsnittliga uppföljningen var 16,5 år (intervall 11-22 år) (tabell 1). Fyrtiotre (21,4 %) patienter hade ett normalt BMI, 89 (44,2 %) var överviktiga och 69 (34,3 %) var feta (tabell 1).

3.2. Operativt och postoperativt utfall

Operationens längd var betydligt längre hos de överviktiga patienterna, och användningen av dränage och transplantat för reparation av hiatala bråck var mindre i gruppen med normalt BMI () (tabell 3). Det högre antalet transplantat som används hos patienter med högre BMI kan förklaras av det betydligt högre antalet hiatala bråck hos överviktiga och feta patienter. Sjukhusvistelsen skilde sig inte åt mellan grupperna.

3.2.1. Konvertering

Tretton (6,4 %) patienter behövde konverteras från ett laparoskopiskt till ett öppet ingrepp, nio av de första 50 fallen i serien, två bland fallen 51-100 och två bland fallen 100-201. Två (4,6 %) av dessa var normalviktiga, sex (6,7 %) var överviktiga och fem (7,2 %) var feta (tabell 1). Konvertering till en öppen kirurgisk operation påverkades inte av den preoperativa vikten. Följande förhållanden krävde konvertering till en öppen laparotomi: oförmåga att reducera ett mycket stort hiatala bråck (6 patienter: 1 normalviktig, 3 överviktiga och 2 feta), täta adhesioner i övre delen av buken (5 patienter: 3 överviktiga och 2 feta) och tekniska svårigheter med esofagusdissektion på grund av periesofagit (2 patienter: 1 normalviktig och 1 feta). Under den 16-åriga medeluppföljningen inträffade pH metry-bevisad refluxrecidiv hos 2 patienter (gruppen med fetma). Otillräcklighet av fundoplikationen (wrap undone) diagnostiserades hos en patient som senare genomgick en laparotomisk reoperation efter 13 år.

3.2.2.2. Komplikationer

Tolv intraoperativa komplikationer hos 12 patienter och 23 postoperativa komplikationer hos 21 patienter förekom. De flesta postoperativa komplikationer var små (Clavien 1-2; ), medan större komplikationer (Clavien 3-4) var fyra: Lunginflammation förekom i tre fall och behandlades framgångsrikt med antibiotika. En intraabdominell abscess diagnostiserades 9 dagar efter operationen och behandlades konservativt utan dränering av grad 5 inträffade (avsaknad av mortalitet).

De tre grupperna var likartade när det gällde graden av intraoperativa och tidiga postoperativa komplikationer.

3.3. Långtidsuppföljningsdata (tabellerna 4 och 5)

Totalt 34 patienter (16,9 %) rapporterade dysfagi 2 månader efter operationen, men dessa symtom kvarstod hos endast 7 patienter (3,4 %) efter 6 månader. Av dessa 7 patienter uppvisade 3 patienter allvarlig dysfagi. Fem av dem ingick i de första 50 fallen i den operativa serien. Dysfagi, som löste sig spontant eller krävde återinsats (dilatation eller reoperation), var jämnt fördelad mellan grupperna. Fyra patienter (2 %) krävde endoskopisk dilatation. Tre patienter hanterades framgångsrikt med ett enda dilatationsförfarande, medan en patient krävde flera dilatationer innan ett tillstånd för lämplig sväljning uppnåddes. Tre patienter (1,5 %) krävde reoperation på grund av långvarig dysfagi (2 på grund av en fast omlott och 1 på grund av en fast esofageal hiatus) efter misslyckade dilatationsförsök. Alla genomgick laparoskopisk konvertering från Nissen-förfarande till Toupet-förfarande, med utvidgning av hiatala öppningen hos en av dem. Dysfagi försvann helt hos alla patienter. Ingen av de patienter som krävde dilatation eller reoperation hade preoperativa endoskopiska tecken på en esofagusstriktur, medan en patient inte rapporterade någon förbättring av dysfagi postoperativt (tabell 4).

Hastigheten av uppblåsthet var jämnt fördelad mellan grupperna (tabell 4). Under den 16-åriga medeluppföljningen inträffade pH-metri-bevisad refluxrecidiv hos 27 patienter, vilket gav en total recidivfrekvens på 13,4 % (tabell 4). Alla patienter hade patologisk syraexponeringstid och en positiv DeMeester-poäng (tabell 5). Ett positivt SI och SAP fanns hos 22 patienter (81,4 %) (tabell 5). Det fanns en slående korrelation mellan recidivfrekvens och BMI. Av de överviktiga patienterna hade 27,5 % misslyckade operationer, till skillnad från endast 2,3 % av de normalviktiga och 7,8 % av de överviktiga patienterna. Otillräcklig fundoplikation (wrap undone) diagnostiserades hos fyra patienter, som genomgick en ny operation, tre genom laparoskopi efter 7 år (gruppen med fetma), 9 år (gruppen med övervikt) respektive 11 år (gruppen med fetma), och en genom laparotomi efter 3 år (gruppen med fetma). En gång behandlades en patients symtom enbart med medicinering.

En bariumkontrastundersökning visade en intrathorakal herniation av fundoplikationen hos 3 patienter, med svår regurgitation. Detta misslyckande fanns bland patienter som endast hade fått en fundoplikation. Dessa patienter genomgick reoperation med laparoskopi efter 4, 8 och 10 år. I skrivande stund är alla patienter som genomgått en reoperation (3 för dysfagi, 4 för wrap undone och 3 för fundopliceringsherniation) symtomfria.

Två incisionsbråck (en överviktig grupp och en fet grupp) korrigerades.

Två patienter med BMI > 35 som hade avböjt bariatrisk kirurgi genomgick LNF. Båda dessa patienter krävde konvertering från laparoskopiskt till öppet ingrepp: i det ena fallet på grund av oförmåga att reducera ett mycket stort hiatalt bråck och i det andra på grund av förekomst av allvarlig periesofagit. Under uppföljningen, 13 respektive 15 år, har pH-metri visat på återkommande reflux hos en patient, som endast behandlades med medicinering. Dessa patienter exkluderades från studien, eftersom dessa uppgifter inte är statistiskt signifikanta.

4. Diskussion

Under de senaste femton åren har tillkomsten av laparoskopisk kirurgi förändrat sättet att utföra antirefluxkirurgi, med de tillhörande fördelarna med minimalt invasiv kirurgi, vilket gör esofageal inpackning mer acceptabel .

Fetma är sedan länge känt för att vara en riskfaktor för utveckling av gastroesofageal refluxsjukdom. Det anses också vara förknippat med en ökad risk för ett sämre kliniskt resultat efter antirefluxkirurgi, särskilt på grund av återkommande reflux eller paraesofageal hiatusherniation. Det verkar dock finnas en ökande trend att använda antirefluxkirurgi som behandling av reflux hos överviktiga patienter. Under det senaste decenniet har ett antal studier bedömt de troliga negativa effekterna av fetma på det kirurgiska resultatet av LARS . Intressant nog har resultaten av tidigare studier varit motstridiga, där vissa studier tyder på att fetma är förknippat med ett sämre resultat, medan andra inte har replikerat dessa resultat.

D’Alessio et al. , Winslow et al. och Ng et al. har funnit att symtomlindring och komplikationsfrekvens var likartade i alla BMI-grupper. Dessa studier hade dock en kort uppföljning. I studien av Chisholm et al. påverkades de kliniska resultaten inte av BMI. I denna studie var den genomsnittliga uppföljningen 7,5 år (intervall 1-15 år), men var retrospektiv.

Tekin et al. rapporterar en enda kirurgs erfarenhet med 1 000 konsekutiva patienter och såvitt vi vet är det den största serien från ett enda center som behandlar denna fråga på ett prospektivt sätt. De bekräftar att ”den långsiktiga kontrollen av reflux genom LARS hos överviktiga patienter är god men något sämre än hos normalviktiga personer oavsett vilken typ av operation som utförts. Fetma i sig är inte en kontraindikation för LARS”. I denna studie var den genomsnittliga uppföljningen 53,33 ± 17,21 månader.

I motsats till detta har andra studier visat att antirefluxkirurgi är förknippat med ett sämre resultat hos överviktiga patienter .

Perez et al. fann i en retrospektiv studie en korrelation mellan återkommande reflux och BMI, oberoende av vilken typ av fundoplikation som utfördes (BMI > 30 = 31 %, BMI < 30 = 4,5 %).

I denna studie var den genomsnittliga uppföljningen 33 månader.

Den enda andra studien som rapporterade en signifikant ökad återkomst av reflux efter Nissen-proceduren hos överviktiga personer var också retrospektiv.

Det är därför de flesta tidigare ovan nämnda studier som behandlar denna fråga som svagheter på grund av antingen en kort uppföljning (med undantag för studien av Chisholm et al.) eller användningen av ett icke-standardiserat kirurgiskt tillvägagångssätt eftersom olika kirurger från flera centra var inblandade (en del från studien av Tekin et al.) . Dessutom var den retrospektiva karaktären hos vissa av studierna en ytterligare brist i de flesta av dessa artiklar.

I denna studie samlades alla data in prospektivt, alla operationer utfördes av en enda kirurg och alla patienter har följts i minst 11 år efter den ursprungliga operationen (medelvärde 16.5 år, intervall 11-22 år).

I vår serie var ett ökat BMI förknippat med en liten ökning av ålder (tabell 1), i varaktighet av symtom, erosiv karaktär av sjukdomen och Barretts metaplasi, även om skillnaden inte var statistiskt annorlunda (tabell 2). Hjalbråck var också vanligare hos patienter med högre BMI, och skillnaden var statistiskt annorlunda. Ett ökat antal hiatala bråck hos överviktiga personer rapporterades också i andra studier.

Nästan alla tidigare studier rapporterade längre operationstider för LARS hos överviktiga personer , och Ng et al. rapporterade en dubbelt så hög frekvens av operationssvårigheter vid bedömning av visuell åtkomst, intraabdominell blödning och pleural reva. Tekin et al. rapporterade också en ökad svårighet att utföra LARS hos en överviktig person. Det är dock värt att notera att denna svårighet aldrig resulterade i konvertering, större komplikationer eller försenad utskrivning. Den ökade svårigheten att utföra LNF hos en överviktig person var också uppenbar i vår serie, vilket framgår av de längre operationstiderna, den högre frekvensen av hiatala bråck och användningen av transplantat och dränage (tabell 3). Denna svårighet krävde konvertering till öppen laparotomi hos 5 (7,2 %) av de överviktiga patienterna, medan 2 (4,6 %) av patienterna i normalviktsgruppen och 6 (6,7 %) av patienterna i överviktsgruppen genomgick konvertering från ett laparoskopiskt till ett öppet ingrepp. Denna skillnad och den längre tiden till utskrivning hos de överviktiga patienterna var dock inte signifikanta.

Alla tidigare studier utom en visade ingen signifikant ökning av perioperativa komplikationer efter LARS laparoskopisk antirefluxkirurgi hos överviktiga personer. I vår serie fanns ingen signifikant ökad risk förknippad med LNF hos patienter med högre BMI med avseende på operativa och tidiga postoperativa komplikationer.

Postoperativa långtidsproblem som dysfagi och uppblåsthet fördelades jämnt mellan BMI-grupperna i den aktuella serien. Reoperation på grund av dysfagi utfördes endast i 3 fall (1,5 %) och endoskopisk dilatation i 4 fall (2 %). Fem av dem fanns i de första 50 fallen i operationsserien. Den höga frekvensen av besvärlig dysfagi som krävde reintervention vid 7 månader observerades inte längre vid 5 och 11 års uppföljning och därefter.

Frekvensen av dilatation och reoperation på grund av dysfagi var högre hos patienter med normalvikt, men skillnaden var inte statistiskt annorlunda (tabell 4). Det finns ingen detaljerad information om effekten av BMI på sådana sena resultatparametrar efter LARS i de flesta av de tidigare litteraturerna. Trots detta rapporterade alla studier ingen effekt av BMI på allmän dysfagistatus efter LARS. Uppblåsthet var också jämnt fördelad i alla BMI-kategorier .

En av de viktigaste resultatparametrarna, nämligen problemet med återfall, förtjänar särskild uppmärksamhet. Kirurgisk expertis hade krediterats för att uppnå bättre recidivfrekvenser, men de rapporterade recidivfrekvenserna av reflux efter LARS skiljer sig mycket från en serie till en annan, beroende på hur recidiverna definierades. I vår studie bedömdes pH-övervakningen för att definiera återkommande reflux. Egentligen är ambulatorisk pH-monitorering den mest objektiva bedömningen huruvida patienten har GERD eller inte . Flera studier har faktiskt visat att ett onormalt pH-värde efter 24 timmar är den bästa förutsägelsen för ett lyckat kirurgiskt resultat . Långvarig pH-övervakning (48 timmar eller mer) ökar sannolikt känsligheten för att upptäcka patologisk ökad syraexponering i matstrupen . Det bör också noteras att poäng för halsbränna och användning av PPI (protonpumpshämmare) inte ger objektiva bevis för återkommande gastroesofageal reflux . Poängen är snarare en patientrapporterad poäng för symtomet ”halsbränna”, som bygger på hur varje individ tolkar detta symtom . Andra studier har visat att endast 30-35 procent av PPI-användningen efter antirefluxkirurgi faktiskt beror på återkommande gastroesofageal reflux . Även om andra studier har visat att poängsättningen av halsbränna korrelerar med reflux, bekräftar Wijnhoven att det vore önskvärt att validera dessa resultat med pH-övervakning. Det är väl känt att aggressiva uppföljningsprotokoll med rutinmässig postoperativ pH-mätning och endoskopisk kontroll skulle leda till mycket högre återfallsfrekvens. Dessutom kommer längre uppföljningsperioder också att resultera i högre återfallsfrekvens.

I vår studie hade patienter med högre BMI en statistiskt signifikant ökning av återfallsfrekvensen (tabell 4). Båda patientgrupperna med BMI mellan 25 och 30 och BMI > 30 hade båda signifikant högre recidivfrekvens än vad som observerades hos normalviktiga personer. Det är också mycket viktigt att notera att den genomsnittliga uppföljningstiden var 16,5 år (intervall 11-22 år) och att det inte fanns någon skillnad i den genomsnittliga uppföljningstiden mellan normalviktiga och överviktiga patienter (tabell 1). Dessutom skulle våra aggressiva uppföljningsprotokoll med rutinmässig postoperativ pH-metri och endoskopisk kontroll kunna förklara högre återfallsfrekvenser enligt studier . Vi fann att även om överviktiga patienter hade liknande korta resultat som andra patienter () hade överviktiga patienter en högre misslyckandefrekvens () efter uppföljning på 11 år eller mer.

Den exakta mekanismen genom vilken övervikt påverkar hållbarheten av antirefluxoperationer negativt är inte klarlagd. Antirefluxoperationer kan misslyckas på grund av att fundoplikationen lossnar, reparationen glider eller omslaget vandrar in i bröstet. Fastsättning av fundoplikationen på diafragmans undersida verkar vara mindre effektivt för att förhindra denna komplikation än noggrann mobilisering av matstrupen och stängning av crural. Cruralförslutningarna stängdes inte rutinmässigt i vår studie, men fundoplikationsherniation förekom endast hos överviktiga patienter.

Data i vår studie ger inte en mekanistisk orsak till att antirefluxoperationer misslyckas på grund av fetma. Den esofageala hiatusen är ett mycket dynamiskt område som rör sig med varje andetag och varje sväljning. Vi kan bara teoretisera att det ökade intraabdominella trycket hos överviktiga patienter ökar det vanliga slitaget på den kirurgiska reparationen och bidrar till att cruralförslutningen och fundoplikationen lossnar.

För övrigt har en mängd olika mekanismer beskrivits som sannolikt bidrar till sambandet mellan GERD och fetma. Dessa mekanismer omfattar minskat tryck i den nedre esofageala sfinktern, hypertensiva sammandragningar av matstrupen (”nutcracker esophagus”), oordnade sammandragningar av matstrupen (ospecifik motilitetsstörning), ökad frekvens av övergående LES-avslappningar (TLESR) , motoriska avvikelser i magsäcken (gastropares) och förekomst av hiatala bråck . Förekomsten av dessa förändringar hos överviktiga patienter bör dessutom klargöra de inte utmärkta resultaten hos de patienter där fundoplikation har utförts. I vår studie observerade vi samma resultat. Därför håller vi med författarna som hävdar att för överviktiga patienter som lider av GERD är viktnedgång i kombination med antisekretoriska läkemedel förstahandsbehandling . Faktum är att bevisen stöder viktnedgångens roll som en fördelaktig terapi för refluxsymtom . När medicinska ansträngningar för att gå ner i vikt misslyckas kan man överväga bariatriska kirurgiska ingrepp (laparoskopiskt justerbart magband, gastroplast med vertikalt band, Roux-en-y gastric bypass) . Effekterna av kirurgi på refluxsymtom är dubbla, eftersom dessa ingrepp minskar patienternas BMI och även fysiskt förändrar mag-tarmkanalens anatomi. Resultaten av sådana ingrepp har varit föremål för många studier . Roux-en-y gastric bypass (RYGB) har visat genomgående gynnsamma resultat som ett antirefluxförfarande i flera studier.

På det hela taget ger dessa studier starka belägg för RYGB-kirurgi som behandling för patienter med morbid fetma som lider av samtidig GERD.

5. Slutsatser

Sammanfattningsvis har vi visat att BMI inte påverkar de kliniska resultaten på kort sikt efter LNF, men att den långsiktiga kontrollen av reflux genom LNF hos överviktiga patienter är sämre än hos normalviktiga personer. Därför är fetma en relativ kontraindikation för LNF.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte föreligger några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.