Kutan involvering av djupa mykoser: En litteraturgenomgång. Del I – Subkutana mykoser | Actas Dermo-Sifiliográficas

Introduktion

De djupa mykoserna är ovanliga infektioner orsakade av svampar; de delas in i subkutana och systemiska mykoser.1 Medan hudmanifestationer alltid förekommer vid subkutana mykoser, eller mykoser av implantation, som de också kallas, ses de bara ibland vid systemiska mykoser. I sådana fall påverkas huden antingen direkt, genom att svampen tränger in i dermis, eller indirekt, genom en infektion som har spridit sig från ett djupare fokus. Enligt Rezusta et al.2 är majoriteten av subkutana och systemiska mykoser i Spanien importerade, med bara några få undantag (t.ex. mukormykos). Epidemiologiska uppgifter om prevalens och incidens av mykoser i Spanien saknas.

Subkutana mykoser

De subkutana mykoserna omfattar flera kliniska enheter som orsakas av invasion av hud och subkutan vävnad av saprofytiska svampar som lever i jord och vegetation. Även om skärsår och sår är mycket vanliga hos människor som bor på landsbygden finns det totalt sett mycket få fall av subkutana mykoser.1

Den typiska vägen in för svampen är traumatisk inokulation genom kontaminerat material som splitter, törnen eller andra vassa föremål, vilket förklarar varför subkutana mykoser också kallas mykoser av implantation.3

Och även om de svampar som är ansvariga för subkutana mykoser är taxonomiskt heterogena, förenas de av det faktum att de delar samma väg in i kroppen. Alla dessa infektioner kan drabba personer som har rest till endemiska områden, även flera år efter återkomsten.

De vanligaste subkutana mykoserna är sporotrichos, kromoblastomykos och mycetom.1 Andra mindre vanliga entiteter är lakazios, phaeohyphomykos, hyalohyphomykos och conidiobolomykos.

Sporotrichos

Sporotrichos är en subakut eller kronisk infektion som orsakas av dimorfa svampar, varav den vanligaste är Sporothrix schenckii.4,5 Dessa svampar är universella, även om de är vanligare i tropiska och subtropiska områden. Den uppskattade incidensen av sporotrichos i Sydamerika är mellan 48 och 60 fall per 100 000 invånare per år.6,7 Endast ett fåtal inhemska fall har rapporterats i Spanien och andra delar av Europa,8 och majoriteten av fallen i dessa områden är importerade.9

De orsakande agenserna tillhör ett artkomplex som kallas S schenckii,10,11 som omfattar Sporothrix brasiliensis, Sporothrix mexicana, Sporothrix luriei, Sporothrix pallida (tidigare Sporothrix albicans) och Sporothrix schenckii sensu lato (sl.), som är den vanligaste av de fem.12

Efter en inkubationstid på 15 till 30 dagar resulterar traumatisk inokulering med Sporothrix spp. i en kronisk infektion som kännetecknas av nodulära lesioner i kutan och subkutan vävnad i samband med lymfkörtelinflammation i det drabbade området.

Sporothrix spp. lever i vegetation, växter eller växtrester i marken, och därför är infektioner vanligare hos jordbruksarbetare och personer som arbetar i öppna områden. Sporotrichos anses vara en yrkessjukdom hos skogsvårdare, trädgårdsarbetare, trädgårdsmästare och jordbruksarbetare i allmänhet.4,13 Alkoholism och diabetes har också beskrivits som riskfaktorer. Immunosuppression, oavsett orsak, är också en predisponerande faktor för spridd eller systemisk sjukdom.1 Sjukdomen kan också förvärvas genom manipulation av svampen i laboratoriemiljö. Slutligen fanns det en intressant epidemi i södra Brasilien där sporotrichos överfördes till människor genom kattkrattsår, vilket tyder på att det kan vara en zoonotisk infektion.14 De flesta av de arter som isolerades i dessa fall var S brasiliensis.

Kliniska former5

• 1)

  Lymphocutant sporotrichos. Denna kliniska form, som även kallas lymphangitisk sporotrichos, står för över 75 % av alla fall av sporotrichos.15 Läsionerna uppträder på utsatta områden, t.ex. händer, ansikte och fötter. Sjukdomen börjar som en smärtfri lila eller svartaktig knöl som eroderar till ett litet sår (sporotrichotisk chancre) med svullna kanter, ett smärtsamt granulomatöst centrum och minimal flytning. Detta följs av lymfangit med sekundära knölar längs den lymfatiska dräneringslinjen som kan utvecklas till sår; detta karakteristiska mönster är känt som sporotrichoid spridning (Fig. 1).6 Patientens allmänna hälsotillstånd påverkas inte.15 Sjukdomsförloppet varierar beroende på värdens immunsvar, stammens virulens, inokulumets storlek och djupet av lesionen.

  

  Figur 1.

  A, lymfangitisk sporotrichos. B, kultur av Sporothrix schenckii. C, Mikroskopisk undersökning av kultur på Sabouraud dextrose agar medium (erythrosin 2%, original förstoring ×40).

  (0,21MB).

• 2)

  Fixerad sporotrichos. Denna variant kännetecknas av förekomsten av en solitär lesion. Infektionen är begränsad och presenterar sig i allmänhet som ett långsamt växande, mindre progressivt verrucous plack. Fixerad sporotrichos påverkar normalt inte lymfkärlen och är vanligare i endemiska områden.16

• 3)

  Andra kliniska former:

Osteoartikulär sporotrichos. Detta är en spridd form av sporotrichos som påverkar ben och leder; det är den vanligaste formen av systemisk involvering.17

Primär pulmonell sporotrichos. Denna variant drabbar företrädesvis immunsupprimerade patienter och förvärvas genom inandning. Den efterliknar kavitär tuberkulos.16

Metastatisk pulmonell sporotrichos. Den metastatiska formen av pulmonell sporotrichos är ovanlig och har endast beskrivits i isolerade fall. Den förekommer hos immunsupprimerade patienter, särskilt hos patienter med infektion med humant immunbristvirus (HIV) i aids-stadiet.18

Utbredd invasion. Disseminerad sjukdom är sällsynt vid sporotrichos, även om meningeal och okulär involvering har beskrivits hos immunsupprimerade patienter med okontrollerad diabetes eller kronisk alkoholism.

I Mexiko, liksom i andra länder i Latinamerika (hemvist för de största fallserierna och den största erfarenheten av sporotrichos), står den lymokutana sporotrichosen för 60-80 % av alla fall av sporotrichos, den fixerade kutana sporotrichosen för 10-30 % och de andra kliniska formerna för 1-2 %.16

Sporotrichos måste särskiljas från tuberkulos, leishmania, tularemi, kutan nokardios, icke tuberkulösa mykobakteriella infektioner, mycetom, kromoblastomykos och lepromatös lepra. Sporotrichoid (lymfangitisk) spridning kan ses i många av dessa tillstånd, vilket måste beaktas i differentialdiagnosen.19

Diagnos

• Pus (aspirerad från knölar). Direkt mikroskopisk undersökning är utan värde vid sporotrichos, eftersom lesionerna innehåller mycket få jästformer. Sabouraud dextrose agar (SDA) och SDA med antibiotika (kloramfenikol och cykloheximid) kan användas för odling, vilket ger jästkolonier som till en början är vita och sedan mörknar (fig. 1). Tillväxten är karakteristiskt snabb (3-5 dagar)20 men det krävs 2 veckor för att identifiera svampen och bekräfta diagnosen.16 Molekylär identifiering genom polymeraskedjereaktionsanalys (PCR) är också möjlig.10,21

• Histologi. Histologisk undersökning visar en ospecifik blandad granulomatös reaktion med neutrofila mikroabscesser. Svampen presenterar sig som en liten cigarrformad jästform ibland omgiven av karakteristiskt utstrålande eosinofilt material som kallas asteroidkropp. Även om asteroidkroppar kan underlätta diagnosen är de inte patognomiska,16,20 eftersom de också förekommer intracellulärt i sarkoidos, silikos och lakazios (lobomykos). Extracellulära asteroidkroppar är dock mer karakteristiska för sporotrichos. Flera prover kan behövas för att visualisera mikroorganismerna, även om de är lättare att hitta vid disseminerad eller visceral sjukdom.

Behandling

Sporotrichos kan lösa sig spontant i vissa fall, t.ex. under graviditet, även om paradoxalt nog dissemination också har rapporterats hos gravida kvinnor.

• Mättad lösning av kaliumjodid. Behandling med kaliumjodid, som mättad lösning, inleds med 5 droppar per måltid. Denna första dos ökas sedan gradvis till 20 eller 30 droppar per måltid beroende på toleransnivå. Behandlingen bör bibehållas i 3-4 veckor efter det att de kliniska manifestationerna har upphört. Verkningsmekanismen är okänd, även om kaliumjodid tros verka immunstimulerande. Biverkningar är bland annat metallsmak i munnen, rinit, slemhinnor, urtikaria, petechier, bölliknande eller akneformiga utslag, vaskulit och induktion av hypotyreoidism eller hypertyreoidism. Kaliumjodid är kontraindicerat under graviditet.20,22

• Itrakonazol 200 mg/d i 3 till 6 månader.22 Detta är den förstahandsbehandling som rekommenderas i de flesta behandlingsriktlinjer. Den tenderar att vara lite dyrare än kaliumjodid, men den har färre biverkningar.

• Andra alternativ. Terbinafin 250-1000 mg/d i 3 till 6 månader23,24; flukonazol 400 mg/d i 3 till 6 månader22; amfotericin B (deoxycholat) 0.5-1 mg/kg/d vid systemisk sjukdom eller liposomala eller lipidformuleringar av amfotericin B i en dos på 3-5 mg/kg/d22; lokal värme- eller termoterapi i 2 eller 3 månader22 eller en kombination av ovanstående behandlingar (kaliumjodid med itrakonazol, itrakonazol med terbinafin och terbinafin med kaliumjodid).25 Tillägg av fotodynamisk terapi med metylaminolevulinat eller ännu bättre intralesional metylenblått 1 % (kombinerat eller inte med itrakonazol) har gett goda resultat in vitro och hos en patient26 .

Kirurgi kan ha en viktig roll vid osteoartikulär sporotrichos.22 Debridering och artrodesis har traditionellt setts som de bästa behandlingarna, men ledprotesersättning följt av långvarig antimykotisk behandling har också beskrivits som ett genomförbart alternativ

1.1Chromoblastomykos (kromomykos)

Kromoblastomykos, även känd som kromomykos, är en kronisk polymorf svampinfektion i hud och subkutan vävnad. Den orsakas av flera arter av melaniserade eller dematitösa svampar, som producerar ett mörkt pigment. De parasitiska formerna av dessa svampar kallas fumagoida eller muriforma celler (sklerotiska kroppar).27-30

De vanligaste arterna som orsakar kromoblastomykos är Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea monophora, Cladophialophora carrionii, Phialophora verrucosa och Rhinocladiella aquaspersa.5,27,28 De flesta patienter har en historia av en traumatisk skada som involverar trä eller vegetation, och över 80 % är landsbygdsarbetare i Afrika, Asien och Sydamerika som tenderar att gå barfota. De svampar som är ansvariga för kromoblastomykos har hittats över hela världen, även om de är vanligare i tropiska och subtropiska länder.27

Kliniska former

Svampen tränger vanligen in i huden genom en hudskada, vanligen lokaliserad på de nedre extremiteterna.31 Ungefär 1-2 månader senare utvecklar den infekterade individen en papel som utvecklas till en långsamt växande varvig knöl (fig. 2). Infektionen är begränsad till den subkutana vävnaden och sprids inte till vare sig muskler eller ben, utom hos immunsupprimerade patienter. Enskilda lesioner kan utveckla ett tjockt blomkålsliknande utseende och bakteriell superinfektion är vanlig. Sekundärt lymfödem, som eventuellt kan utvecklas till elefantiasis, och skivepitelcancer kan förekomma.27

Diagnos

• Direkt undersökning. Direkt undersökning av skorpor och hudfragment kan avslöja parasitformer som förekommer isolerat eller bildar karakteristiska septa (fig. 2). De mikroskopiska strukturer som observeras är gemensamma för alla arter.27,28

• Kultur. Svamparna som orsakar kromoblastomykos växer långsamt när de odlas på SDA med eller utan antibiotika (kloramfenikol och cykloheximid); de producerar mörka olivaka eller svarta kolonier med en platt sammetsliknande yta och ett upphöjt centrum. Distinktionen mellan arter är svår och baseras på reproduktionsstrukturer och molekylär identifiering.30 Molekylärbiologiska tekniker (PCR), i synnerhet riktade mot interna transkriberade spacer-regioner (ITS) av ribosomalt DNA (rDNA), är också användbara.32,33

• Histologi. Histologisk undersökning visar en karakteristisk pseudoepitelomatös hyperplasi i epidermis och ett blandat granulomatöst inflammatoriskt infiltrat med jätteceller som innehåller karakteristiska runda svampstrukturer (fig. 2) i dermis.27

Behandling

Kromoblastomykos är extremt svår att behandla och är ofta refraktär mot olika alternativ, inklusive icke-farmakologiska behandlingar som curettage, elektrokoagulering och kryokirurgi.5 Antimykotika måste bibehållas i minst 6 månader, och även om de kan ge ett gynnsamt kliniskt utfall är det vanligt med återfall under eller efter behandlingen. Behandlingen bör avslutas när alla lesioner försvinner.27

Andra behandlingar inkluderar kirurgisk resektion av små lesioner; lokal kryokirurgi (i kombination med ett svampdödande medel för att förhindra lymfspridning); itrakonazol 200-400 mg/d ensam eller i kombination med 5-fluorocitosin 30 mg/kg 4 gånger om dagen i 6 månader; Terbinafin 250-500 mg/d i 12 månader, och vid systemisk inblandning intravenöst amfotericin B i en dos av 1 mg/kg eller liposomala eller lipidformuleringar av amfotericin B i en dos av 3-5 mg/kg/d.27

Mycetom

Mycetom är en kronisk lokal infektion som orsakas av flera arter av svampar och bakterier. Infektionen kallas aktinomycetom när den orsakas av aeroba filamentösa bakterier och eumycetom när den orsakas av svampar.34 Den kännetecknas av att det bildas aggregat av de orsakande mikroorganismerna i abscesser. Dessa aggregat kallas korn eller granulat. Granulerna kan rinna ut genom bihålor som mynnar ut i huden eller angripa intilliggande ben. Sjukdomen utvecklas genom direkt spridning, med mycket få fall av spridning till avlägsna platser. De orsakande agenserna finns i allmänhet i jorden och kommer in i kroppen genom skadad hud. De flesta fall gäller arbetare på landsbygden.

Etiologi

• Svampar. De svampar som orsakar eumycetoma producerar vita eller mörka granuler. De är särskilt vanliga i Afrika, Indien och Mexiko. Mörka granuler bildas av Madurella mycetomatis, Trematosphaeria grisea och Leptosphaeria senegalensis,35 medan vita granuler bildas av Fusarium spp, Acremonium spp och Aspergillus nidulans.

• Filamentösa bakterier eller aeroba aktinomyceter. Granulerna som bildas av dessa arter är röda (Actinomadura pelletieri), vitgula (Actinomadura madurae, Nocardia brasiliensis och Nocardia spp.) eller gulbruna (Streptomyces somaliensis). Aktinomyceter finns över hela världen, inte bara i tropiska länder.36

Kliniska former

De kliniska egenskaperna hos mycetom orsakade av svampar och aktinomyceter är mycket lika. Läsioner är vanligare på fötter, skenben och händer. Den tidigaste kliniska manifestationen är en hård smärtfri knöl som sprider sig långsamt för att ge upphov till papler och sinus som släpper ut vätskeinnehållande granulat på hudytan.35,36 Den ursprungliga infektionsstället förvrängs genom lokal vävnadssvullnad, bildande av kroniska sinus och sen benpåverkan (fig. 3). Lesionerna är sällan smärtsamma, utom i sena stadier.

Diagnos

Mykomgranuler (Fig. 3) är ett viktigt diagnostiskt fynd och hittas i allmänhet när man undersöker flytningar från bihålor eller när man krossar en skorpa som tagits från en lesion. En mikroskopisk undersökning visar om dessa granuler bildas av små aktinomyceter eller bredare mykotiska filament. Definitiv identifiering kräver odling, som normalt utförs på SDA med eller utan antibiotika (kloramfenikol och cykloheximid); enbart kloramfenikol är att föredra när det gäller hyalina svampar. Agenserna kan också identifieras genom molekylärbiologiska tester, särskilt PCR-analyser med hjälp av olika markörer37 beroende på de orsakande agenserna (t.ex. ITS-regioner av rDNA, β-tubulin38 och D1/D2). Partiell ribosomalt RNA-gensekvensanalys kan däremot användas för att identifiera Nocardia- och Actinomadura-arter.36 Histologiska fynd är likartade i alla former av mycetom och innefattar ett inflammatoriskt centrum som är rikt på polymorfonukleära celler (äkta abscesser), epitelioida celler, jätteceller och fibros. Granulerna är lokaliserade i centrum av inflammationen.35,39 Bildundersökningar kan, även om de är kompletterande, underlätta diagnosen genom att visa mjukdelssvullnad, osteolytiska lesioner och kortikal förtjockning.

Den differentialdiagnostiska diagnosen bör bland annat innefatta bakteriell osteomyelit, tuberkulös osteomyelit, hidradenitis suppurativa, Kaposi sarkom och kutan tuberkulos.35,39

Bearbetning

Aktinomycetom. Behandlingsregimen med den starkaste evidensbasen för nokardialt mycetom är trimetoprim-sulfametoxazol plus diaminodifenylsulfon (dapson) i 6 månader till 2 år. Amoxicillin-klavulansyra, som administreras under 6 månader, kan användas för refraktära fall.40-42 Den bästa behandlingen vid omfattande infektion och/eller visceral involvering är amikacin i kombination med trimetoprim-sulfametoxazol39 eller meropenem.43,44 Det har funnits enstaka rapporter om lyckade resultat med andra medel hos patienter som inte reagerar på dessa behandlingar.36,39,45

Eumycetom. Till skillnad från vid aktinomycetom, där farmakologisk behandling är förknippad med goda resultat, är standardbehandlingen vid eumycetom en kombination av medicinsk behandling och kirurgi. Acceptabla resultat har rapporterats för användning av sista generationens triazoler, såsom itrakonazol och flukonazol som används ensamma eller i kombination med terbinafin. Dessa läkemedel administreras under lång tid och först efter att alla kirurgiska alternativ har uttömts.35,45

Phaeohyphomycosis

Phaeohyphomycosis är en heterogen grupp av mykoser som orsakas av mörkväggiga (dematiceous) svampar.46,47 Dessa svampar finns i alla klimat, även om de är vanligare i tropiska klimat. På senare tid har det skett en ökning av fall bland bland annat bland immunsupprimerade patienter med hiv-infektion eller aids, transplantationsmottagare och diabetespatienter.46,48

De vanligaste orsakssubstanserna är Exophiala spp, Bipolaris spp, Curvularia spp, Pleurophomopsis spp, Phaeoacremonium spp och Alternaria spp. Svamparna finns främst i organiskt skräp.

Kliniska former

• Subkutan feohyofomykos. Efter lokalt trauma eller inokulering med främmande material utvecklar patienterna en långsamt växande solitär lesion (vanligen en cysta eller en knöl, eller möjligen ett plack eller en abscess) som normalt är belägen på extremiteterna (Fig. 4).48,49 Differentialdiagnosen bör omfatta lipom, epidermala eller synoviala cystor, fibromer, cystor av främmande kroppar och bakteriella abscesser.

  

  Figur 4.

  A, Nodulär fäohyofomycos. B, Filament och jästsvampar i biopsiprov (Grocott, originalförstoring ×10). C, Mikroskopisk undersökning av Veronaea botryosa (laktofenol bomullsblått, original förstoring ×40).

  (0,22MB).

• Systemisk eller disseminerad phaeohyofykomykos. Även om den är mycket sällsynt är systemisk phaeohyfomykos mycket allvarlig hos immunsupprimerade patienter.50

Diagnos

Vetmountmikroskopi visar diagnostiska mörka septa hyfer som bildar grenar eller kedjor (fig. 4). Tillväxten är långsam (3-4 veckor) på SDA och kolonierna får en olivaceous eller mörkbrun färg. PCR-analys av markörer som β-tubulin och ITS-regioner kan användas för molekylär identifiering.51,52 Biopsi avslöjar en cystvägg som bildas av palisaderande makrofager med mykotiska hyfer.49

Bearbetning

Bearbetning av infektioner orsakade av Exophiala spp. är kontroversiell, och ett alternativ som har föreslagits är kirurgisk resektion.48 Det finns inte heller några standardprotokoll för behandling av Alternaria-infektioner.53 Det bästa alternativet för phaeohyfomykos verkar vara en kombination av svampdödande behandling (itrakonazol, ketokonazol eller terbinafin) och kirurgi. Exophiala spp. stammar tenderar att vara resistenta mot flukonazol. Disseminerade infektioner behandlas med amfotericin B.48,49

Hyalohyofomykos

Hyalohyofomykos orsakas av hyalina svampar (hyfomyceter) som bildar septatala hyfer i vävnad.47 Denna klassificering är dock ganska godtycklig eftersom det finns många olika typer av terrestra och akvatiska hyfomyceter. Endast ett fåtal organismer kan dock orsaka infektioner, varav de flesta är opportunistiska, hos människor.54,55 De flesta av de släkten som är inblandade i hyalohyfomycos är morfologiskt identiska när de observeras i vävnadssektioner och de utlöser samma patologiska reaktion. Svampar som ofta orsakar infektioner eller som har en annan särskilt utmärkande egenskap hänförs till en annan kategori (t.ex. aspergillos).

De vanligaste agens som är inblandade i hyalohyfomykos är Aspergillus (fumigatus, niger, flavus), Scopulariopsis spp., Fusarium spp., Acremonium recifei, Paecilomyces spp., Purpureocillum spp. och Neoscytalidium spp.55 De är alla vitt spridda i naturen och kan hittas i alla typer av jord, trä eller nedbrytande växtmaterial.56 De drabbar individer av båda könen och i alla åldrar, och immunsuppression är inte ett nödvändigt villkor för infektion.

Kliniska former

Hyalohyofomykos kan klassificeras som ytlig, subkutan eller systemisk.

• Superficiell hyalohyofomykos. Ytliga infektioner inkluderar dermatomykos och onychomykos. De är vanliga hos lantarbetare, fiskare, patienter med svåra brännskador och för tidigt födda barn.57,58

• Subkutan hyalohyfomykos. Traumatisk inokulering orsakar abscesser, cystor och tumörliknande lesioner som liknar dem som ses vid mycetom (Fig. 5).56

  

  Figur 5.

  Hyalohyphyphomykotikasår på grund av Acremonium sp. B, Kultur (Sabouraud dextrose agar medium). C, Direkt undersökning av exsudat (Giemsa, original förstoring ×40).

  (0,17MB).

• Systemisk hyalohyofomycos. Systemiska infektioner är visserligen ovanliga men mycket allvarliga. De drabbar immunsupprimerade patienter och kan vara dödliga. Hematogen och lymfatisk spridning leder till engagemang av lungor och centrala nervsystemet.55,57

Diagnos

Identifiering av septatala hyalina hyfer genom mikroskopisk undersökning av hudskal, nagelfragment, sekret eller fragment ger en presumtiv diagnos, som sedan bekräftas genom odling (fig. 5). De flesta svampar växer på SDA utan antibiotika eller inhibitorer.47,59 Liksom i de fall som beskrivits ovan är molekylär identifiering också möjlig.60

Den differentialdiagnostiska diagnosen bör inkludera andra dermatomykoser, epidermala cystor, aktinomycetom, eumycetom, histoplasmos och kryptokockos.

Bearbetning

I immunkompetenta individer är de bästa behandlingsmetoderna triazoler, terbinafin eller kirurgi.61 När immunförsvaret är nedsatt är förstahandsbehandlingen amfotericin B i kombination med en triazol (itrakonazol 200 mg/d i 6 månader eller flukonazol 150 mg två gånger i veckan i 6 månader).

Lacazios (Lobomykos)

Lacazios, som tidigare kallades lobomykos, är en kronisk granulomatös svampinfektion i hud och subkutan vävnad som först beskrevs under namnet keloidal blastomykos 1930 av Jorge Lobo i Recife, Brasilien62 . Det är en sällsynt infektion som förekommer i Central- och Sydamerika; den orsakas av Lacazia loboi,62,63 en jäst som inte kan odlas i kultur. Infektionskällan tros finnas i jord och vegetation. Svampen tränger troligen in genom huden efter en penetrerande skada, t.ex. ett tornstick eller insektsbett.

Lacaziosis kännetecknas av keloidala lesioner med väldefinierade lobulerade kanter i utsatta delar av kroppen (ofta ansikte, armar eller ben). Läsionerna sprider sig till angränsande områden, även om överföring till avlägsna områden också är möjlig via autoinokulation.

Diagnos

Diagnosen underlättas av identifiering av rikliga svampstrukturer vid direkt undersökning och kedjor av diffusa runda celler som är sammankopplade med små tubulära strukturer i biopsiprover.62 Orsakande agens kan också identifieras i vävnad genom PCR-analys, särskilt tester som riktar sig mot 18S rDNA-fragmentet.64

Differentialdiagnosen bör inkludera keloider, lepromatös lepra och anergisk leishmania.

Bearbetning

Antifungala läkemedel är inte effektiva vid lakazios och den slutgiltiga behandlingen är kirurgisk resektion.62,63

Zygomykos

Zygomykos är en heterogen grupp av svampinfektioner som orsakas av opportunistiska zygomyceter i ordningarna Mucorales (Rhizopus, Lichtheimia, Mucor och Rhizomucor) och Entomophthorales (Basidiobolus och Conidiobolus).65 I det här avsnittet kommer vi endast att diskutera Entomophthorales-svampar, eftersom Mucorales tas upp i den andra delen av den här översikten, som behandlar systemiska mykoser.

Entomophthoromycosis kännetecknas av uppkomsten av en hård, progressiv massa som drabbar de subkutana vävnaderna. Det finns två varianter. Den första orsakas av Basidiobolus ranarum och är vanligare hos barn.66 Läsioner uppträder i allmänhet i axel- och bäckenbältet och presenterar sig som en långsamt spridande vedartad cellulit. Den andra varianten orsakas av Conidiobolus coronatus och drabbar vuxna. Den primära infektionen börjar i näsans nedre turbinat och sprider sig sedan till mitten av ansiktet, vilket orsakar smärtsam indurerad svullnad och allvarlig deformation av näsa, läppar och kinder.65-68

Slutsats

Vi har gått igenom de viktigaste egenskaperna hos de subkutana mykoserna och de viktigaste tillgängliga diagnostik- och behandlingsmetoderna (tabell 1).

Intressekonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.